30 сентября - 1 октября 2011 г. в Доме ученых Сибирского отделения РАН прошла Всероссийская конференция «Фундаментальные науки – флебологии», организованная Институтом химической биологии и фундаментальной медицины (ИХБФМ), Центром новых медицинских технологий СО РАН под эгидой Ассоциации флебологов России.

Открыл конференцию заместитель председателя СО РАН директор ИХБФМ СО РАН акад. РАН В.В. Власов. В своем обращении он подчеркнул роль конференции в интеграции фундаментальных дисциплин - молекулярной биологии, химии, физики, математики - и практической медицины. На утреннем заседании первого дня конференции под председательством исполнительного директора Ассоциации флебологов России, члена-корр. РАМН проф. А.И. Кириенко были заслушаны лекции ведущих ученых научно-исследовательских институтов Сибирского отделения РАН и РАМН.

Последние результаты фундаментальных исследований, посвященных изучению патологических процессов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, венозной системы, были отражены в докладах первого дня. Проф. Т.А. Короленко (Институт физиологии СО РАМН, Новосибирск) представила результаты исследования динамики уровня нелипидных маркеров у пациентов с различной степенью риска развития ишемической болезни сердца, а также у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после выполненного оперативного лечения. Полученные данные убедительно доказывают диагностическую ценность определения содержания таких ферментов, как металлопротеиназы, хитотриозидазы, С-цистатина в плазме крови в качестве предикторов развития атеросклеротического поражения артерий, а также их роль как маркеров для мониторинга состояния и прогноза течения послеоперационного периода у пациентов после коронарного шунтирования.

Лекция М.Л. Филиппенко (ИХБФМ СО РАН, Новосибирск) вызвала неподдельный интерес у участников конференции. Его выступление было посвящено генетическим аспектам венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Была дана подробная характеристика генетических маркеров врожденных тромбофилий, методов поиска факторов генетического риска тромбоэмболических состояний, определены количественные параметры, отражающие реалистичность генетических находок. Очень подробно докладчик рассказал о новом понимании генетики тромбофилий, а также о перспективах этих исследований.

Проф. Д.М. Маркович (Институт теплофизики СО РАН, Новосибирск) представил вниманию участников лекцию о возможностях современных методов диагностики артериального и венозного кровотока в условиях нормы и при патологических состояниях. На основе полученных у пациента реальных данных предлагается создание математической модели кровотока, которая включает как стандартные математические расчеты, так и компьютерное моделирование в 3D-формате. В дальнейшем созданные виртуальные модели могут быть сопоставлены с имеющимися результатами эксперимента in vivo и in vitro, что, безусловно, является бесценной возможностью валидации расчетных данных.

Подробную характеристику современных лазерных аппаратов, применяемых в медицине вообще, и во флебологической практике в частности, а также основы физических свойств лазерного излучения, механизм его воздействия на биологические ткани, изложил в своем докладе проф. А.М. Ражев (Новосибирск). Большое внимание лектор уделил аппаратам, создаваемым в Институте лазерной физики СО РАН, отметив, что некоторые модели уже нашли применение в повседневной практике врачей-хирургов лечебных учреждений Новосибирска.

Лекция проф. А.П. Момота (Барнаул) позволила пристальнее взглянуть на проблему венозных тромбозов. Что же представляет собой процесс тромбообразования - реальную опасность для организма или биологически целесообразный процесс, позволяющий обеспечивать стабильность гомеостаза в стрессовых ситуациях? Обсуждение этого вопроса продолжалась в течение всего дня как в неформальных кулуарных беседах, так и во время работы других секций.

Следующее заседание было посвящено выступлениям научных сотрудников, имеющих богатую флебологическую практику. Лекция Я.В. Новиковой (ИХБФМ СО РАН, Новосибирск) тематически перекликалась с выступлением М.Л. Филиппенко, однако проблема генетической диагностики при патологии вен нижних конечностей была освещена в ее докладе с позиций практической медицины. Были показаны возможности молекулярно-генетических методов для оптимизации профилактических мероприятий, индивидуализации лечебной тактики, а также прогнозирования течения заболевания, определены проблемы внедрения генетических исследований для диагностики варикозной болезни нижних конечностей.

Доклад Ю.Е. Клеванец (НИИ патологии кровообращения, Новосибирск) об особенностях гемодинамических изменений при тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) был проиллюстрирован любопытным графическим материалом - снимками, полученными при проведении ангиографии и мультиспиральной компьютерной ангиографии до и после выполнения лечебных мероприятий. В сообщении были подробно изложены патофизиологические механизмы развития гемодинамических нарушений, определены маркеры дисфункции и повреждения миокарда. Определена роль различных методов диагностики легочной гипертензии, развивающейся при ТЭЛА. Автор акцентировала внимание на том факте, что, несмотря на безусловную актуальность темы, большое количество научных данных по этой проблеме, в настоящее время все еще не изучена взаимосвязь между сократительной функцией правого желудочка со скоростью и степенью реканализации легочных артерий и не определена роль коронарного кровотока в формировании дисфункции правых отделов сердца.

Искренний интерес присутствующих вызвала лекция проф. А.Л. Соколова (Лечебно-реабилитационный центр, Москва) о современном взгляде на эндовенозную лазерную облитерацию вен. За последние несколько лет количество выполненных эндовенозных лазерных вмешательств неуклонно растет, одновременно снижается количество проводимых «открытых» операций, на сегодняшний день в США стандартное хирургическое лечение составляет не более 5% от общего числа манипуляций на венах. Некоторыми специалистами эндовенозные вмешательства рассматриваются как «золотой стандарт», метод первого выбора лечения варикозной болезни. В сообщении была изложена сравнительная характеристика различных эндовенозных методик, включая паровую облитерацию, приведены убедительные доказательства преимущества применения лазерной энергии.

В своем докладе д.м.н. С.В. Сапелкин (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва) остановился на проблеме современной диагностики заболеваний венозной системы. Были охарактеризованы основные, наиболее актуальные на сегодняшний день методики исследований вен, озвучены возможности, преимущества и недостатки каждого из них. Несмотря на то что в последнее время отмечается стремительное развитие неинвазивных методов визуализации, в том числе магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографии, эти методы пока не обеспечивают адекватного контроля во время инвазивного вмешательства. Комбинация различных диагностических методов, подобранных в соответствии с конкретной ситуацией, является наиболее целесообразным подходом, позволяющим значительно повысить информативность исследования.

Специалист по ультразвуковой диагностике сердечно-сосудистой системы к.м.н. С.В. Ненарочнов (ИХБФМ СО РАН, Новосибирск) осветил проблему диагностики эмболоопасности венозных тромбов. Для решения этой задачи предлагается применять комбинацию стандартного дуплексного ангиосканирования и соноэластографического исследования. Соноэластография - объективная методика изучения плотности ткани, которая до последнего времени использовалась для диагностики образований щитовидной, молочной или предстательной желез, а также мягких тканей. Получаемый автоматически цифровой индекс эхоплотности позволяет минимизировать фактор субъективизации при выполнении исследования. В докладе приведены цифровые интервалы, характерные для тромбов различного срока давности.

Вторая половина дня была посвящена живому обсуждению наиболее актуальных проблем в рамках круглых столов. Лекция члена-корр. РАМН А.И. Кириенко (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) «Система гемостаза и венозные тромбозы: клиническое приложение фундаментальных знаний» вызвала бурное обсуждение проблемы. Такая реакция участников конференции несомненно была обусловлена актуальностью темы как для сосудистых хирургов, так и для специалистов из других областей хирургической науки. Венозный тромбоз является третьим по частоте возникновения поражением сердечно-сосудистой системы после ишемической болезни сердца и инсульта, у 160 человек из 100 000 ежегодно регистрируют тромбы вен различной локализации. Опасность венозного тромбоза заключается в развитии осложнений, в первую очередь легочной эмболии. Доказано, что 90% случаев эмболической катастрофы возникает на фоне тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Венозный тромбоз может возникать в разнообразных клинических ситуациях. Основной задачей хирурга является профилактика развития венозного тромбоза - как первичного эпизода, так и рецидива заболевания. Именно эта проблема стала темой для бурного обсуждения, оживленной дискуссии и множества вопросов со стороны участников конференции.

Следующее заседание круглого стола «Хроническая венозная недостаточность: научные достижения и сегодняшние реалии» было не менее живым и интересным. Открыла заседание лекция проф. П.Г. Швальба, А.Е. Качинского (Рязань) «Основные гемодинамические законы и их флебологическая интерпретация». Понимание венозной гемодинамики является необходимой составляющей для успешного лечения пациентов с варикозной болезнью. Основные положения, касающиеся изменений гидродинамических показателей венозного кровотока, изложенные в лекции, вызвали дискуссию. Однако основные постулаты исследования нашли поддержку у большинства участников заседания.

Д.м.н. И.А. Золотухин (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва) представил нестандартное, заметно отличающееся от традиционных представлений, видение патогенеза варикозной болезни. Много вопросов и активное обсуждение специалистов, присутствующих в зале, вызвало заявление лектора о том, что венозная гипертензия не является основополагающим фактором развития варикозной деформации вен и, более того, гипертензии не существует в принципе (как уже давно и убедительно утверждает проф. П.Г. Швальб). На сегодняшний день можно говорить о том, что доказан факт взаимосвязи структурных изменений венозной стенки и связанного с этим развития варикоза и его осложнений с агрессией лейкоцитов и повышением активности металлопротеиназ. Кроме того, лектор поставил под сомнение бытующее представление о последовательности формирования патологических изменений в поверхностных венах. Рефлюкс по стволу магистральной вены вызывает варикозное расширение притоков или наоборот? От ответа на данный вопрос впрямую зависит хирургическая тактика, поэтому такой несколько провокационный вопрос также вызвал шквал ответных вопросов и реплик из зала.

Во второй день (1 октября) работу конференции продолжил мастер-класс по эндовенозным методам лечения варикозной болезни. Участники, которые следили за ходом операций в Малом зале Дома ученых СО РАН с помощью системы трансляции, могли в режиме реального времени задавать вопросы оперирующему хирургу, получать ответы и комментарии, проводить обсуждение «по горячим следам».

Радиочастотную облитерацию большой и малой подкожных вен у одного пациента провел д.м.н. С.М. Беленцов (Екатеринбург). Вмешательство, выполненное на высочайшем техническом уровне, было проведено под местной (тумесцентной) анестезией. Для выполнения облитерации был использован катетер ClosureFast, преимущество которого состоит в том, что длина рабочей части у катетеров такого типа составляет 7 см, это позволяет значительно сократить время операции, повысить ее эффективность. Продолжительность вмешательства составила 1 ч, на протяжении всего этого времени С.М. Беленцов детально описывал ход операции, отвечал на вопросы участников конференции.

Эндовенозную лазерную облитерацию малой подкожной вены у пациентки, которой несколько лет назад была проведена микропенная склеротерапия, выполнила Я.В. Новикова (Новосибирск). Вмешательство также проводилось под тумесцентной анестезией. Для выполнения процедуры лазерной облитерации был использован аппарат с длиной волны 1470 нм, обратная тракция световода осуществлялась в автоматическом режиме. Точка пункции малой подкожной вены находилась на уровне средней трети голени, световод был проведен минуя сафеноподколенное соустье, в расширенную вену Джиакомини. При попытке провести световод в вену оператор столкнулась с техническими трудностями - на уровне впадения в ствол вены ее притока ствол резко изгибался, что потребовало установки катетера в вену несколько выше этого участка. Общая длительность вмешательства составила 30 мин.

После перерыва работа продолжилась в зале Дома ученых заседанием круглого стола «Эндовазальные методы во флебологии». С.М. Беленцов в продолжении разговора, начатого во время демонстрационной операции, представил собственный опыт выполнения радиочастотных вмешательств. Интерес вызвал тезис о том, что радиочастотная облитерация является операцией выбора у пациентов с ожирением. Представленные сравнительные результаты эффективности этой методики, стриппинга и стволовой пенной склерооблитерации убедительно доказывают, что эндовазальная методика превосходит по эффективности методы сравнения. Состоявшееся после лекции обсуждение проблемы эндовазальных вмешательств показало высокую заинтересованность специалистов во внедрении этих методов лечения в практическую деятельность. Интересно, что по сравнению с подобным обсуждением в 2008 г. (на одном из заседаний VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России) на сегодняшний день скепсис относительно эндовазальных вмешательств, их способности в большинстве случаев заменить традиционную флебэктомию, возможности широкого внедрения этих методов в профильных учреждениях стал значительно меньше. Присутствующие согласились с тем, что и радиочастотная аблация, и лазерная облитерация являются перспективными направлениями в хирургии вен.

В заключение следует отметить, что проведение флебологического форума в таком нестандартном формате оказалось удачным. Конференция доказала высокий интерес специалистов к проблемам флебологии, возможность не только общения в кругу практических врачей, но и обмена опытом, мыслями и ценной информацией с представителями фундаментальной науки. Такое взаимопроникновение идей, научной мысли является основным пусковым механизмом дальнейшего развития медицинской науки и практики. Остается высказать надежду на то, что конференция «Фундаментальные науки - флебологии» станет регулярным мероприятием и через некоторое время вновь соберет заинтересованных специалистов из Москвы, Санкт-Петербурга, Владивостока, Хабаровска, Екатеринбурга, Салехарда, Томска, Красноярска, Рязани и множества других городов России для продолжения интересной и увлекательной беседы на волнующие всех темы.

Я.В. Новикова, В.В. Морозов, А.И. Шевела

(Новосибирск)