Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мельников М.В.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Барсуков А.Е.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Иванов М.А.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Лукин С.В.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

И.В. Червяков - наш современник, ставший классиком

Авторы:

Мельников М.В., Барсуков А.Е., Иванов М.А., Лукин С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(3): 4‑8

Просмотров: 529

Загрузок: 13

Как цитировать:

Мельников М.В., Барсуков А.Е., Иванов М.А., Лукин С.В. И.В. Червяков - наш современник, ставший классиком. Флебология. 2011;5(3):4‑8.
Mel'nikov MV, Barsukov AE, Ivanov MA, Lukin SV. I.V. Chervyakov - our contemporary who became a classic. Flebologiya. 2011;5(3):4‑8. (In Russ.).

?>

В современной литературе, посвященной хирургическому лечению варикозного расширения вен нижних конечностей, широко сравниваются и обсуждаются различные оперативные доступы, применяемые для выделения сафенобедренного соустья. В качестве «классического», бывшего длительное время основным, указывается доступ по Червякову [1, 2]. Безусловными достоинствами этого доступа являются простота ориентиров, совпадение проекции разреза с ходом большой подкожной вены бедра (БВП), что делает его наиболее безопасным даже в руках начинающего хирурга. К сожалению, как нам кажется, имя И.В. Червякова, предложившего этот доступ, незаслуженно забыто, хотя сделано им для развития отечественной флебологии немало. В связи с чем мы, многие годы работавшие в одной клинике с И.В. Червяковым, решили напомнить об этом человеке, представить его научные труды, посвященные вопросам лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, в том числе и ту работу, где впервые был описан доступ к сафенобедренному соустью.

Иннокентий Васильевич Червяков родился 23 октября 1927 года в с. Чаппанда Нюрбинского улуса Республики Саха (Якутия). В 1950 г. закончил Иркутский медицинский институт, затем 2 года работал врачом в Якутске. С 1952 г. обучался в клинической ординатуре, а затем в аспирантуре на кафедре общей хирургии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института (ЛСГМИ, ныне Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова). В 1958 г. под руководством проф. И.М. Тальмана защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Динамика данных капилляроскопии, кожной термометрии и хронаксиметрии при варикозном расширении вен нижних конечностей». До 1961 г. работал преподавателем медицинского факультета Якутского государственного университета. В 1961 г. переехал в Ленинград и был избран ассистентом кафедры общей хирургии ЛСГМИ, где работал до выхода на пенсию в 1987 г. В отделении сосудистой хирургии клиники им лично выполнено более 2000 операций по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Опубликовано более 50 научных работ. Награжден медалями «За доблестный труд в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», «Ветеран труда». Умер И.В.Червяков 3 апреля 2002 г., похоронен в Якутии.

Доступ к сафенобедренному соустью был описан И.В. Червяковым в 1968 г. [3], в этой работе были изложены основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей. В основу работы был положен анализ 1058 оперативных вмешательств, выполненных в клинике общей хирургии ЛСГМИ по поводу варикозного расширения вен в период с 1953 по 1967 г. По сути, в этой статье были представлены основные тактические подходы и установки нашей клиники в отношении оперативного лечения первичного варикозного расширения вен: «Принятая в настоящее время методика высокой перевязки вены была разработана и предложена М.М. Дитерихсом. Он настоятельно рекомендовал перевязывать и пересекать все притоки v. saphena magna в области овальной ямки бедра и высоко перерезать саму вену. Теперь это общеизвестная истина, но тем не менее она выполняется далеко не всем. Объяснятся это не пренебрежением к данному этапу операции, а прежде всего неудачным, но почему-то очень распространенным выбором оперативного доступа к этой области. Большинство хирургов делает разрез параллельно паховой складке, на 2-3 см ниже ее. Через этот разрез бывает трудно достигнуть и широко обнажить сафенобедренное соустье.

В поисках рационального доступа мы тщательно изучили во время операций и зарисовали варианты впадения притоков v. saphena magna в области овальной ямки у 65 больных. Нами установлено, что как количество, так и виды их колеблются в очень широких пределах (рис. 1, 1).

Рисунок 1. Варианты впадения притоков БПВ бедра и бедренной вены в области овальной ямки (1). Косопродольный разрез для доступа к сафенофеморальному соустью (2).
Количество веток варьирует от 3 до 11, но чаще всего их 4, 5 или 6, а разновидности их впадения, строения таковы, что невозможно учесть и запомнить. Важно то, что очень часто, у 33 из 65 больных, часть притоков впадает или непосредственно в бедренную вену (в 8 случаях), или в самое сафенобедренное соустье (у 25 больных). Это означает, что если хирург во время операции не видит v. femoralis и оставляет культю v. saphena magna длиной хотя бы 1 см, то он у половины больных оставляет по меньшей мере одну неперевязанную ветку, чаще всего v. epigastrica superficialis. А это может привести к полному рецидиву заболевания. Поэтому хирург должен хорошо отпрепарировать все сафенобедренное соустье со всех сторон и осматривать бедренную вену в пределах fossa ovalis. Сделать это через обычный косой разрез непросто.

Начиная с 1962 г. мы пользуемся разрезом, который назвали косопродольным (рис. 1, 2). Определяется угол, образованный проекцией бедренной артерии и паховой складкой. Разрез делается точно по биссектрисе этого угла, начиная с паховой складки. Длина разреза зависит от толщины - от 6 до 10 см. У тучных людей паховая складка расположена ниже паховой связки, и поэтому разрез должен быть расширен за счет продления его вверх на 1-2 см выше паховой складки.

Достоинства применяемого нами подхода: 1) разрез точно совпадает с проекцией сафенобедренного соустья и терминального отдела v. saphena magna; 2) хирург получает четкие ориентиры и 3) меньше, чем при других разрезах, повреждаются лимфатические сосуды и узлы».

Ныне трудно признать указанный доступ и методические подходы к перевязке притоков БПВ в области устья сколько-нибудь устаревшими, скорее следует уделять большее внимание тщательному выполнению большинства указанных положений.

Дальнейшее обсуждение тактики и техники хирургического лечения больных с варикозным расширением вен было продолжено 5 лет спустя [4]. С позиции анализа отдаленных результатов лечения авторы оценили достоинства и недостатки различных методик перевязки перфорантных вен, определена роль склеротерапии как вспомогательного способа лечения. Описан оригинальный доступ для обнажения надлодыжечных перфорантных вен (рис. 2).

Рисунок 2. Варианты разрезов в зависимости от распространенности трофических изменений. Наружно-задний дугообразный субфасциальный доступ к надлодыжечным коммуникантам по И.В. Червякову (1). Задний субфасциальный доступ к коммуникантным венам голени по Фельдеру (2).
Очень важным тезисом этой работы является то, что при варикозной болезни «…отдаленные результаты следует оценивать лишь по истечении 3 лет от момента оперативного вмешательства».

Благодаря использованию в современной флебологии ультразвуковых методов исследования многие вопросы диагностики оказались фактически решенными. Хирурги старшего поколения помнят, какое пристальное внимание еще 30-40 лет назад уделялось объективному обследованию больных с варикозной болезнью, проведению у них различных функциональных проб, а исследования, связанные с описанием хирургической анатомии вен, были сложны в реализации, немногочисленны и результаты их противоречивы. С этих позиций заслуживает внимания еще одна работа И.В.Червякова [5].

В ней прежде всего описывается патогенез и последовательность развития нарушений в венозной системе нижних конечностей: «Безусловно поражения поверхностных вен при первичном варикозе нельзя рассматривать как изолированный от глубоких вен процесс. …Варикоз поверхностных вен у подавляющего большинства больных начинается с недостаточности сафенофеморального соустья и очень редко - с периферии, с коммуникантной вены. Недостаточность коммуникантов наступает значительно позже поражения основных магистралей. Истинная причина этого еще не установлена. Вероятнее всего, здесь играют роль два взаимосвязанных фактора: 1) постоянный обратный кровоток в поверхностной вене, образующий «порочный круг» и ведущий к депонированию большого количества крови в венах пораженной конечности, и 2) как следствие первого - резкое увеличение кровотока по коммуникантным и глубоким венам. Чем больше емкость варикозно-расширенных вен, тем большее количество крови оттекает по глубоким до уровня сафенофеморального соустья. Выше кровоток может оставаться в пределах нормы. Все это не может не сказаться на функции глубоких и, особенно, коммуникантных вен. Как в первых, так и во вторых могут появиться морфологические изменения».

Подобная точка зрения очень важна с позиции необходимости радикальной коррекции ретроградного кровотока по основному стволу БПВ и перевязки недостаточных перфорантных вен. Поиск последних всегда представлял интерес для практикующих хирургов. В этом плане указания И.В. Червякова выглядят актуальными и в эпоху дуплексного сканирования.

«Диагностика недостаточности коммуникантных вен, точное установление их локализации представляют известные трудности. Для этой цели мы пользуемся триадой симптомов, устанавливаемых пальпацией и собственной кашлевой пробой, которая является модификацией кашлевой пробы Гакенбруха и пальцевой пробы Гессе применительно к коммуникантным венам голени. Недостаточная коммуникантная вена может быть видна на глаз в виде отдельного варикозного узла в стороне от основных магистралей, в местах, типичных для коммуникантов (Dodd, Cockett). Ощупыванием мякотью пальцев узла можно установить небольшую ямочку под ним - место прободения собственной фасции голени коммуникантом

(В.С. Мжельский, Myers, Cooley, Lofgren и соавт.). Надавливание пальцем на недостаточную коммуникантную вену вызывает боль (Dodd и соавт.). Собственно кашлевая проба состоит в следующем. На 3 см выше предполагаемой коммуникантной вены на голень циркулярно накладывается тонкий жгут так, чтобы сдавить поверхностные вены. Нащупывается пальцем установленный предыдущими методами коммуникант, и больного просят покашлять. Если под пальцем находится недостаточная прямая коммуникантная вена, то отчетливо слышен кашлевой толчок, передающийся через глубокие вены».

В итоге на голени обнаруживаются до 9 перфорантных вен, которые представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Локализация и частота недостаточных коммуникантов голени при первичном варикозном расширении подкожных вен. а - медиальная поверхность; б - латеральная поверхность.
Перфоранты на медиальной поверхности контактируют с анастомозами между БПВ и малой подкожными венами (МПВ). Верхние наружные перфорантные вены могут не иметь видимой связи с основными венозными стволами.

В последнее время не слишком часто в печати встречаются работы, посвященные хирургической анатомии подкожных вен. Именно поэтому статья И.В. Червякова «Варианты поражения вен нижних конечностей при их варикозном расширении» [6] представляет несомненный интерес. По поводу притоков БПВ на бедре указывается: «Если на бедре основной ствол расширен равномерно, цилиндрически, то расширения притоков на этом сегменте не бывает (рис. 4, а).

Рисунок 4. Варианты поражения основного ствола БПВ на бедре. а - на всем протяжении; б - г - варианты сегментарных расширений; д - основной ствол не поражен.
Они встречаются при сегментарном поражении основного ствола на бедре. Наиболее часты два варианта.

1. Основной ствол БПВ расширен только в области сафенобедренного соустья на протяжении 2-3 см. Ниже этого участка имеется дееспособный клапан, и далее почти до коленного сустава БПВ не расширена, содержит несколько здоровых клапанов. Рефлюкс происходит по резко расширенной, бесклапанной, извитой вене, идущей поверхностнее основного ствола, образуя обходной анастомоз с расширенным дистальным участком его (рис. 4, б).

2. Основной ствол цилиндрически расширен от устья до границы нижней и средней третей бедра. Ниже он не расширен, содержит здоровые клапаны, сброс идет по расширенному нижнему медиальному притоку (рис. 4, в). Возможны и другие варианты (рис. 4, г, д)».

И далее анализируются особенности расположения измененных притоков БПВ на голени: «Из боковых притоков по частоте поражения на первом месте стоит средний анастомоз между МПВ и БПВ (рис. 5).

Рисунок 5. Частота поражения боковых притоков БПВ. а - передневнутренняя поверхность; б - задневнутренняя поверхность.
У каждого второго больного первые видимые признаки заболевания появляются именно в этой вене (56,7%). Верхний анастомоз, соединяющий терминальный отдел МПВ с БПВ на бедре, оказался расширенным в 12,3%, второй средний (в средней трети голени )- в 25,7%, нижний - в 15,2%. Вообще, на голени чем ниже расположена вена, тем реже она расширяется».

В этой же статье приведены данные о так называемом латеральном варикозе. «Латеральный варикоз мы разделяем на два вида: 1) истинный латеральный варикоз, когда имеет место задержка редукции эмбриональной латеральной вены с отчетливо определяемым на наружной поверхности бедра рефлюксом из глубоких вен; 2) ложный латеральный варикоз, когда имеется лишь варикозное расширение мелких притоков большой и малой подкожных вен, собирающих кровь с наружной поверхности голени, без задержки редукции эмбриональной вены».

Приведенные выдержки из статей И.В. Червякова являются только малой толикой итогов его исследований в области флебологии. Прошедшие годы, новации в диагностике, достижения в хирургическом лечении нисколько не преуменьшили значимость указанных изысканий. Сотрудники кафедры общей хирургии стремятся бережно сохранить память об И.В. Червякове, который справедливо считался одним из наиболее известных флебологов нашей страны в середине ХХ века.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail