Современная тенденция постарения населения и рост числа хирургических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста диктуют необходимость особого подхода к оперативной технике у данной категории пациентов.

К наиболее важным возрастным дегенеративным изменениям относят естественное ухудшение артериального кровотока в нижних конечностях, нарушение венозного оттока, обусловленные снижением эластичности и утолщением сосудистой стенки, разрушением клапанного аппарата вен. Особого внимания заслуживают инволютивные нарушения в опорных и мягких тканях, такие как возрастная атрофия мышц, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушение кровообращения в надкостнице [1].

Вышеперечисленные факты нередко являются причиной возникновения вторичной артериальной недостаточности и суставной патологии, предопределяют возникновение гнойно-воспалительных осложнений после операций на нижних конечностях [1].

Варикотромбофлебит как заболевание, потенциально угрожающее жизни вследствие возможного возникновения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, помимо всего прочего, сопровождается крайне неприятными субъективными ощущениями, которые плохо переносятся больными старших возрастных групп. Прежде всего это боли, нередко весьма выраженные, по ходу тромбированных вен и венозных конгломератов, в покое и при движении, дискомфорт и чувство жара в конечности, а в случае локализации очага тромбофлебита в области крупных суставов - нарушение их подвижности. Только хирургическое вмешательство, направленное на удаление субстрата воспалительной реакции, способно устранить неприятные, подчас болезненные для пациентов ощущения.

В нашей клинике принята активная хирургическая тактика в отношении пациентов с варикотромбофлебитом нижних конечностей, независимо от возраста.

В 2005-2009 гг. на лечении в отделении сосудистой хирургии клинической больницы №1 Смоленска находились 317 пациентов пожилого и старческого возраста (от 60 до 86 лет) с варикотромбофлебитом нижних конечностей. По классам заболевания (СЕАР) пациенты распределялись следующим образом: С2 - у 95 (30%), С3 - у 54 (17%), C4 - у 162 (51,1%), С5 - у 6 (1,9%). У 311 (98,1%) больных была поражена большая подкожная вена и ее притоки, а в 6 (2,9%) - малая подкожная вена. Наличие острого варикотромбофлебита считали показанием к неотложному оперативному лечению. Всем пациентам для уточнения состояния венозной системы нижних конечностей выполняли дуплексное сканирование вен накануне оперативного вмешательства. В большинстве случаев проводили радикальную флебэктомию, включавшую кроссэктомию, длинный стриппинг и иссечение тромбированных вен. Сроки от момента начала заболевания более 2 нед не расценивали как противопоказание для радикальной операции. При необходимости вмешательство дополняли перевязкой недостаточных перфорантных вен. У части пациентов выполнили кроссэктомию в сочетании с коротким стриппингом до коленного сустава. Противопоказаниями к выполнению радикального вмешательства мы считаем рожистое воспаление, венозную экзему, лимфедему, открытые и свежезажившие трофические язвы, окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, диабетическую ангиопатию, заболевания системы крови, сопровождающиеся гипокоагуляцией, а также декомпенсированную недостаточность кровообращения. В связи с наличием противопоказаний к радикальной операции паллиативное вмешательство (кроссэктомия) произвели 4 (1,3%) больным.

У 313 (98,7%) пациентов раны зажили первичным натяжением. Осложнения гнойно-воспалительного характера были выявлены у 4 (1,3%) пациентов, гематомы ран - у 9 (2,8%), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии развилась у 3 (0,95%). Летальных исходов после оперативного лечения не было.

При выборе метода вмешательства и оперативной техники нельзя не учитывать естественные биологические изменения в организме, обусловленные старением. Кроме того, наличие сопутствующей, нередко множественной, патологии у возрастных больных не может не отражаться на характере хирургического пособия. В связи с этим обоснованно использование принципов «щадящей» хирургии варикотромбофлебита у этой группы больных, которые мы излагаем ниже.

Специальной предоперационной подготовки у пациентов с варикотромбофлебитом не требуется за исключением сухого бритья пораженной конечности. При наличии сопутствующей патологии проводится ее краткосрочная медикаментозная коррекция (нормализация артериального давления, гликемии и т.д.).

При выполнении кроссэктомии оптимальным доступом мы считаем паховый, т.е. проходящий непосредственно в области паховой складки. Этот разрез позволяет полноценно осуществить перевязку всех приустьевых притоков и ствола большой подкожной вены, послеоперационная рана хорошо заживает. При этом доступе осложнения типа нагноения раны паховой области, послеоперационной лимфореи у пожилых и старых пациентов не наблюдались нами ни разу.

При выборе доступа к тромбированным венам и венозным конгломератам следует руководствоваться расположением линий натяжения Лангера. Наиболее оправдали себя на практике направления линий разрезов, предложенные Я. Золтаном [2].

Выбор ориентации разреза следует всегда соотносить с расположением тромбированной вены. Предпочтительны косопоперечные направления разрезов. Наиболее выгодно в техническом отношении расположение кожной раны по длине тромбированной вены или венозного конгломерата.

Необходимо отметить, что кожный разрез должен быть заведомо меньше величины инфильтрата, так как его истинный объем, обусловленный воспалительным отеком паравазальной клетчатки, всегда больше объема тромбированных вен и венозных конгломератов. Подобный подход дает возможность максимально полно иссечь тромбированные вены до проходимых участков, т.е. устранить собственно субстрат воспалительного процесса, способствуя тем самым скорейшему выздоровлению и устранению неприятных болезненных ощущений. Измененные венозные коллатерали предпочтительно иссекать из отдельных разрезов по Нарату, Караванову. Нежелательно формировать разрезы по безмышечной поверхности большеберцовой кости, так как здесь всегда приходится сшивать края раны с натяжением и неизбежны нарушения кровоснабжения краев кожной раны. Также нежелательно выполнять длинные разрезы, сопровождающиеся пересечением поверхностей коленного сустава, что в отдаленном периоде может вести к нарушениям его локомоторной функции.

Выбор объема операции обычно определяется необходимостью иссечения тромбированных и варикозно-измененных нетромбированных подкожных вен. Целесообразность оперативного удаления последних продиктована опасностью возникновения тромбофлебита резидуальных вен в послеоперационном периоде и прогрессирования хронической венозной недостаточности. В практике лечения пациентов пожилого и старческого возраста мы не стремимся удалять все варикозно-измененные подкожные вены, иссекая лишь наиболее крупные, гемодинамически значимые, коллатерали.

Этот принцип является одним из наиболее важных в хирургии варикотромбофлебита. Воспаленные ткани наиболее чувствительны к грубому механическому воздействию инструментами. Результатом неаккуратного обращения с тканями могут быть некрозы и нагноения краев кожных ран, массивные послеоперационные гематомы и серомы, повреждения нервов с последующим нарушением чувствительности кожи, повреждения лимфатических сосудов с возникновением в послеоперационном периоде лимфореи, лимфоцеле и т.д.

Следует также бережно относиться к подкожной клетчатке, так как вокруг тромбированных вен нередко имеется выраженный воспалительный перипроцесс. В таких ситуациях выделение и иссечение тромбированных вен может представлять значительные технические сложности и сопровождается травматизацией окружающих мягких тканей. При этом часто повреждаются лимфатические сосуды, нервные стволы, что может явиться причиной послеоперационной лимфореи, нарушений кожной чувствительности.

Кроме того, иссечение больших участков подкожной клетчатки в окружности кожного разреза резко ухудшает процесс заживления послеоперационных ран, а образующаяся полость может явиться источником формирования гематом, лимфоцеле. При этом раны заживают медленно, с формированием грубого втянутого рубца, нередко деформирующего конечность, а под кожей пальпаторно определяются полости различной величины.

Послеоперационные раны мы ушиваем тонкими синтетическими нерассасывающимися швами. На большую часть ран накладывали обычные одиночные узловые швы. В областях с выраженными воспалительными изменениями кожи и подкожной клетчатки, где выполняли иссечение тромбированных вен, предпочтительнее ушивать кожные раны матрацными вертикальными швами по Донати. В отдельных случаях, при формировании больших подкожных полостей после иссечения крупных венозных конгломератов, накладывали одиночные швы на подкожную клетчатку с целью уменьшения размеров полости.

В послеоперационном периоде необходимо дренирование ран тонкими резиновыми выпускниками на 24 ч. Особенно важно выполнять дренирование областей, где провели иссечение тромбированных вен, так как именно в этих зонах в послеоперационном периоде наиболее часто возникают серомы, гематомы, могущие явиться источником нагноений.

При операциях на подкожных венах неизбежны отрывы мелких венозных ветвей, что создает опасность формирования гематом в послеоперационном периоде. В связи с этим тщательный гемостаз является важной профилактической мерой в отношении местных раневых осложнений.

У пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующей соматической патологии техника выполнения хирургических вмешательств имеет свои особенности [3].

Так, при наличии сахарного диабета заметно снижаются сопротивляемость тканей хирургической инфекции и их регенераторные возможности. Поэтому при наличии диабета оперативная техника должна быть предельно щадящей, тщательной и малотравматичной.

Общие требования к технике операций у больных сахарным диабетом должны быть следующими [3]: минимальная продолжительность и объем вмешательства, минимальная травматизация тканей, тщательный гемостаз, учет характера кровоснабжения тканей, устранение «пустот» и «карманов» при соединении тканей, рациональное затягивание швов, исключающее возможность развития ишемии тканей от сдавления, использование всего арсенала приемов профилактики и борьбы с хирургической инфекцией, рациональное дренирование и уменьшение числа и объема оставляемых инородных тел (швов и лигатур).

Необходимо также учитывать индивидуальные особенности пациентов, связанные с общим старением организма, пониженную эластичность и резистентность тканей к хирургической травме, сниженные регенераторные возможности организма.

Использование «щадящих» оперативных приемов в хирургии острого варикотромбофлебита, а также учет возрастных особенностей и характера фоновых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений, обеспечивает хорошее заживление ран и гладкое течение периода реабилитации.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Л.М.,С.Ш.

Сбор и обработка материала - Л.М., С.Ш.

Написание текста - Л.М., С.Ш.

Редактирование - Л.М., С.Ш.