Повреждение крупных периферических нервов при лигировании малой подкожной вены

Среди осложнений флебэктомии в работах, посвященных этой проблеме, почти всегда упоминается повреждение стволов и ветвей периферических нервов. Как правило, в литературе указывают на кратковременное, длительностью до 1-6 мес, выпадение чувствительности на незначительных по площади участках кожного покрова оперированной конечности. Это может быть вызвано повреждением нервов как при минифлебэктомии, так и при удалении стволов магистральных подкожных вен. Чаще всего подобные ситуации развиваются при вмешательствах в бассейне большой подкожной вены и отражением стремления флебологов избежать неврологических осложнений является, например, рекомендация использовать короткий стриппинг магистрали. Это позволяет исключить травму ветвей медиального подкожного нерва, близко прилежащих к стволу большой подкожной вены на голени. Особое внимание также следует уделять проведению минифлебэктомии, поскольку инструментами при этом манипулируют практически вслепую. Можно констатировать, что при вмешательствах на большой подкожной вене и ее притоках алгоритмы предотвращения неврологических осложнений разработаны и в целом могут быть признаны эффективными - использование современных тактических подходов (короткий стриппинг) и щадящая техника практически исключают возможность развития неврологических осложнений.

Что касается риска повреждений периферических нервов при флебэктомии в бассейне малой подкожной вены, то этот аспект проблемы обсуждается очень редко. В значительной степени это связано с существенно меньшим количеством вмешательств, выполняемых в данном венозном бассейне. Тем не менее в силу анатомических особенностей, именно при вмешательствах на малой подкожной вене риск неврологических осложнений особенно высок. Это связано с близким соседством большеберцового нерва и приустьевого отдела малой подкожной вены в подколенной ямке, а также сурального нерва со стволом v.s. parva в нижней половине голени и ее истоков у латеральной лодыжки.

Мы хотим представить вниманию коллег случай повреждения нервных стволов, произошедшего при хирургическом вмешательстве на малой подкожной вене.

Больная К., 63 лет, в августе 2011 г. обратилась в Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова по направлению невролога для проведения ультразвукового исследования периферических нервов нижних конечностей. Предъявляла жалобы на снижение кожной чувствительности на тыле и подошвенной поверхности правой стопы, ощущение слабости при движениях пальцами правой стопы. Данная симптоматика развилась после того, как 16.10.10 в одной из больниц Москвы пациентке была выполнена флебэктомия на правой нижней конечности по поводу варикозной болезни. Ощущения онемения и слабости появились на следующий день после операции, о чем она сообщила лечащему врачу. По словам пациентки, онемение было расценено врачом как часто случающаяся ситуация после флебэктомии, не требующая дополнительного обследования, поскольку неврологические нарушения купируются самостоятельно в течение нескольких месяцев после подобной операции. Слабость при движениях пальцами стопы также была расценена как нормальное течение послеоперационного периода, когда многие пациенты, испытывая болевые ощущения, непроизвольно щадят оперированную ногу. Перед выпиской из стационара проведено ультразвуковое исследование зоны оперативного вмешательства, патологии выявлено не было. Пациентка была выписана на амбулаторное долечивание с обычными рекомендациями (компрессионный бандаж, флеботоники). В дальнейшем указанные жалобы не имели тенденции к исчезновению. С января 2011 г. пациентка наблюдалась у невролога, симптоматика стала ухудшаться - усилилась слабость в пальцах стопы, сохранялись нарушения чувствительности. В июле 2011 г. была проведена электронейромиография, при стимуляции нервов на правой нижней конечности обнаружены признаки грубого поражения большеберцового и сурального нервов справа. Пациентке рекомендовано выполнить нейросонографию для уточнения характера поражения, направлена в Центральный интститут травматологии и ортопедии.

Местный статус: правая нижняя конечность не отечна, кожный покров теплый, обычной окраски, варикозного расширения вен нет; имеются типичные рубцы после флебэктомии в бассейне большой подкожной вены (по паховой складке, на голени) и малой подкожной вены (в подколенной ямке и позади латеральной лодыжки).

Пациентке выполнено ультразвуковое исследование венозной системы и периферических нервов конечности.

При ангиосканировании: глубокие вены - без патологических изменений; большая подкожная вена удалена на всем протяжении, культи нет; малая подкожная вена лигирована в подколенной ямке, культи нет, дистальнее проходима, диаметр ее на протяжении голени 3-4 мм, состоятельна.

При нейросонографии правого большеберцового нерва: анатомическая целостность нерва сохранена на всем протяжении. На уровне подколенной ямки нерв неравномерно утолщен до 0,77×0,78 см, на протяжении 6,7 см нерв деформирован, дифференцировка на волокна сохранена, отмечается утолщение отдельных волокон в составе нерва. Контуры неровные, четкие. На уровне верхнего угла подколенной ямки (на 1,5 см проксимальнее уровня послеоперационного рубца) в структуре нерва в передних отделах отмечаются гиперэхогенные линейные включения (шовный материал?) (см. рисунок, а).

Дистальнее уровня послеоперационного рубца в подколенной ямке нерв булавовидно утолщен, визуализируется овальный участок гипоэхогенной структуры размером 1,16×0,50 см (см. рисунок, б)

- внутриствольная неврома. На голени нерв структурно не изменен.

При нейросонографии правого сурального нерва: нерв формируется на уровне верхней трети голени, размер сечения 0,11×0,07 см, сопровождает малую подкожную вену. Дифференцировка на волокна сохранена. На уровне наружной лодыжки (зона послеоперационного рубца) нерв подтянут ко шву (см. рисунок, в),

анатомическая целостность его сохранена, однако ход нерва нарушен, нерв утолщен до 0,18×0,2 см, дифференцировка на волокна не выражена.

Таким образом, клиническая симптоматика и данные ультразвукового исследования позволили говорить о ятрогенном повреждении периферических нервных стволов, произошедшем при флебэктомии.

Действительно, клиническая практика показывает, что незначительные неврологические нарушения после флебэктомии - не редкость, однако в подавляющем большинстве случаев они заключаются в локальном снижении кожной чувствительности и исчезают самостоятельно по прошествии нескольких месяцев после операции. В данной ситуации речь идет о серьезном осложнении, требующем нейрохирургического вмешательства и высвечивающем ряд ошибок, совершенных хирургами-флебологами. На первый взгляд может показаться, что повреждение нервов вызвано лишь очевидными ошибками технического плана. При поиске малой подкожной вены в подколенной ямке хирурги манипулировали достаточно грубо, что вызвало повреждение большеберцового нерва на значительном протяжении с развитием невромы. Более того, в структуре нерва обнаружены эхопозитивные включения, которые могут быть шовным материалом. Учитывая, что при завершении операции по перевязке малой подкожной вены на фасцию, рассеченную в этой зоне в горизонтальном направлении, накладывают 2-3 шва капроном по оси конечности, то появление шовного материала в структуре нерва становится объяснимым - он был прошит именно во время этого этапа вмешательства. Что касается сурального нерва, то его попадание в шов при закрытии доступа за латеральной лодыжкой, видимо, связано с захватом чересчур большого объема тканей при наложении шва по типу Донати, использованного у пациентки.

Тем не менее грубая хирургическая техника - не единственное, и даже не главное, что привело к развитию такого осложнения. Ведущей причиной, на наш взгляд, стал неверный выбор лечебной тактики, основанный на гипердиагностике при проведении предоперационного ультразвукового ангиосканирования. Совершенно очевидно, что во вмешательстве на малой подкожной вене вообще не было необходимости. В пользу этого утверждения говорят следующие аргументы и умозаключения. Флебэктомия была проведена в бассейне обеих магистральных подкожных вен. Очевидно, что в предоперационном ультразвуковом заключении была описана несостоятельность как большой, так и малой подкожных вен - вряд ли без этих данных хирурги стали бы начинать операцию с бассейна малой подкожной вены. Основной объем вмешательства пришелся на систему большой подкожной вены, о чем говорят следы от минифебэктомии на медиальной поверхности голени. В бассейне малой подкожной вены было выполнено только два разреза - в подколенной ямке и позади латеральной лодыжки. Таким образом, варикозное расширение вен в системе малой подкожной вены отсутствовало, а характер выполненного на малой подкожной вене вмешательства - лигирование инициального и терминального отделов без удаления ствола и вмешательства на притоках - свидетельствует о том, что малая подкожная вена и ее система на момент операции были интактны. Хирурги, вероятно, решили не удалять ствол малой подкожной вены, поскольку, обнажив ее, обнаружили, что калибр свидетельствует об отсутствии изменений сосуда. Кстати говоря, поиск неизмененной малой подкожной вены зачастую сложен и не всегда успешен. Именно этим можно объяснить травму большеберцового нерва в подколенной ямке - хирурги долго и активно пытались обнаружить «несостоятельную», согласно данным ультразвукового ангиосканирования, малую подкожную вену. Вероятно, что поиски эти были безуспешными, в результате чего и было принято решение выполнить разрез у латеральной лодыжки, пересечь малую подкожную вену и провести зонд проксимально, обнаружив с его помощью приустьевой отдел сосуда. Как бы то ни было, хирурги убедились, что малая подкожная вена не изменена, и приняли решение просто лигировать ее начальный и терминальный отделы. Безусловно, ход событий мог быть и несколько иным, но, как нам кажется, представленный и описанный вариант очень близок к тому, что произошло на самом деле.

Данный пример показывает, как важна при планировании хирургического вмешательства у пациентов с варикозной болезнью внимательная оценка клинической ситуации. Одновременное поражение обоих венозных бассейнов - весьма редкая ситуация. Получив результаты ультразвукового исследования о наличии рефлюкса по большой и малой подкожным венам и убедившись при осмотре конечности, что варикозное расширение вен в бассейне малой подкожной вены отсутствует, врачи должны были назначить повторное исследование и, что было бы оптимальным, присутствовать во время его проведения, чтобы самостоятельно оценить ситуацию. Мы уверены, что увидев незначительный по калибру ствол вены (3-5 мм) и отсутствие расширенных притоков ее, оперировавший хирург вряд ли решил бы проводить вмешательство на таком сосуде и избежал бы, таким образом, неоправданных манипуляций, завершившихся развитием серьезного осложнения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов