Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Значительное снижение качества жизни, длительная утрата трудоспособности и инвалидность, обусловленные наличием ВТЯ, представляют серьезную медико-социальную проблему. Медленное заживление и высокая частота рецидивов, даже после хирургического вмешательства, заставляют клиницистов искать новые методы и средства лечения ВТЯ. Перспективным направлением служит принцип «влажного заживления», подразумевающий создание и поддержание местных условий, близких к физиологическим, необходимых для заживления ВТЯ [1, 2]. С этой целью используют специальные так называемые интерактивные раневые покрытия, не содержащие активных химических и фармакологических компонентов [3]. Основными задачами современных раневых покрытий являются создание в зоне ВТЯ оптимальной влажности, рН, температуры, аэрации, удаление избыточного экссудата, защита от микробной контаминации, а также механическая протекция. В клинической практике наиболее часто применяют губки, гидроколлоидные, альгинатные и гидрогелевые повязки [3-7]. Их высокая эффективность и безопасность доказана многочисленными рандомизированными исследованиями, выполненными за рубежом [6, 7].

Как правило, местное лечение ВТЯ сочетается с компрессионной терапией, которая за счет улучшения флебогемодинамики и снижения динамической венозной гипертензии позволяет ускорить репаративные процессы и снизить риск рецидива ВТЯ [8-10].

Цель настоящего исследования - изучение эффективности применения комбинации новых раневых покрытий Suprasorb А, Н и Р в сочетании с двухслойным компрессионным бандажем у больных с длительно не заживающими ВТЯ.

Основную группу составили 20 больных с ХВН клинического класса С6 по СЕАР (открытые трофические язвы). Возраст больных варьировал от 31 года до 70 лет, в среднем составил 46,3±1,9 года, преобладали женщины - 11 (55%). У большинства пациентов язва существовала более 1 года, в 33% случаев отмечен ее рецидивирующий характер. Площадь язвенного дефекта колебалась от 10 до 20 см² (в среднем 10,4±2,8 см²).

Перед наложением раневого покрытия проводили санацию язвенного дефекта растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин) с последующим орошением физиологическим раствором. На дно язвы укладывали покрытие Suprasorb A (не содержащая фармпрепаратов повязка из кальция альгината, которая способствует размягчению плотных некротических тканей и фибрина, очищению язвенной поверхности) таким образом, чтобы оно тампонировало сам язвенный дефект, не заходя за его края. Покрытие Suprasorb Н (самофиксирующаяся впитывающая гидроколлоидная повязка, покрытая полупроницаемым препятствующим проникновению микроорганизмов и водоотталкивающим верхним слоем, поддерживает на поверхности язвы умеренно влажную среду) помещали поверх Suprasorb A, заходя на 0,5-1 см за края язвы. Смену повязок Suprasorb A и Н проводили через 48 ч. При переходе раневого процесса в стадию репарации использовали покрытие Suprasorb Р (комбинация впитывающего слоя из гидрофильных полиуретан-полимеров и из полупроницаемой полиуретановой губки.

После обработки язвы поверх раневого покрытия накладывали двухслойный компрессионный бандаж по Fischer-Schneider бинтами короткой и длинной растяжимости («Loman Rausher», Австрия) [8-10].

Контрольную группу составили 36 больных с ВТЯ, у которых применяли стандартное местное лечение. Среди этих пациентов преобладали женщины - 23 (63,9%), мужчины было 13 (36,1%). Возраст больных варьировал от 30 до 75 лет (средний возраст 56,42±4,3 года). Длительность язвенного анамнеза меньше 1 года была только у 5 пациентов. У 17 (47,2%) пациентов имелась впервые открывшаяся венозная язва. Средняя площадь трофических язв у больных контрольной группы составила 10,31±3,49 см².

Местное лечение включало обработку ВТЯ растворами антисептиков (0,05% раствор хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина) с последующим наложением влажновысыхающих марлевых повязок с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, 10% метилурациловая мазь, крем эплан). Окружающую измененную кожу вокруг язвы обрабатывали 3% борным спиртом. Перевязки пациентам проводили ежедневно (при выраженной экссудации - 2-3 раза в день; при умеренной экссудации, появлении островков грануляционной ткани - 1 раз в день).

У больных контрольной группы использовали однослойный бандаж из бинтов длиной растяжимости («Laume», Латвия).

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена с помощью пакета прикладных программ Statistica фирмы «StatSoft» (США).

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по следующим критериям: возрасту (52,54±1,6 и 56,4±4,3 года соответственно), полу (в обеих группах преобладали женщины), основному заболеванию (ведущей причиной развития ВТЯ послужила варикозная болезнь нижних конечностей), язвенному анамнезу и площади язвы (в среднем 10,4±2,8 и 10,31±3,49 см² соответственно).

Важным критерием перехода трофической язвы в фазу репарации служит исчезновение некротических тканей и фибрина. В основной группе очищение язв в среднем наблюдали через 12,5±0,6 дня, в то время как в группе контроля - через 22,2±1,5 дня (p<0,05). На 10-е сутки у большинства пациентов основной группы (65%) отмечено полное очищение поверхности ВТЯ от наложений фибрина, в то время как в контрольной группе фибриновый налет сохранялся в 90% наблюдений (рис. 1).

Появление частичных грануляций в основной группе зафиксировано на 10-й день лечения в 20% наблюдений, а заполнение поверхности язвы грануляционной тканью у всех больных этой группы отмечено через 3 нед. У пациентов, получавших стандартное лечение, рост грануляций отмечен только в 44% случаев к концу 3-й недели (рис. 2).

В первые сутки применения губок Suprasorb Р (III стадия раневого процесса) наблюдалась краевая эпителизация у 2 пациентов, у остальных - эпителизация отсутствовала. В ходе лечения отмечена положительная динамика: со 2-й недели появилась выраженная эпителизация у половины больных, которая привела к значительному сокращению площади язвенного дефекта на 14-е сутки в 73% случаев. В контрольной группе в начале исследования эпителизация отсутствовала, краевая эпителизация отмечена у 60% пациентов лишь через 3 нед. В целом сроки эпителизации язвенного дефекта отставали от таковых в основной группе на 10-14 дней (р<0,05) (рис. 3).

На рис. 4

При проведении фармако-экономического анализа местного лечения ВТЯ с помощью раневых покрытий Suprasorb A и Н и при использовании стандартного лечения влажновысыхающими марлевыми повязками мы исходили из средних арифметических величин розничных цен на раневые покрытия, перевязочные материалы и т.д. в аптеках московского региона.

Для оценки стоимости 20-дневного курса лечения одного больного основной группы учитывалась стоимость непосредственно самих раневых покрытий Suprasorb A и Н, изотонического раствора хлорида натрия для первичной обработки язвенной поверхности и гипоаллергенного пластыря для фиксации покрытий. С учетом смены покрытий каждые 48 ч, потребовалось провести 10 перевязок. В результате стоимость 20-дневного курса лечения для 1 больного составила 2863,55 руб.

Для оценки стоимости 20-дневного курса лечения 1 больного контрольной группы учитывалась стоимость мазевых лекарственных форм (левомеколь, 10% метилурациловая мазь, крем эплан), антисептиков для первичной обработки язвенной поверхности и смачивания повязок в течение дня (0,01% раствор мирамистина, 3% раствор борной кислоты), марлевых салфеток и бинтов для фиксации повязки. С учетом частоты смены повязок каждые 12 ч потребовалось провести 40 перевязок. В результате стоимость 20-дневного курса лечения для 1 больного составила 2444,6 руб.

После определения общей стоимости курса лечения одного больного определяли экономическую эффективность лечения в основной и контрольной группах по формуле:

CER=S × Ef,

где S - стоимость 20-дневного курса лечения 1 больного, Ef - количество пациентов, у которых язвы перешли в III стадию раневого процесса в течение 20 дней лечения (в основной группе - 0,78, в контрольной - 0,44). В результате для основной группы CER =3671 руб., для контрольной группы CER = 5556 руб.

Реализация принципа влажного заживления венозных трофических язв с использованием современных интерактивных раневых покрытий и двухслойного компрессионного бандажа демонстрирует несомненные его преимущества в сравнении с традиционной терапией. При этом не только сокращаются сроки очищения и закрытия венозных язв, но и уменьшается кратность и болезненность перевязок.

1. Интерактивные раневые покрытия в сочетании с компрессионной терапией достоверно ускоряют заживление венозных трофических язв по сравнению со стандартным лечением.

2. Применение интерактивных раневых покрытий в сочетании с двухслойным компрессионным бандажем за счет более быстрого заживления венозных язв, уменьшения кратности перевязок и снижения нагрузки на медицинский персонал на 34% экономически менее затратно, чем традиционное лечение.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.И., В.Ю.

Сбор и обработка материала: Е.В.

Статистическая обработка: Е.В.

Написание текста: Е.В.

Редактирование: Л.И., В.Ю.