Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

 .

Российская медицинская академия последипломного образования;
Тушинская детская клиническая больница, Москва

Раздел II. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий

Авторы:

 .

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(2): 107‑136

Просмотров: 1355

Загрузок: 42

Как цитировать:

 . Раздел II. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочных артерий. Флебология. 2012;6(2):107‑136.
 . Section II. Venous thrombosis and pulmonary embolism. Flebologiya. 2012;6(2):107‑136. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:110260:"

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОМЫШЕЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Лаберко Л.А., Лобастов К.В., Баринов В.Е., Оболенский В.Н., Горшков К.М., Асратян С.А.

Москва

Цель исследования - выработать алгоритм наиболее эффективного применения электромышечной стимуляции венозного оттока в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов хирургического профиля.

Материал и методы. В период 2010-2011 гг. на базе ГКБ №12 и ГКБ №13 проведено проспективное клиническое исследование с участием пациентов хирургического профиля из группы высокого риска развития ВТЭО. Критериями включения служили: возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск развития ВТЭО в послеоперационном периоде, согласие на участие в исследовании. Всего в исследование были включены 70 пациентов (33 мужчины и 37 женщин, средний возраст - 64,2±12,1 года) общехирургического и нейрохирургического профиля. При этом 10 пациентов попали в пилотную группу, сформированную на этапе разработки алгоритма, оставшиеся 60 пациентов были случайно разделены на две группы - основную и контрольную численностью по 30 человек. Всем пациентам проводилась комплексная профилактика ВТЭО, включавшая наложение градуированного компрессионного бандажа с заданным давлением в точке В1 на уровне 20-40 мм рт.ст. из бинтов средней растяжимости (Putterbinde, Paul Hartmann) под контролем портативного манометра Kikuhime, применение прямых антикоагулянтов в стандартных профилактических дозах. В пилотной и основной группах также проводилась электромышечная стимуляция венозного оттока (ЭМС) аппаратом VEINOPLUS. Режим ЭМС в пилотной группе составлял от 3 до 5 20-минутных процедур в сутки, в основной группе - более 5 процедур в сутки. С целью выявления ВТЭО всем пациентам до начала исследования и в дальнейшем через каждые 3-5 сут проводилось компрессионное ультразвуковое ангиосканирование. Для верификации ТЭЛА использовали эхокардиографию и/или статическую перфузионную сцинтиграфию легких. Скончавшимся пациентам проводили секционное исследование. Статистическая достоверность полученных данных оценена с помощью точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат с поправкой Йетса с учетом поправки Бонферрони.

Результаты исследования. На фоне использования ЭМС с частотой менее 5 сеансов в сутки в пилотной группе было верифицировано 4 случая венозного тромбоза (40%). В основной группе при использовании ЭМС с частотой более 5 сеансов в сутки (в среднем 6,7±1,5 для отделения интенсивной терапии и 6,0±1,6 для профильных хирургических отделений) был зарегистрирован 1 случай венозного тромбоза (3,3%). В контрольной группе без использования ЭМС венозный тромбоз выявлен у 10 (33%) пациентов. Легочная эмболия обнаружена в двух случаях у пациентов контрольной группы (6,7%). Полученные различия по частоте венозных тромбозов между основной группой и пилотной (р=0,03), основной группой и контрольной (р=0,024) признаны достоверными.

Вывод. Применение ЭМС с частотой 5 и более сеансов в сутки в составе комплексной профилактики ВТЭО позволяет достоверно снизить вероятность развития послеоперационных венозных тромбозов в 10 раз у пациентов хирургического профиля из категории высокого риска.

* * *

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД НАПРАВЛЕНИЕМ НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Щеглов Э.А., Дуданов И.П., Везикова Н.Н., Алонцева Н.Н.

Петрозаводск

Остеоартроз является к настоящему моменту самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата, поражающим зачастую трудоспособное население и приводящим к инвалидизации пациентов. При тяжелых, запущенных стадиях заболевания хирургическое лечение часто является единственной возможностью помочь пациенту. Однако протезирование крупных суставов сопряжено с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений, который достигает 40-80% при отсутствии профилактики и становится еще выше при наличии сопутствующих поражений вен нижних конечностей. В связи с этим осмотр сосудистого хирурга и ультразвуковая диагностика состояния глубоких и поверхностных вен нижних конечностей являются обязательными компонентами предоперационной подготовки перед крупными плановыми ортопедическими операциями.

Цель исследования - оценить частоту поражения глубоких и поверхностных вен нижних конечностей у пациентов перед хирургическим лечением по поводу остеоартроза коленных суставов.

Материал и методы. Были исследованы 29 больных (5 (17,2%) мужчин и 24 (82,8%) женщин, средний возраст 62,3±9,7 года) с остеоартрозом коленных суставов перед направлением на плановое хирургическое лечение. Пациенты были осмотрены сосудистым хирургом. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое ангиосканирование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей по стандартной методике.

Результаты исследования. В анамнезе трое пациентов перенесли эпизод тромбоза глубоких вен нижних конечностей в сроки от 2 до 15 лет. При ультразвуковом ангиосканировании у всех была выявлена несостоятельность клапанов глубоких вен, в 1 случае отмечена неполная реканализация пораженных вен. У двух пациентов анамнестически данных за перенесенную патологию глубоких вен не выявлено, однако при сканировании выявлена клапанная недостаточность подколенной вены и утолщение стенок вен, что косвенно может свидетельствовать о посттромботическом поражении вен. Пациентам были даны рекомендации по проведению мероприятий, направленных на уменьшение риска венозных тромбоэмболических осложнений. 7 пациентов при осмотре имели признаки варикозного расширения вен нижних конечностей с симптомами хронической венозной недостаточности 2-4-го функционального класса по CEAP. Во всех случаях диагноз был подтвержден при инструментальном исследовании. Все пациенты были оперированы на поверхностных венах перед направлением на хирургическое лечение патологии сустава. Прослежена судьба 15 пациентов после протезирования коленного сустава. Четверо из них после хирургического лечения варикозной болезни. 3 (20%) пациента перенесли в послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен, у одного из них развилась клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Выводы. 1. Пациенты перед направлением на хирургическое лечение патологии крупных суставов должны пройти осмотр сосудистого хирурга и ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей. 2. При выявлении патологии глубоких вен должны быть внесены коррективы в схему периоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений. 3. При выявлении варикозной болезни нижних конечностей необходимо провести санацию данной патологии перед направлением в ортопедическую клинику. 4. Предоперационное исследование, адекватное хирургическое лечение варикозной болезни и правильная периоперационная профилактика способны значительно снизить риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у этих больных.

* * *

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА У ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Шевела А.И., Новикова Я.В., Морозов В.В., Севостьянова К.С., Воронина Е.Н., Серяпина Ю.В.

Новосибирск

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей нередко осложняет течение послеоперационного периода у разных категорий хирургических пациентов, даже при проведении необходимых профилактических мероприятий. В ряде случаев эпизоды венозного тромбоза возможно предотвратить, зная о таком дополнительном факторе риска, как врожденная тромбофилия.

Цель исследования - выявить генетические факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей у хирургических пациентов.

Материал и методы. Для проведения исследования было сформированы две группы - основная, в которую были включены 219 хирургических пациентов с флеботромбозами нижних конечностей, и группа сравнения - 87 хирургических пациентов без венозного тромбоза. Исследовались гены факторов плазменного, тромбоцитарного гемостаза, ферментов фолатного цикла.

Результаты исследования. Наиболее выраженное и достоверное влияние на степень риска развития венозного тромбоза было показано для фактора V Лейдена. Наличие полиморфизма гена этого фактора свертывания в гомозиготном состоянии увеличивает, по нашим данным, риск развития заболевания в 6 раз. Кроме того, выявлено 1,5-кратное увеличение риска развития венозного тромбоза при носительстве полиморфных вариантов «дикого типа» генов FGB G455 фибриногена и PLAT C-7351 тканевого активатора плазминогена. Значимого влияния полиморфизмов гена FII - протромбина (II фактора свертывания крови) и PAI-1 ингибитора плазминогена-1 на развитие тромбоза глубоких вен в популяции Новосибирска выявлено не было, что не совпадает с данными как российских, так и зарубежных исследователей. Также по результатам нашего исследования не выявлены коррелятивные связи мутантных полиморфизмов генов тромбоцитарных рецепторов с повышенным риском тромбообразования. Из шести исследованных позиций генов ферментов фолатного цикла на развитие венозного тромбоза достоверно оказывают влияние полиморфизмы С677Т гена метилентетрагидрофолат редуктазы, увеличивая в 2 раза в гомозиготном состоянии риск тромбоза у носителей мутантного аллеля. «Дикий тип» гена A66 метионин-синтазы-редуктазы способен повышать риск развития венозного тромбоза в 1,4 раза. Кроме того, было показано, что риск развития венозного тромбоза повышают не столько общее количество задействованных генов, сколько единичные полиморфизмы, имеющие достоверное влияние на развитие этого заболевания. На основании результатов генотипирования у пациентов с тромбозом глубоких вен производилась коррекция комплексного консервативного лечения. Пациентам со значимыми генетическими нарушениями антикоагулянтная терапия назначалась от года до пожизненного приема. Коррекцию гипергомоцистеинемии проводили назначением витаминов группы В и фолиевой кислоты. За 2 года наблюдения и лечения у данных пациентов не было выявлено эпизодов ретромбоза либо тромбоэмболии легочной артерии. При планировании оперативного вмешательства пациентам с выявленной на основании генотипирования врожденной тромбофилией увеличивали класс стратификационного риска, с проведением соответствующих профилактических мероприятий.

Вывод. Проведение генетического исследования у хирургических пациентов целесообразно для выявления врожденных тромбофилических состояний, которые невозможно диагностировать другими методами, с последующим подбором индивидуальных профилактических и лечебных мероприятий.

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации (госконтракт 16.512.11.2099).

* * *

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫМИ ГЕПАРИНАМИ

Гусев Л.Л., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Золотухин И.А.

Москва

В настоящее время ведется поиск новых групп лекарственных средств, эффективных и безопасных в лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и одновременно лишенных отрицательных свойств широко применяемых антагонистов витамина К. Большинство новых противосвертывающих препаратов в данный момент времени проходят различные фазы клинических испытаний и применение их в рутинной практике невозможно. Использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые не требуют обязательного лабораторного мониторинга, в качестве средств вторичной профилактики ВТЭО может оказаться целесообразным, даже несмотря на то что они вводятся парентерально и характеризуются более высокой стоимостью.

Цель исследования - оценка эффективности и безопасности профилактики ретромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью промежуточных доз НМГ.

Материал и методы. В исследование включены 82 пациента с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей: 67 (81%) мужчин и 15 (19%) женщин в возрасте от 21 года до 89 лет (медиана 58 лет, интерквартильный размах от 47 до 65 лет), проходивших лечение в клинике факультетской хирургии на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы в период с 2009 по 2011 г. Пациенты разделены на 2 группы, сопоставимые по основным характеристикам (пол, возраст, уровень и характер поражения глубоких вен нижних конечностей). В 1-ю (основную) группу включены 45 (55%) пациентов, которые после выписки из стационара получали терапию промежуточными дозами НМГ. 2-ю (контрольную) группу составили 37 (45%) пациентов, которые получали стандартную терапию варфарином под контролем международного нормализованного отношения (МНО) с целевыми показателями в интервале от 2 до 3. В зависимости от характера заболевания курс лечения и соответственно период наблюдения составили от 3 до 6 мес. Все пациенты в установленные сроки проходили контрольное обследование, включающее физикальный осмотр, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), лабораторный мониторинг.

Результаты исследования. После выписки из стационара в группе пациентов, получавших промежуточные дозы НМГ, зарегистрировано 2 (4%) случая осложнений терапии. У 1 (2%) больного развилась аллергическая реакция на препарат, в результате чего пациент самостоятельно прекратил лечение и был впоследствии повторно госпитализирован с рецидивом ТГВ. Еще у 1 (2%) больного выявлена гепарининдуцированная тромбоцитопения, потребовавшая стационарного лечения и замены терапии НМГ на прием непрямых антикоагулянтов. Во 2-й (контрольной) группе у 2 (5%) больных наблюдался эпизод макрогематурии, потребовавший экстренной госпитализации больных и проведения курса стационарного лечения. Выявленная частота осложнений лечения в основной и контрольной группах статистически значимо не отличалась (точный двусторонний критерий Фишера: р=1,00). В основной группе после 4 мес приема НМГ 1 (2%) больной самостоятельно прекратил лечение из-за неудобств, связанных с инъекциями препарата. Впоследствии у данного пациента развился ретромбоз глубоких вен нижних конечностей, потребовавший экстренной госпитализации. В последующем больной был переведен на прием непрямых антикоагулянтов. В контрольной группе были зарегистрированы 2 (5%) случая рецидива ВТЭО, потребовавшие стационарного лечения. У 1 (2,5%) пациента развился ретромбоз глубоких вен нижних конечностей, еще у 1 (2,5%) больного наблюдался рецидив тромбоэмболии легочных артерий. Диагноз верифицирован с использованием компьютерной ангиопульмонографии, при этом по данным УЗАС признаков ретромбоза в системе нижней полой вены у этого пациента не обнаружено. Таким образом, рецидивы заболевания выявлены у 2 (4%) больных основной группы и 2 (5%) пациентов контрольной группы (различия частот статистически незначимы - точный критерий Фишера: р=1,00). Необходимо подчеркнуть, что во всех случаях рецидивы оказались обусловленными либо фактом самовольного прекращения лечения, либо неадекватным лабораторным контролем терапии.

Вывод. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что вторичная профилактика ВТЭО промежуточными дозами НМГ не менее эффективна и безопасна, чем терапия антагонистами витамина К, а к ее преимуществам следует отнести низкий риск геморрагических осложнений.

* * *

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИИ ЛИНТОНА-ХАРДИ

Прядко С.И., Малинин А.А., Джабаева М.С., Дюржанов А.А.

Москва

Операции резекции и перевязки магистральных вен при посттромбофлебитической болезни предназначены для предотвращения ретроградного тока крови в связи с разрушением клапанов глубоких вен. Метод перевязки или лигирования поверхностной бедренной вены при ПТФС обозначается как операция Линтона-Харди. В настоящее время эта операция применяется при острых венозных тромбозах для профилактики тромбоэмболических осложнений. Однако в отдаленном послеоперационном периоде развиваются явления хронической венозной недостаточности с трофическими изменениями конечности, что требует поиска новых подходов и модификация операции Линтона-Харди.

Цель исследования - провести сравнительный анализ различных вариантов профилактики тромбоэмболических осложнений при операции Линтона-Харди.

Материал и методы. Были прооперированы 11 (100%) больных с острым тромбозом тибиально, подколенно-бедренного сегмента с наличием флотирующего тромба. Во время операции производилось удаление флотирующего конца тромба и открытая тромбэктомия из проксимальных отделов поверхностной бедренной вены на 2-3 см ниже отхождения последней ветви глубокой бедренной вены. Все больные были распределены на три группы в зависимости от метода профилактики тромбоэмболических осложнений. 1-я группа - 2 больным было произведено пересечение бедренной вены, 2-я группа состояла из 4 больных, которым бедренная вена была перевязана викрилом 2/0, и в 3-й группе, состоящей из 4 больных, была выполнена пликация бедренной вены методом прошивания викрилом 4/0 П-образным швом. По краям вена прошивалась отдельными швами и растягивалась путем фиксации сосуда к окружающим тканям. В послеоперационном периоде назначалась антикоагулянтная терапия вначале фракционированным низкомолекулярным гепарином, а затем непрямыми антикоагулянтами. Сравнительный анализ эффективности лечения проводился через 3, 6 и 12 мес после операции на основании клинических проявлений и ультразвуковом дуплексном сканировании венозной системы нижних конечностей. Максимальный срок наблюдения 3 года.

Результаты исследования. Установлено, что в течение всего периода наблюдения ни у одного из пациентов не было ретромбоза. Наиболее частыми клиническими проявлениями развития хронической венозной недостаточности явились отек конечности и появление вторичного варикозного расширения подкожных вен, трофические расстройства в виде гиперпигментации и др. При сравнительном анализе результатов УЗДС после операции Линтона-Харди установлено, что у всех больных 1-й и 2-й групп отсутствовала проходимость в области на всех этапах наблюдения. Во 2-й группе несмотря на то, что вена была перевязана викрилом, восстановление ее проходимости не наступило ни через 6 мес, ни даже через 1 год после операции. У больных 3-й группы проходимость бедренной вены в области пликации восстановилась после реканализации бедренной вены на 3-6-й мес послеоперационного периода. Выявлено, что через 6 мес после операции на фоне перевязанной и пересеченной вены у больных 1-2-й групп скорость реканализации бедренной вены была минимальной и составила 20-25% в отличие от больных 3-й группы, где реканализация составляла 40-50% от исходных значений. По клиническим проявлениям отек конечности у больных 1-2-й групп в области голени и бедра составил в среднем от 6,9±2,1 см, а у больных 3-й группы - только 2,8±0,8 см.

Вывод. Перевязка или пересечение бедренной вены приводит к прогрессированию ХВН. Пликация бедренной вены викрилом является альтернативным методом, который дает возможность оптимизировать процессы реканализации и снижает проявления ХВН в среднем на 50%.

* * *

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Дарвин В.В., Шестакова Г.Н., Лобанов Д.С., Краснов Е.А., Васильев В.В., Онищенко С.В.

Сургут

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов хирургического профиля, так как общеизвестно, что среди причин послеоперационной летальности тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) составляет от 10 до 20%.

Материал и методы. В нашей клинике с 2005 г. проводится систематическая первичная профилактика ВТЭО у хирургических пациентов. С июля 2009 г. наша клиника стала участником многоцентрового общенационального проекта «Территория безопасности от ВТЭО». В соответствии с задачами проекта нами проведена стратификация риска ВТЭО у 1823 оперированных пациентов. Больные ранжированы по полу, возрасту, длительности профилактики и степени риска, виду операций и анестезиологического пособия, оценена частота осложнений при проведении медикаментозной профилактики ВТЭО. В анализируемой группе было 865 мужчин (47,5%) и 958 (52,5%) женщин. Распределение по возрасту: до 40 лет - 806 (44,2%) больных, от 41 года до 70 лет - 948 (52,0%), старше 71 года - 69 (3,8%). В плановом порядке оперированы 798 (43,8%) пациентов, по экстренным показаниям - 1025 (56,2%). Продолжительность оперативного вмешательства составила от 10 до 420 мин, средняя длительность операции - 84,7±14,2 мин. В качестве обезболивания использовали региональную анестезию у 316 (17,3%) больных, эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких - у 751 (41,2%), внутривенную и ингаляционную анестезию - у 625 (34,3%), местную анестезию - у 131 (7,2%).

Результаты исследования. Исследование показало, что преобладали пациенты с умеренным и высоким риском развития ВТЭО - 79,9% (1458). Средняя продолжительность первичной профилактики составила 10,4±6,1 сут, что соответствовало средней длительности стационарного лечения - 11,1 койко-дня. Осложнения медикаментозной профилактики в виде гипокоагуляционных кровотечений из послеоперационных ран нами зарегистрированы у 3 (0,16%) пациентов, у 2 (0,1%) из них потребовалось выполнение повторного хирургического вмешательства: ревизия раны, гемостаз. Гематомы послеоперационных ран зафиксированы у 5 (0,3%) больных, проведено дренирование ран. У 1 (0,05%) пациента выявлено состоявшееся кровотечение из эрозий желудка (гемостаз устойчивый, дополнительных вмешательств не потребовалось). Во всех наблюдениях произведена отмена антикоагулянта, назначена гемостатическая терапия. ВТЭО в период стационарного лечения у данных пациентов не было. За отчетный период в анализируемой группе ТЭЛА верифицирована у 3 (0,16%) пациентов из группы высокого риска развития ВТЭО, при этом программа профилактики проводилась по стандарту в соответствии с установленным риском. Летальный исход (ТЭЛА подтверждена при патологоанатомическом исследовании) имел место у 1 (0,06%) больного, оперированного по поводу гнойно-септических осложнений тяжелого панкреонекроза. Двое пациентов онкологического профиля перенесли тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, в последующем они выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии без отрицательных отдаленных последствий. До введения алгоритма первичной профилактики ВТЭО летальность в хирургическом стационаре клиники от ТЭЛА составляла 0,25-0,3%. Следовательно, соблюдение алгоритма профилактики ВТЭО привело к снижению летальных исходов от ТЭЛА более чем в 8 раз.

Таким образом, профилактике ВТЭО нужно уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого хирургического вмешательства, при этом административный ресурс играет существенную роль в четком и эффективном выполнении поставленных задач.

* * *

ТРОМБОЗЫ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Облов С.Ю.

Махачкала

Высокая распространенность и отсутствие тенденции к снижению частоты венозного тромбоза связаны с возрастающим числом оперативных вмешательств, расширением их объема, применением общего обезболивания с использованием миорелаксантов, увеличением среди оперируемых лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, а также рост числа больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой. Пациенты подвержены риску развития тромбоза не только в первые дни после операции, но и в последующие несколько месяцев. Вид хирургического вмешательства также связан с различным риском развития тромбоза. По данным литературы, частота тромбоза глубоких вен в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000. Частота фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100 000 населения. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами у 70-80% больных после травматологических и ортопедических вмешательств. Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой колеблется от 55 до 90%, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [W. Geerts и соавт., 2004; J. Heit, 2002; A. Nathens и соавт., 2007; Ch. Samama и соавт., 1999; K. Montgomery, 1996]. В структуре смертности среди госпитальных пациентов тромбоэмболия легочной артерии составляет от 7,2 до 10% [И.Н. Бокарев и соавт., 2002; А.Г. Румянцев, 2006]. Согласно данным Т.В. Балахоновой, 2003; Российского консенсуса, 2000; А.И. Кириенко и соавт, 2003; L. Napolitano, 1995; M. Cipolle и соавт., 2002, венозная тромбоэмболия остается недооцененной клиницистами, так как приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают бессимптомно. На базе Центра специализированной экстренной медицинской помощи функционируют бригады быстрого реагирования при ДТП, которые доставляют пострадавших в отделение сочетанной патологии (СП) и Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ), где им оказывают специализированную хирургическую помощь.

Материал и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 143 пострадавших в ДТП. Больных разделили на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 56 пострадавших (34 (60,7%) мужчины и 22 (39,3%) женщины, средний возраст 23-25 лет), получившие лечение в травматологическом отделении РОТЦ. До 6 ч после ДТП были госпитализированы 29 (51,7%) пострадавших, от 6 до 12 ч - 15 (26,7%), от 12 до 24 ч - 12 (21,5%). Тромбоз глубоких вен был диагностирован у 7 (12,5%) больных. Больные контрольной группы с целью профилактики и лечения тромботических осложнений получали антиагреганты, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины в виде монотерапии. Летальность данной группы от ТЭЛА составила 2 (3,5%) больных. Основную группу составили 87 пострадавших в ДТП с тяжелой сочетанной травмой, находившиеся на лечении в отделении сочетанной патологии ЦСЭМП. Среди них мужчин было 62 (71,2%), женщин 25 (28,8%). До 6 ч госпитализированы 43 (49,4%) пострадавших, от 6 до 12 ч - 28 (32,1%), от 12 до 24 ч - 16 (18,3%). С диагностической целью всем пострадавшим проводили ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ, дуплексное сканирование с цветным картированием. При УЗДГ и дуплексном сканировании сосудов оценивали не только состояние глубоких, поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей, но и протяженность тромботического процесса. При переломах конечностей всем больным выполнена первичная фиксация отломков аппаратом внешней фиксации. Оперативные вмешательства проводились бригадой травматологов и ангиохирургов. В послеоперационном периоде больные получали консервативную терапию (компрессионные чулки фирмы «Venoteks», антикоагулянтная терапия, флебопротекторы, витамин Е). Для оценки состояния венозной системы в динамике на 6-8-е сутки после операции выполняли следующие исследования: УЗДГ и дуплексное сканирование с цветным картированием. При этом у 37 (42,4%) больных диагностирован бессимптомный флеботромбоз III типа, а у 10 (11,4%) на 5-6-е сутки послеоперационного периода наблюдали клиническую картину тромбоза глубоких вен. Локализация флотирующих тромбов в устье подкожной вены наблюдалась у 23 (48,9%) больных, бедренной - у 14 (29,7%), подвздошной - у 10 (21,2%). Кроме того, установлено, что тромботический процесс диагностирован слева у 27 (57,4%) больных, а справа у 20 (42,5%). Выполняли следующие ангиохирургические вмешательства: кроссэктомия + тромбэктомия из магистральных вен с применением баллонного катетера Фогарти в 23 (48,9%) случаях, радикальная тромбэктомия из бедренной вены - 14 (29,7%). В основной группе летальность не наблюдалась.

Вывод. Тяжелая сочетанная и множественная травма значительно повышает риск развития тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде. С целью профилактики развития тромбоза магистральных вен нижних конечностей рекомендуют проводить компрессионную терапию, назначать антикоагулянтную терапию в сочетании с антиагрегантами, витамином Е и флеботониками под контролем свертывающей системы с момента поступления больного в стационар, с учетом противопоказаний, но несмотря на это риск развития тромбоэмболических осложнений не исключается. Дуплексное сканирование с цветным картированием сосудов нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде позволяет с большой достоверностью диагностировать тромбоз магистральных вен нижних конечностей. Первичная стабилизация переломов конечностей аппаратом внешней фиксации и активная хирургическая тактика при послеоперационном тромбозе вен нижних конечностей позволяет не только предупредить тромбоэмболические осложнения в раннем послеоперационном периоде, но и снизить летальность среди больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой.

* * *

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Сахарюк А.П., Шимко В.В., Емец А.Н., Иванова Е.П., Дерягин Е.В., Канюшкин Н.В.

Благовещенск

Актуальность. Эффективность лечения легочной эмболии зависит от своевременности выявления причинно-следственной связи от асимптомного венозного тромбоза до первого эпизода тромбоэмболии мелких, сегментарных и долевых ветвей легочной артерии.

Материал и методы. По данным Ассоциации флебологов России, вероятность развития венозного тромбоза в послеоперационном периоде составляет от 25 до 75%, в зависимости от характера оперативного вмешательства. В 40% венозный тромбоз в бассейне нижней полой вены имеет эмбологенный характер. В нашей клинике применяется ультразвуковая скрининговая диагностика бассейна нижней полой вены у больных со средней и высокой степенью риска венозных тромбоэмболических осложнений на 2-3-й день послеоперационного периода.

Результаты исследования. В течение 2011 г. в условиях муниципальной больницы исследование бассейна нижней полой вены позволило выявить асимптомный венозный тромбоз у 32% (256) больных в послеоперационном периоде. У 71 пациента проксимальный отдел тромба имел эмбологенный характер (длина флотирующего сегмента более 4-5 см, подвижность, неоднородность структуры). Все пациенты с эмболоопасными тромбозами оперированы: удаление флотирующей части и/или перевязка вены над венозной окклюзией. Летальности, связанной с тромбоэмболией легочных артерий, не было. Пациентам с костной травмой нижних конечностей и окклюзионным неэмбологенным тромбозом одномоментно выполнялись операция лигирования вены над тромбом и костная репозиция и фиксация перелома. Оперированы 65 человек, летальности от венозных тромбоэмболических осложнений не было. Не нужно объяснять исходы лечения больных хирургического профиля, когда игнорируется тактическая схема выявления асимптомного венозного тромбоза в послеоперационном периоде. Невыполнение данной тактики ведения послеоперационного периода создает иллюзию благополучия в плане тромбоэмболических осложнений, а массивная тромбоэмболия легочной артерии регистрируемая у 20-30 пациентов в год воспринимается как фатальная неизбежность послеоперационного периода.

Вывод. Без обязательного ультразвукового скрининга асимптомного венозного тромбоза в послеоперационном периоде у больных с высоким и средним риском венозных тромбоэмболических осложнений невозможно снижение летальности от ТЭЛА в многопрофильном стационаре.

* * *

ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ - МИФ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ?

Сахарюк А.П., Шимко В.В., Емец А.Н., Иванова Е.П., Канюшкин Н.В., Дерягин Е.В.

Благовещенск

Несмотря на активную популяризацию необходимых мер профилактики венозного тромбоза, количество эмбологенных осложнений и развитие постэмболической легочной гипертензии не имеют тенденции к снижению.

Материал и методы. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. №233 утвержден отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007-2003). В течение последних 5 лет Министерством здравоохранения России четырежды издавались методические рекомендации: Савельев В.С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. М 2000; 20; Шевченко Ю.Л., Савельев В.С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. М 2004; 24; Савельев В.С., Бокарев И.Н. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочных артерий (венозные тромбоэмболические осложнения). М 2006; 20; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 27.11.09. Москва. В них отражены принципы профилактических мероприятий, выделены степени риска развития тромбоэмболических осложнений, разработаны схемы специфической профилактики и их лабораторного контроля. Нами проведена очная и заочная целевая экспертиза профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Результаты исследования. В результате выполнение компрессионного регламента выявлено всего у 14% оперированных больных. Из них в 12% применялись эластические бинты, в 2% госпитальный медицинский трикотаж. Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей не применяется в клиниках и больницах Амурской области. Миниинвазивность, атравматичность вмешательств, ранее вставание после оперативного лечения отмечено в 43% случаев. Анализ выполнения специфической медикаментозной профилактики выявил использование гепаринов при средней и высокой степени риска венозных тромбоэмболических осложнений в 22%, при этом в 10% отсутствовала преемственность выполнения назначений при переводе больных из реанимации в отделения хирургического профиля, что опасно развитием рекошетных тромбозов. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии имел место в 35% наблюдений. У 95% пациентов со средней и высокой степенью риска венозных тромбоэмболических осложнений не выполнялась в послеоперационном периоде скрининговая ультразвуковая диагностика венозного тромбоза в бассейне нижней полой вены. Неудовлетворительное состояние профилактики венозных тромбоэмболических осложнений послужило принятию административного решения по лечебно-профилактическому учреждению. Издан приказ по ЛПУ об обязательном исполнении приказа МЗ РФ №233 с персональной ответственностью врача-хирурга и контролем заведующим отделением. В стандарты лечения ЛПУ включена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

Вывод. Распоряжение Министерства здравоохранения субъекта Федерации должно определить ответственность главных врачей ЛПУ по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Приказ главного врача по ЛПУ позволит персонализировать о

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail