Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурлева Е.П.

Кафедра общей хирургии ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия", Екатеринбург

Новикова Я.В.

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск

Севостьянова К.С.

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск

Воронина Е.Н.

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск

Белова А.Д.

МУ Центральная городская больница №2, Екатеринбург

Варианты клинического течения венозных тромбоэмболических осложнений, связанных с наследственной тромбофилией

Авторы:

Бурлева Е.П., Новикова Я.В., Севостьянова К.С., Воронина Е.Н., Белова А.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(3): 58‑63

Просмотров: 224

Загрузок: 3

Как цитировать:

Бурлева Е.П., Новикова Я.В., Севостьянова К.С., Воронина Е.Н., Белова А.Д. Варианты клинического течения венозных тромбоэмболических осложнений, связанных с наследственной тромбофилией. Флебология. 2011;5(3):58‑63.
Burleva EP, Novikova IaV, Sevost'ianova KS, Voronina EN, Belova AD. Clinical variants of venous thromboembolism in patients with hereditary thrombophilia. Flebologiya. 2011;5(3):58‑63. (In Russ.).

?>

Сведения о роли наследственных тромбофилических состояний в развитии венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) изложены в отечественной и зарубежной литературе [1-3], и, по имеющимся данным [4], от 50 до 80% пациентов с ВТЭО имеют тот или иной вид генетических дефектов в системе гемостаза.

Опубликованные работы по этой проблеме, опирающиеся на различные по дизайну исследования, приводят уже ряд доказанных фактов:

- выявлены наиболее часто встречающиеся генетические маркеры наследственных тромбофилий: полиморфный вариант С677Т в гене MTHFR-мутация, мутация FV G 1691A (лейденская мутация), полиморфная замена G20210A в гене протромбина [5-7];

- показано, что частота мутации G1691A в гене V фактора свертывания крови (лейденская мутация V фактора свертывания крови - ЛМVФ) в здоровой популяции составляет 3,6%, а у больных с венозными тромбозами (ВТ) – 19,6% [8] и 16,9% (гомозиготный вариант - 1,3%) [9];

- гетерозиготная мутация в гене протромбина G20210A у больных с ВТ встречается с частотой 8,2%, отсутствуя у здоровых людей [8];

- считается, что комбинация патологии фактора Лейдена V, протеина С и S, антитромбина или протромбиновой мутации G20210A, мутация и экспрессия фактора VIII ведет к высочайшему риску тромбоза. Сочетанная патология факторов V и II важна при беременности и применении гормональных контрацептивов;

- показано, что лейденская мутация и генетический дефект в точке G20210A в гене протромбина являются наследственными факторами риска развития ВТ. При этом достоверной коррелятивной связи мутации V коагуляционного фактора и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не выявлено. Мутация С677Т в гене МТHF, не влияя на риск развития ВТ, значительно повышает риск развития ТЭЛА [8];

- у молодых пациентов с идиопатическими ВТ риск ТЭЛА возрастает при наличии семейного тромботического анамнеза, повышенном количестве тромбоцитов и их избыточной агрегации, при наличии гиперкоагуляционного синдрома, а также гетеро- и гомозиготной мутации гена протромбина [10];

- определено, что осложненное течение ТЭЛА наблюдается у пациентов в возрасте до 40 лет, имеющих изолированные и сочетанные тромбофилические состояния. В остром периоде ТЭЛА наличие или отсутствие тромбофилического состояния не оказывает существенного влиния на клиническую картину. Однако к окончанию острого периода ТЭЛА у больных с тромбофилическими состояниями в 2-3 раза чаще наблюдаются ВТ, рецидивы ТЭЛА, тромбозы кава-фильтров [11];

- у пациентов с сочетанными нарушениями гемостаза (антифосфолипидный синдром + мутация) ТЭЛА диагностирована чаще, чем у пациентов с антифосфолипидным синдромом при отсутствии маркеров генетической тромбофилии (71,4 и 16,6% соответственно) [12].

Полученная сумма сведений считается пока еще недостаточной. Она не может объяснить клинической гетерогенности ВТЭО и не дает прогноза течения тромботических осложнений. Так, к настоящему времени охарактеризовано значительное число генетических полиморфизмов, затрагивающих различные компоненты системы гемостаза. Однако ни один из них не имеет абсолютной пенетрантности с тем или иным клиническим проявлением тромбофилии.

Поводом для подготовки статьи послужил старт творческого взаимодействия ангиохирургов Екатеринбурга, ангиохирургов и генетиков Новосибирска с целью определения роли наследственных тромбофилических состояний в развитии и течении ВТЭО. Приводимые ниже клинические примеры различных вариантов ВТЭО у пациентов молодого возраста, имеющих наследственные тромбофилии, могут быть интересны для клиницистов, работающих в разных областях медицины.

Клинические наблюдения

1. Пациент Д., 36 лет, 11.09.09 обратился на консультативный прием к ангиохирургу с жалобами на наличие незначительной одышки при подъеме пешком на 4-й этаж до своего офиса.

Заболевание развивалось в течение последних 1,5 мес. В июле 2009 г. пациент совершил поездку к Черному морю на автомобиле, которым постоянно управлял сам. Сразу же после поездки у него появились незначительные по интенсивности боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до субфебрильных цифр и сухой кашель. Расценивая этот эпизод как простуду, самостоятельно провел 7-дневный амбулаторный пероральный курс антибиотикотерапии с улучшением самочувствия.

С 03.08.09 после авиаперелета отметил ухудшение состояния в виде субфебрильной лихорадки, появления неинтенсивных болей в правой половине грудной клетки, одышки при ходьбе и кашля с незначительным количеством светлой мокроты. После осмотра терапевтом была заподозрена правосторонняя пневмония, при рентгенографии грудной клетки выявлено наличие множественных инфильтративных изменений в паренхиме правого легкого. В связи с длительностью анамнеза и особенностями течения заболевания был госпитализирован в Уральский НИИ фтизиопульмонологии для проведения дифференциальной диагностики между пневмонией и туберкулезом правого легкого. В условиях института пациент был обследован по протоколу данного учреждения, после чего врачи остановились на диагнозе «туберкулез правого легкого». Далее в течение 1 мес проводили специфическую антибактериальную терапию, которая привела к регрессу симптомов: нормализации температуры тела, уменьшению кашля, одышки и болей в правой половине грудной клетки. Но при динамическом рентгенологическом исследовании отчетливой положительной динамики получено не было (отмечено сохранение множественных очагов инфильтрации в правом легком).

В связи с этим пациент был направлен на консультацию сосудистого хирурга для исключения ВТЭО с развившейся правосторонней инфарктной пневмонией.

Из анамнеза жизни: пациент в возрасте 25 лет перенес радикальную операцию по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы. Затем лечился консервативно по поводу окклюзионного тромбоза подключичной, подмышечной и внутренней яремной вен слева (продолжительности курса антикоагулянтной терапии не помнит).

При осмотре ангиохирургом 11.09.09 общее состояние расценено как удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, индекс массы тела (ИМТ) 34,3. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Доступные для пальпации периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка без патологии. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Аускультативно дыхание жестковатое над всеми легочными полями, проводится во всех отделах, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются. Пульс - 82 в минуту.

Верхние конечности симметричны, в левой подключичной области - незначительная по выраженности сеть поверхностных вен. Нижние конечности симметричны, пульсация артерий на всех уровнях сохранена. Отеков нет, разницы периметров на уровне средней трети бедра и средней трети голени не зафиксировано. Симптом Хоманса отрицателен.

Дополнительное обследование пациента (17.09.09):

- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей - неокклюзивный тромбоз поверхностной бедренной и подколенной вен справа без признаков флотации, окклюзионный тромбоз малых берцовых вен, неокклюзионный тромбоз и клапанная недостаточность правых задних большеберцовых вен, клапанная недостаточность вен Коккетта.

УЗДС вен верхних конечностей - хроническая окклюзия левой внутренней яремной вены, реканализация левых подключичной и подмышечной вен.

Спиральная компьютерно-томографическая (КТ) ангиография легочной артерии (ЛА): в крупных и в периферических ветвях ЛА с обеих сторон определяются множественные дефекты контрастирования (тромбы). В правом легком имеется несколько периферических очагов просветления с широким основанием на плевре и интерстициальными изменениями в окружающей легочной ткани. Наиболее крупные очаги просветления в нижней (57 × 37 × 36 мм) и верхней доле (23 × 20 мм) имеют небольшие участки деструкции. Визуализируются множественные мелкие лимфоузлы в средостении. Заключение: массивная двустороняя ТЭЛА с формированием инфарктов легкого справа.

Исследование гемостаза (24.09.09) - наличие тромбоцитопении и гиперфибриногенемии (тромбоциты 166·109/л, фибриноген 5,4 г/л), повышение уровня Д-димеров > 3 мг/дл, угнетение фибринолиза (38%).

Пациент после подробного разъясненения сущности его заболевания и осложнений письменно оформил отказ от стационарного лечения и листка нетрудоспособности. Начат курс амбулаторного лечения: ходьба не менее 1,5 ч в сутки, эластическая компрессия правой нижней конечности, эноксапарин натрия 100 мг/сут (в течение 10 дней), одновременно с 1-х суток варфарин 7,5 мг/сут с коррекцией дозы под контролем МНО (целевое МНО достигнуто к 5-м суткам).

Динамическое клиническое наблюдение за пациентом осуществляли 1 раз в неделю.

Эхокардиография (09.10.09): нарушений сократительной функции миокарда и структуры клапанного аппарата сердца не выявлено.

При обследовании на наличие врожденной тромбофилии была верифицирована мутация ингибитора активатора плазминогена (PAI=675 5G/4G).

В результате лечения через 2 нед самочувствие пациента значительно улучшилось, полностью прекратилась одышка при ходьбе. Отека правой нижней конечности не отмечает, болевых ощущений и чувства тяжести в конечности нет.

Через 3,5 мес при УЗДС вен нижних конечностей (11.01.10) - хорошая реканализация в нижней трети поверхностной бедренной вены и в подколенной вене, берцовые вены свободны от тромбов.

КТ грудной клетки (11.01.10): полное рассасывание инфильтратов правого легкого.

В настоящее время больной продолжает терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин в дозе 10 мг/сут, МНО - 2,86) и эластическую компрессию правой нижней конечности в дневное время.

Заключение молекулярно-генетического исследования. Гены системы гемостаза: гетерозиготный полиморфизм генов тромбоцитарного звена GpIa и GpIIIa, генов коагуляционного фактора XIII, генов системы фибринолиза PLAT и PAI1, гомозиготный вариант гена MTHFR. Гены метаболизма варфарина: выявленный генотип характерен для людей с замедленной биотрансформацией варфарина, т.е. «медленных» метаболизаторов.

2. Пациент Х., 33 года, 02.04.10 после незначительной алкоголизации почувствовал резкие боли в правом подреберье и тошноту. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в экстренном порядке в хирургический стационар. После клинического и специального обследования (включая лапароскопию) патология со стороны органов грудной клетки и брюшной полости была отвергнута. Выписан домой через 3 дня.

10.04.10 вновь появились боли в правом подреберье и правой половине грудной клетки, одышка в покое. Доставлен бригадой СМП в терапевтическое отделение этого же медицинского учреждения. При поступлении состояние средней тяжести. Нормостеник, ИМТ=24,6. Легкий цианоз лица и губ. Одышка в покое до 30 в минуту, пульс 100 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. Аускультативно - жесткое дыхание справа. При рентгенографии грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая плевропневмония, незначительное количество выпота в правом плевральном синусе. Верхние и нижние конечности симметричны, теплые, с сохраненной пульсацией. В анамнезе жизни - кроме простудных заболеваний другой патологии не отмечает. Ближайшие родственники здоровы.

Пациент госпитализирован с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая плевропневмония», начата антибактериальная (цефтриаксон 4 г/сут) и симптоматическая терапия.

На протяжении последующих 2 дней отмечаются нарастание одышки в покое, повышение температуры тела до 38,5 °С, тахикардия - 110 в минуту. В связи с этим 12.04.10 проведено дополнительное комплексное обследование. Спиральная КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза: в нижней доле правого легкого - неоднородный инфильтрат высокой плотности. В базальной легочной артерии справа - тромб на протяжении 34 мм. В правой плевральной полости жидкость до 11 мм. В брюшной полости и органах малого таза патологии не выявлено.

УЗДС вен нижних конечностей - без патологии.

Эхокардиография - тромбов в полостях и на клапанах сердца нет.

Пациент для дальнейшего лечения переведен в палату интенсивной терапии кардиологического отделения, продолжена антибактериальная терапия и начата антикоагулянтная терапия (гепарин 30 ЕД/сут). В течение последующих 2 нед состояние пациента постепенно ухудшалось: нарастали боли в правой половине и появились боли в левой половине грудной клетки, усугубление одышки до 35-36 в минуту, цианоз лица и губ.

В периферической крови (28.04.10) отмечались лейкоцитоз, нейтрофилез и эозинофилия (л. 15,08·109/л; н. 9,45·109/л; э. 2,33·109/л). При исследовании гемостаза (28.04.10) - признаки активации свертывания крови: фибриноген - 5,9 г/л, ортофенантрониловый тест (ОФТ) - 11,00 нмоль/л, Д-димеры - 1002,0 мг/л

В связи с неясностью клинической картины проведен консилиум врачей, который не исключил рецидивирующую ТЭЛА из невыясненного источника или первичный тромбоз в системе ЛА. Предложено провести комплексное обследование пациента для исключения онкологического процесса (в том числе мезотелиомы плевры), системного коллагеноза (дебют системной красной волчанки), ВИЧ-инфекции, а также для поиска возможного очага хирургической инфекции.

Повторное комплексное обследование пациента 30.04.10. Спиральная КТ грудной клетки - во II, V, VI сегментах нижней доли правого легкого, а также в IX, X сегментах левого легкого субплерально определяются множественные инфильтраты. В просвете верхней ветви правой легочной артерии, а также в базальной ветви - тромбы размером 11×4 и 20×4 мм соответственно, в левой базальной артерии с распространением в переднюю и заднюю ее ветви тромб размером 11×36 мм. В правой плевральной полости - жидкость с затеком по междолевой щели. Заключение: ТЭЛА. Двусторонняя полисегментарная инфарктная пневмония. Экссудативный плеврит справа.

УЗДС глубоких и поверхностных вен нижних конечностей - без патологии.

Эхокардиография - значимых структурно-функциональных изменений не выявлено.

УЗИ органой брюшной полости и малого таза - без патологии.

30.04.10 произведена пункция плевральной полости справа, эвакуировано до 300 мл прозрачного выпота, отправлен на микробиологическое и цитологическое исследование.

Ревмопробы, онкомаркеры, волчаночный антиген - отрицательны.

Пациенту назначены в дополнение к корригированной антибактериальной терапии эноксапарин натрия 80 мг/сут, варфарин 5 мг/сут, преднизолон 20 мг/сут. На фоне терапии в течение двух последующих недель состояние пациента постепенно стабилизируется: исчезает болевой синдром, регрессируют одышка и цианоз губ, уменьшается тахикардия до 84-86 в минуту.

Общий анализ крови (05.05.10): нормализация показателей с сохранением небольшой эозинофилии (л. 7,35 · 109/л; н. 3,54 · 109/л; э. 1,12 · 109/л).

Коагулограмма (05.05.10): небольшая положительная динамика с сохранением признаков активации свертывания крови: фибриноген - 5,00 г/л, ОФТ - 10,00 нмоль/л, Д-димеры - 315,0 мг/л.

Дальнейшая положительная клиническая динамика сопровождалась изменениями на рентгенограмме легких в виде прогрессивного рассасывания двусторонних инфильтратов. Принимал варфарин в дозе 10 мг (12.05.10: МНО=1,46). Таким образом, целевые значения МНО не были достигнуты в течение 2 нед.

Выписан из стационара 14.05.10 с рекомендациями дальнейшего наблюдения у терапевта и кардиолога, обследования на врожденную тромбофилию, коррекцию дозы варфарина под контролем МНО. При амбулаторном обследовании на врожденную тромбофилию выявлены гипергомоцистеинемия + мутация ингибитора активатора плазминогена.

В настоящее время пациент чувствует себя удовлетворительно, одышки и тахикардии нет. При КТ грудной клетки (12.08.10) патологии не выявлено. Доза варфарина 12,5 мг/сут, МНО - 2,46.

Заключение молекулярно-генетического исследования. Гены системы гемостаза: гетерозиготный полиморфизм генов тромбоцитарного звена GpIa , генов коагуляционного фактора XII, генов системы фибринолиза PLAT и PAI1, гетерозиготный полиморфизм генов фолатного цикла и одного из генов метаболизма железа. Гены метаболизма варфарина: выявленный генотип характерен для людей с замедленной биотрансформацией варфарина, т.е. «медленных» метаболизаторов.

3. Пациентка Б., 40 лет, 09.10.10 поступила в стационар в отсроченном порядке с диагнозом «состояние после медицинского аборта (5-е сутки), гематометра, подозрение на некроз одного из узлов множественной интерстициально-субсерозной миомы тела матки». При дополнительном обследовании, а также при сборе анамнеза у пациентки выявлена сопутствующая патология: варикозная болезнь нижних конечностей, С2 по СЕАР; ожирение I степени (ИМТ=34,89); диффузный коллоидный зоб. При лабораторном обследовании выявлен лейкоцитоз (9,9·109/л), показатели коагулограммы и агрегатограммы в пределах нормы.

УЗИ матки с придатками подтвердило клинический диагноз.

УЗДС вен нижних конечностей: глубокие вены проходимы, тотальный вертикальный рефлюкс в системах большой подкожной вены с обеих сторон, недостаточность перфорантов голеней.

Консилиум врачей принял решение о необходимости выполнения ампутации матки по отсроченным показаниям. Риск периоперационных ВТЭО высокий, назначена комплексная профилактика, включая клексан 40 мг.

10.10.10 - надвлагалищная ампутация матки с трубами под эндотрахеальным наркозом. Ранний послеоперационный период - без особенностей.

11.10.10 с утра пациентка встает и ходит, отмечает незначительные боли в области нижних отделов живота. При перевязке изменений со стороны послеоперационной раны не выявлено.

11.10.10 в 13.15 у пациентки внезапно развивается клиника кардио-пульмонального шока: резкая одышка, бледность кожного покрова и цианоз губ, падение АД до 60/0 мм рт.ст. Транспортирована в палату интенсивной терапии для проведения экстренных реанимационных мероприятий. В связи с бурным нарастанием легочной недостаточности переведена на искуственную вентиляцию легких, начата комплексная противошоковая терапия. В связи с подозрением на ТЭЛА назначена антикоагулянтная терапия (гепарин 10 000 ЕД болюсно, затем по 2000 ЕД/ч), от введения тромболитиков решено воздержаться.

При клиническом осмотре нижних и верхних конечностей - патологии не выявлено. УЗДС вен нижних конечностей - глубокие вены проходимы на всем протяжении. УЗИ сердца - тромбов в полостях сердца не выявлено, резкая дилатация правых отделов сердца, легочная гипертензия (систолическое давление легочной артерии - СДЛА - 39 мм рт.ст).

УЗИ брюшной полости - патологии не выявлено. При лабораторном обследовании в общем анализе крови: лейкоциты 13,0·109/л, тр. 179·109/л. Коагулограмма: Д-димеры 1700 нг/мл, фибриноген 3,4 г/л.

На протяжении 5 ч проведение интенсивной терапии не сопровождалось каким-либо эффектом, отмечалось прогрессивное снижение легочной перфузии. В 18.30 наступила смерть пациентки.

При патологоанатомическом исследовании выявлена массивная тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии. Все исследованное русло ЛА обтурировано красными тромботическим массами, по характеру являвшимися «слепками» глубоких вен нижних конечностей. Венозное русло нижних конечностей от тромбов свободно.

Постмортальное генетические исследование выявило мультифакторную наследственную тромбофилию: PAI-1 - 4G5G, ITGA2 - CC, F13-GT, MTHFR 1298 - AC, NOS3 G894T - GT (гетерозиготные полиморфные варианты в генах PAI-1, F13, MTHFR, NOS3).

Комментарий

Актуальность проблемы ВТЭО обусловлена не только их тяжестью и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. Приведенные примеры демонстрируют три варианта развития событий: малосимптомную клинику обструкции ЛА, рецидивирующее течение и «классический» синдром фатальной ТЭЛА.

Объединяющими для описанных случаев являлись молодой возраст пациентов, а также отсутствие какой-либо выявленной ранее патологии сердечно-сосудистой и легочной систем. До развития симптоматики у 2 пациентов отклонений в системе гемостаза обнаружено не было. У пациента Д., 44 лет, в анамнезе после перенесенной онкологической операции был тромбоз в системе верхней полой вены с кратковременной антикоагулянтной терапией и многолетним периодом благополучия без коррекции системы гемостаза.

С нашей точки зрения, варианты клинической картины ВТЭО в описанных случаях были определены объемом и скоростью нарастания тромботического процесса, а также особенностями фиксации и фрагментации тромба в венозном русле конечностей с последующей миграцией в русло ЛА. Отметим, что у всех описанных нами пациентов с ВТ глубоких вен нижних конечностей протекал бессимптомно. Отсутствие какой-либо симптоматики со стороны правой нижней конечности у пациента Д., 44 лет, объяснить сложно, однако, возможно, это было связано с наличием окклюзионного тромбоза только до уровня впадения глубокой вены бедра и полной компенсацией венозной гемодинамики коллатералями.

Во всех приведенных случаях начало клинического проявления заболевания определялось миграцией тромбоэмболов в систему ЛА. При этом у 1-го пациента, вероятно, в силу мощного коллатерального венозного кровотока тромботические массы выше места впадения глубокой вены бедра, нарастая, небольшими фрагментами неоднократно мигрировали в систему ЛА. У 2-го пациента тромбоэмболы, возможно, первично локализовались в венах голени, но мелкие фрагменты сразу, по мере образования, не фиксируясь к венозной стенке, рецидивно закупоривали мелкие ветви ЛА. В третьем случае имел место сверхмассивный тромбоз венозного русла конечностей без какого-либо прикрепления тромботических масс к сосудистой стенке.

В период развертывания клинической картины ВТЭО у каждого из пациентов были зафиксированы изменения со стороны свертывающей системы крови, в частности Д-димеров, являющихся основным маркером тромботического процесса [4]. При развитии фатальной ТЭЛА у пациентки Б. количество Д-димеров возросло в 3,4 раза со снижением уровня тромбоцитов до 179·109/л. При рецидивной ТЭЛА также отмечено повышение уровня Д-димеров в 2 раза при нормальном количестве тромбоцитов. Однако и при бессимптомном течении ВТ и состоявшейся одномесячной давности малосимптомной ТЭЛА уровень Д-димеров у пациента был >3 мг/дл и снижение количества тромбоцитов до 166·109/л, что свидетельствовало об активном тромботическом процессе при относительном клиническом благополучии.

У каждого из обсуждаемых пациентов зафиксировано наличие наследственной тромбофилии, обусловленной комплексом генетических дефектов (тромбоцитарное звено, система плазменного гемостаза, фолатный цикл, система фибринолиза). Однако ни у одного из них не было выявлено клинически значимых полиморфизмов генов системы гемостаза, таких как лейденская мутация FV G1691A и мутации гена протромбина G20210A. Сравнительная оценка обнаруженных у наших пациентов полиморфизмов генов гемостаза не дала повода связать их с тем или иным вариантом течения ВТЭО.

Совокупность факторов развития ВТЭО была очевидна в третьем клиническом случае: это наличие некроза фиброматозного узла матки, оперативное вмешательство, тяжелая хроническая венозная недостаточность и ожирение. В варианте малосимптомного течения ВТЭО разрешающие факторы у пациента были выяснены (длительное обездвиживание, перелеты, онкологический процесс и ВТ в анамнезе), но не соответствовали массивности тромботического процесса. В случае рецидивирующей ТЭЛА факторы развития тромбоза у пациента выявлены не были.

Таким образом, ключевое значение в формировании индивидуального тромбофилического статуса пациента, скорее всего, имеют определенные сочетания генетических вариантов, а также их комбинации с различными приобретенными факторами риска (онкологические заболевания, травма, операции, ожирение и др.). Специфичность влияния данных взаимодействий на функциональную активность системы гемостаза, возможно, способна определять локализацию, скорость и массивность тромботического процесса, особенности прикрепления тромба к венозной стенке, характер фрагментации тромботических масс.

Трудностей с верификацией ВТЭО в описанных случаях при наличии технического оснащения клиницисты не имели. Тактика ведения пациентов не отличалась от общепринятой. Решающее значение придавалось назначению в остром периоде низкомолекулярных гепаринов в адекватной терапевтической дозе [1]. Факт успешного амбулаторного ведения пациента c верифицированной субмассивной ТЭЛА может рассматриваться, конечно, и как «элемент везения». Категория таких пациентов практически не обсуждается в литературе, посвященной амбулаторному ведению ВТ [13-15]. Только, по данным Н. Partsch и соавт. [16], у амбулаторно леченных 1289 пациентов с ВТ в 5,9% случаев были зарегистрированы свежие эпизоды ТЭЛА и только у 0,4% имелись клинические симптомы ТЭЛА. Причем данное обстоятельство не было поводом для госпитализации пациентов. Необходимым условием для лечения ВТЭО в амбулаторных условиях является оформление информированного согласия пациента.

Проанализированные клинические случаи подтверждают необходимость верификации наследственных тромбофилических состояний у пациентов до 50 лет с состоявшимися ВТЭО. Считаем при этом, что исследование лишь 2-3 генов системы гемостаза (FV, FII, MTHFR), а также верификация только фенотипических отклонений не являются достаточно информативными, а следовательно, не могут быть использованы специалистом в качестве руководства к действию. Только полноценный молекулярно-генетический анализ становится надежным помощником для принятия различных клинических решений и прежде всего определения характера и длительности лечебных, профилактических и реабилитационных программ. Кроме того, в связи со сложностью взаимодействий «ген-система» и отсутствием достаточного количества накопленных данных на сегодняшний день не представлятся возможным точно на основании генетического анализа определить степень риска и веротность развития ВТЭО. Этот факт может служить основой для проведения спланированных эпидемиологических исследований с возможным выходом на создание регистра распространненности тромбогенных полиморфизмов и их комбинаций в определенных популяциях населения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.Б., Я.Н.

Сбор и обработка материала - А.Б., Е.В., К.С.

Статистическая обработка данных - не было.

Написание текста - А.Б., Е.Б., Е.В., К.С.

Редактирование – Е.Б., Я.Н.

Приложение

Использованные сокращения

FV G1691A - фактор свертываемости V

Proth FII G20210A - фактор свертываемости II (протромбин)

FVII Arg353Gln - фактор свертываемости VII

FXII C46T - фактор свертываемости XII

GpIa C807T - тромбоцитарный гликопротеин Ia

Gp1ba VNTR - тромбоцитарный гликопротеин Iba

GpIIIa Leu33Pro - тромбоцитарный гликопротеин IIIа

PLI VNTR - ингибитор плазмина (ингибитор альфа-2 плазмина)

PLAT C-7351T - тканевый активатор плазминогена

PAI-1675 4G/5G - ингибитор активатора плазминогена

FGB G-455A - фибриноген

NOS(e) Glu 298Asp - эндотелиальная NO-синтаза

NOS (e) VNTR-intr4 - эндотелиальная NO-синтаза

END1 K148N - эндотелин 1

COX2 -765 G->C - циклооксигеназа 2

MTHFD G1298A - метилентетрагидрофолатдегидрогеназа

MTRR A66G - метионин-синтаз-редуктаза

MTHFR C677T - метилентетрагидрофолатредуктаза

MTR A2756G (D919G) - метионин-синтаза

MTHFR A1298C - метилентетрагидрофолатредуктаза

CBS T833C/844INS68 - цистатион-синтаза

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail