Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является одним из самых распространенных хирургических заболеваний [1, 2]. В патологический процесс вовлекаются венозная, артериальная, лимфатическая системы, поражается микроциркуляторное русло [3, 4]. Снижаются тонус и эффективность работы икроножных мышц [5, 6]. Развивающаяся функциональная недостаточность нижних конечностей с явлениями статодинамических нарушений и их влияние на течение заболевания нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования - улучшение результатов функциональной диагностики больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей за счет комплексного применения клинических биомеханических методов исследования.

Обследованы 116 пациентов с явлениями хронической лимфовенозной недостаточности: 67 больных - с классом С4, 26 - с классом С5 и 23 - с классом С6. Среди пациентов превалировали женщины (65%). Возраст больных составлял от 20 до 83 лет (средний возраст 38,6±6,1 года). Подавляющее большинство больных страдали хронической венозной недостаточностью от 5 до 15 лет. Больных с варикозной болезнью нижних конечностей было 78, с посттромботической - 38. Для получения нормативных данных временны`х, кинематических и динамических параметров нормальной походки и стойки проведены исследования у 28 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 45 лет.

С целью комплексного обследования венозной и опорно-двигательной систем нижних конечностей применяли клинический анализ движения на аппаратно-программном комплексе МБН-Биомеханика. Проводили подометрию (измерение временны`х характеристик шага), динамометрию (регистрация реакций опоры), электромиографию (исследование биоэлектрической активности мышц нижних конечностей) и гониометрию (измерение и регистрация движений в суставах) во время движения. Основной функциональной единицей ходьбы является цикл шага - время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Цикл шага для данной конечности состоит из двух периодов: периода опоры (60%) и периода переноса (40%). Поскольку в акте ходьбы участвуют две конечности, то часть периода опоры составляет время, когда обе конечности находятся в контакте с опорой. Это время периода двойной опоры составляет от 16 до 22 % цикла шага. Двойная опора имеет место дважды за цикл шага - в начале и в конце (первый и второй периоды опоры). Каждый период двойной опоры имеет соответственно длительность от 8 до 11% цикла шага. С началом периода переноса позади стоящей конечности для другой наступает период одиночной опоры. Этот период равен соответствующему периоду переноса противоположной конечности. Таким образом, период опоры состоит из двух периодов двойной опоры и одного периода опоры на одну ногу. Период переноса одной ноги поэтому соответствует периоду одиночной опоры на другую ногу. Время периода переноса будет равно по абсолютному значению времени периода одиночной опоры противоположной конечности. Весь цикл шага включает в среднем 40% периода одиночной опоры, 40% периода переноса и 20% суммарного времени двойной опоры. Соответственно различают правый и левый циклы шага. Время цикла шага измеряют в секундах. Другие временны`е характеристики измеряют в относительных единицах (процентах от времени цикла шага данной стороны).

Для определения состояния лимфооттока выполняли фотопигментометрическую лимфотропную пробу.

Основными проявлениями заболевания у пациентов с классом С4 были расширение и трансформация поверхностных вен, отек нижних конечностей и трофические изменения в виде гиперпигментации, липодерматосклероза в нижней трети голени.

При проведении электромиографии нами зафиксировано снижение показателей амплитуды ПДЕ (потенциал двигательных единиц) икроножной мышцы по сравнению с данными у практически здоровых лиц до 1,18±0,06 мВ. Показатель ПДЕ передней берцовой мышцы также оказался существенно ниже нормы - 1,92±0,12 мВ. Полученные данные качественно и количественно сопоставимы с данными других авторов [7, 8]. Исследование временны`х характеристик выявило, что длительность цикла шага при С4 превышала средние показатели у практически здоровых лиц (табл. 1).

Наблюдалась асимметрия с уменьшением длительности цикла шага на стороне поражения. Период переноса здоровой конечности был достоверно ниже нормы, а период опоры - больше. Увеличивалась длительность суммарного периода двойной опоры на конечности с трофическими расстройствами. Пространственные показатели скорости и частоты шага у пациентов с классом С4 были снижены и находились в пределах 76,8±2,01 и 96,3±4,1 шаг/мин соответственно. Пространственные характеристики шага были следующие: длина шага – 62,5±2,1 см (пораженная сторона) и 59,8±0,3 см (интактная сторона), база шага - 7,9±2,01 см, угол разворота - 9,5±2,8° правой и 8,6±1,2° левой стоп. Таким образом, у пациентов с классом С4 длина шага уменьшалась по сравнению с нормой, но на пораженной стороне она была больше, чем на здоровой. Имелась тенденция к увеличению базы шага и уменьшению угла разворота на пораженной конечности.

Кинематика движений крупных суставов нижних конечностей изменялась в сторону умеренного снижения амплитуд движения при выраженных отечном и болевом синдромах, индуративном процессе. Амплитуда основного махового сгибания коленного сустава К₃ была меньше на больной конечности (56,8±2,62°). Аналогичную закономерность выявляли для амплитуды Г₃ (подошвенное сгибание голеностопного сустава при отрыве стопы от опоры). На стороне пораженной конечности она снижалась (Г₃=–12,43±2,19).

Со стороны динамической функции нижних конечностей обнаруживали снижение диапазона переменных динамических нагрузок до 20% от показателей у практически здоровых лиц. Основная стойка характеризовалась снижением стабильности и умеренным смещением центра давления во фронтальной и в меньшей степени в сагиттальной плоскости. Кроме того, характерным симптомом являлась асимметрия показателей пораженной и интактной конечностей при односторонней патологии. Коэффициент асимметрии был вариабелен и составлял от 1 до 8%. Нормальное соотношение периодов опоры и переноса на конечности с явлениями класса С4 свидетельствовало о том, что ей обеспечивался режим, приближенный к нормальному, за счет функционального напряжения здоровой конечности. Уменьшение угла разворота стопы, более выраженное на конечности с явлениями трофических расстройств, свидетельствовало о фронтализации оси движений голеностопного сустава и функциональной иммобилизации суставов стопы. Это согласуется с данными электромиографии и свидетельствует о снижении функциональной активности задней группы мышц пораженной конечности. Таким образом, у больных с классом С4 имелась функциональная недостаточность нижних конечностей, более выраженная, чем при классе С3. Выявленные в суставах нижних конечностей у данных пациентов изменения кинематики являются проявлением такого компенсаторного механизма, как функциональное копирование. Уменьшение амплитуд - результат снижения темпа и длины шага, т.е. замедления ходьбы.

Последовательность нормального переката стопы «пятка - V плюсневая - І плюсневая - носок» чаще сохранена с обеих сторон. Но при этом начинают изменяться фазы перекатов. Отмечали достоверное уменьшение времени переката через носок до 18,2±1,3 при показателе у практически здоровых лиц 22,1±0,6 (p<0,05), пролонгирование переката через голеностопный сустав в период опоры с обеих сторон, преимущественно на пораженной конечности - 33,6±1,4 и 32,8±2,3 соответственно, при норме 32,5±0,4. Фиксировали статистически значимое (p<0,05) увеличение времени переката через пятку для обеих нижних конечностей - 11,3±3,2 и 9,5±0,8, больше на стороне поражения (норма 8,9±0,3). Увеличение времени переката через пятку свидетельствовало о дисфункции голеностопного сустава. Симметричность этого симптома говорила о копировании здоровой конечностью функции пораженной для уменьшения функциональной асимметрии. Пролонгирование переката через носок зачастую приводит к усилению венозной недостаточности, так как является следствием болевого синдрома и слабости задней группы мышц голени, играющих важную роль в осуществлении венозного возврата.

По данным фотопигментометрической лимфотропной пробы, динамика резорбции лимфотропного красителя в процессе наблюдения составляла 21,75±0,58, 43,33±0,66, 26,64±1,47%, что свидетельствовало о субкомпенсированном состоянии лимфооттока.

Полученные данные показывают выраженную функциональную недостаточность пораженной конечности и возросшую нагрузку на здоровую ногу, а прогрессирующее снижение электромиографической активности мышечного аппарата говорит о снижении сократительной способности икроножных мышц и уменьшении эффективности мышечно-венозной помпы.

Основными проявлениями заболевания у пациентов с классом С5, помимо варикозной трансформации вен и отека конечностей, были ярко выраженные трофические расстройства, охватывающие большую часть поверхности голени, и зажившая трофическая язва. Для клинической картины была характерна резко выраженная функциональная недостаточность нижних конечностей со значительными нарушениями их статодинамической функции.

Функциональное состояние лимфооттока у 74% пациентов этой группы, по данным фотопигментометрической пробы, оценивалось как декомпенсированное (показатели резорбции лимфотропного красителя в динамике 24,33±1,1, 32,11±1,34, 25,21±0,43%).

При электромиографическом исследовании было зафиксировано значительное снижение показателей амплитуды ПДЕ икроножной мышцы по сравнению с данными у практически здоровых лиц и пациентов с классами С3 и С4 до 0,86±0,02 мВ. Показатель ПДЕ передней берцовой мышцы также был существенно ниже нормы - 1,34±0,17 мВ. Это особенно проявлялось при распространении индуративных процессов в области лодыжек. Движения в голеностопном суставе были ограничены и нередко сопровождались выраженным болевым синдромом. Исследование временны`х характеристик показало, что длительность цикла шага у больных с классом С5 превышала средние показатели у практически здоровых лиц и пациентов с классами С3 и С4. Наблюдалась асимметрия с уменьшением длительности цикла шага на стороне поражения. Период переноса здоровой конечности был достоверно ниже нормы, а период опоры - больше. Увеличивалась длительность суммарного периода двойной опоры конечности с трофическими расстройствами. Относительная длительность первого периода двойной опоры как для больной, так и для интактной конечности была значительно больше нормы. Второй период двойной опоры был увеличен на стороне поражения. Пространственные показатели скорости и частоты шага у пациентов с классом С5 были снижены и находились в пределах 68,2±1,05 и 86,1±2,1 шаг/мин соответственно. Пространственные характеристики шага у данной группы пациентов были следующие: длина шага - 58,3±1,4 см (пораженная сторона) и 59,8±0,3 см (интактная сторона), база шага - 8,5±1,04 см, угол разворота - 8,5±2,8° правой и 7,6±1,2° левой стоп. Таким образом, у пациентов с классом С5 длина шага уменьшилась по сравнению с нормой и на пораженной стороне она была больше, чем на здоровой. Имелась тенденция к увеличению базы шага и уменьшению угла разворота на пораженной конечности. Кинематика движений суставов нижних конечностей изменялась в сторону снижения амплитуд движения за счет выраженных отеков при сопутствующем поражении лимфатической системы, болевом синдроме, а также трофических процессах, приводящих к деформации голени и голеностопного сустава. Отмечалось снижение амплитуды движений в тазобедренном и более выраженное - в коленном суставах. Амплитуды сгибания в тазобедренном суставе составили: Т₀=25,7±2,01° и Т₂ - 7,6±1,25°. Амплитуды движений коленного сустава соответствовали: К₁ = 14,1±5,2° и К₃ = 48,3±3,6°(см. рисунок).

Выявляемая отчетливая функциональная асимметрия на уровне локомоций во всех суставах нижних конечностей свидетельствует о функциональном истощении уже не только пораженной конечности, но и здоровой. Для основной стойки характерно снижение стабильности и смещение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Коэффициент асимметрии колебался от 8 до 11%. Имелась выраженная неустойчивость походки.

Полученные результаты свидетельствовали о значительных изменениях структуры шага уже на обеих ногах, при большей выраженности на конечности с явлениями класса С5 (табл. 2).

Уменьшение угла разворота стопы, более выраженное на конечности с трофическими расстройствами, свидетельствовало о дальнейшей функциональной иммобилизации суставов стопы. Временны`е и пространственные параметры характеризуют недостаточность компенсаторных разгрузочных реакций опорно-двигательной системы с целью уменьшения функциональных нагрузок на пораженную конечность. Во временнóй последовательности перекатов стопы усиливался дисбаланс. Время переката через носок снижалось до 16,2±1,3 с при показателе у практически здоровых лиц 22,1±0,6 с (p<0,05). Отмечали пролонгирование переката через голеностопный сустав в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности - 35,2±1,9 и 33,6±1,3 с соответственно, при норме - 32,5±0,4 с. Увеличение продолжительности переката через голеностопные суставы повышало риск возникновения их артроза. Фиксировали статистически значимое (p<0,05) увеличение времени переката через пятку для обеих нижних конечностей - 11,3±3,2 и 9,5±0,8 с, больше на стороне поражения при норме 8,9±0,3 с. Увеличение времени переката через пятку свидетельствует о дисфункции голеностопного сустава. Симметричность этого симптома говорит о функциональном копировании здоровой конечностью функции пораженной.

Полученные данные констатируют развитие выраженной функциональной недостаточности не только пораженной конечности, но и здоровой. Если показатели больной конечности начинают дивергировать от нормы, это означает срыв компенсаторных возможностей и переход патологического процесса на качественно иной, более неблагоприятный для пациента уровень.

Основными проявлениями заболевания у пациентов с классом С6 были открытые венозные трофические язвы, площадь которых составляла от 5 до 200 см2. Время от момента появления симптомов хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей до возникновения первой трофической язвы у больных составило в среднем 9,2±1,32 года. У 20% пациентов при распространении трофической язвы на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза, вовлечением мышц, сухожилий, надкостницы и костей. Формировался так называемый компартмент-синдром, резко ограничивающий подвижность голеностопного сустава и значительно ухудшающий работу мышечно-венозной помпы. У 45% пациентов описанные изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 12 больных - к его контрактуре. Ультразвуковые характеристики венозных сосудов и тканей конечности, функциональное состояние лимфооттока, электромиографические показатели и данные клинического анализа движения при данном классе аналогичны изменениям при классе С5. Статодинамические нарушения незначительно усиливались. Постепенно снижались не только реакции опоры, но и амплитуды локомоции суставов, причем не только голеностопных, но и коленных, а при дальнейшем прогрессировании и тазобедренных. Функциональные резервы здоровой конечности истощались. Но при переходе трофического язвенного процесса на переднюю поверхность голени и голеностопный сустав с развитием периостита, повреждением суставной капсулы и сухожилий, резким ограничением его подвижности они заметно ухудшались. Отсутствие адекватного лечения приводило в дальнейшем к артрозу, а затем и к контрактуре голеностопного сустава.

Проведенное клинико-функциональное обследование пациентов с классами С4-С6 показало, что патологические изменения артериальной и венозной гемодинамики, лимфатического оттока, микроциркуляции способствовали резкому снижению эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы. Развивающиеся в мышцах ног дистрофические изменения значительно ухудшали течение заболевания, приводя к функциональной недостаточности, статодинамическим нарушениям и патологической ходьбе. Сочетание хронической лимфовенозной недостаточности и нарушений опорно-двигательной системы приводит к взаимному отягощению заболеваний. Функциональная недостаточность и статодинамические нарушения у пациентов с хронической лимфовенозной недостаточностью свидетельствовали о срыве компенсаторных реакций опорно-двигательной системы при С5-С6 клинических классах, что необходимо учитывать при проведении медицинской реабилитации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.Н., С.Е.

Сбор и обработка материала: С.Е., Г.В.

Статистическая обработка: С.Е., Г.В.

Написание текста: С.Е., Г.В., П.Н., Я.В.

Редактирование: Б.Н., Я.В.