Глубокоуважаемые коллеги!

Мы предлагаем Вашему вниманию перевод главы, посвященной компрессионному и местному лечению трофических язв, из книги «Best practice in venous procedures»^[*]. Авторство главы принадлежит Хьюго Партчу (Hugo Partsch), одному из ведущих специалистов-флебологов, известному во всем мире благодаря своим исследованиям в области компрессионного лечения хронических заболеваний вен.

Редакция журнала «Флебология»

Первой линией терапии неосложненных трофических венозных язв являются компрессионные системы, обычно представляющие собой многослойный бандаж с дополнительными подкладками, способный обеспечить эффективную компрессию на протяжении, по крайней мере, одной недели. Такой бандаж должен накладываться обученным персоналом.

У пациентов со смешанной артериовенозной патологией (плечелодыжечный индекс - ПЛИ 0,5-0,8) может применяться неэластичный (жесткий) бандаж, создающий низкое давление покоя. Такой бандаж должен регулярно проверяться (в начальном периоде лечения - ежедневно) и при необходимости накладываться заново. Эластичные материалы могут создать чрезмерно высокое давление и применяться не должны.

Компрессионная система на основе трикотажа состоит из вкладыша для круглосуточного ношения, предохраняющего раневое покрытие над язвой, и собственно компрессионного трикотажа, одеваемого поверх вкладыша в дневное время. Такая система применима при язвах не очень большого размера, с учетом способности пациента надеть трикотаж.

Во всех случаях использования компрессионной терапии должна поощряться ходьба, а иммобилизованным пациентам необходимо проводить пассивные упражнения.

Тип раневого покрытия, применяемого на фоне компрессионной терапии, не оказывает влияния на заживление язвы. На сегодняшний день невозможно дать определенных рекомендаций в отношении того, какой тип раневого покрытия обладает наилучшим соотношением стоимость/эффективность. Решение о применении того или иного раневого покрытия должно основываться на предпочтениях клинициста и пациента и его стоимости в данном регионе.

Причиной трофических венозных язв являются рефлюкс и/или обструкция в венах нижних конечностях. Эти нарушения приводят к динамической венозной гипертензии, следствием которой является изменение микроциркуляции и в конечном итоге развитие язвенного дефекта кожи. Тот факт, что трофические язвы нижних конечностей всегда располагаются в их дистальных отделах, ясно показывает ведущую роль силы тяжести в патогенезе любых трофических язв, не только венозных. Таким образом, основной целью терапии становится противодействие силам гравитации. Эта цель может быть достигнута за счет постельного режима в положении с приподнятыми ногами и/или за счет адекватной внешней компрессии. Устранение венозного рефлюкса с помощью хирургических или эндовазальных методов может способствовать заживлению язв и снижает риск их рецидива [1].

Устранение проксимальной венозной обструкции с помощью стентирования аргументируется тем, что стеноз венозного сегмента на уровне малого таза может являться фактором, обусловливающим развитие нарушений периферической венозной гемодинамики.

Что касается консервативного подхода к лечению трофических язв, то компрессионная терапия остается его краеугольным камнем [2].

Существуют различные устройства и методы компрессионной терапии, и все они имеют свои достоинства и недостатки.

Роль раневого покрытия, применяемого под компрессионным изделием, остается предметом споров. Недавний метаанализ показал, что применение гидроколлоидных покрытий под компрессионной повязкой не продемонстрировало никаких преимуществ в сравнении с простыми низкоадгезивными покрытиями; соответственно невозможно дать обоснованные рекомендации о том, какой тип покрытия оптимален по соотношению стоимость/эффективность [3].

Цель настоящей работы - обсуждение опубликованных данных метаанализа исследований по консервативной терапии трофических язв и пояснение различных физических свойств и гемодинамических эффектов компрессионных материалов.

Существуют убедительные доказательства того, что компрессионная терапия способствует заживлению трофической язвы, а продленная компрессия является основным фактором, предотвращающим рецидив. Ниже представлены выводы, сделанные на основании последнего Кокрановского обзора, охватившего 47 видов сравнения в 39 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [2].

Общие выводы последнего Кокрановского обзора исследований по компрессионной терапии венозных трофических язв [2]:

- компрессионная терапия повышает частоту заживления язв в сравнении с терапией без компрессии;

- многокомпонентные компрессионные системы более эффективны, чем однокомпонентные;

- многокомпонентные системы, включающие эластичный бандаж, представляются более эффективными, чем системы, преимущественно состоящие из неэластичных компонентов.

В другом Кокрановском обзоре показано, что прекращение применения компрессионной терапии после заживления язвы ассоциировано с рецидивом (два исследования). Частота рецидива может быть ниже на фоне применения трикотажа высокой степени компрессии в сравнении с трикотажем средней степени компрессии, поэтому целесообразно назначать пациентам трикотаж максимально высокой степени компрессии, к которой они могут быть комплаентны [4].

Есть данные, что использование переменной пневмокомпрессии способствует заживлению трофических язв [5].

В то время как компрессионный бандаж должен накладываться только обученным персоналом, компрессионный трикотаж может быть надет пациентом самостоятельно или с помощью необученных лиц и родственников. Помощь обученного персонала стоит значительных средств и не всегда доступна. С компрессионным трикотажем пациенты более независимы, в любое время, по желанию, могут принимать душ, кроме того, трикотаж выглядит значительно более привлекательно, чем громоздкие бандажи.

В «элегантном возрасте» эти аргументы делают компрессионный трикотаж очевидно более предпочтительным по отношению к компрессионному бандажу при их сравнимой эффективности.

Недавний метаанализ данных 8 РКИ по сравнению компрессионных бандажей и трикотажа убедительно показал преимущества последнего, его позитивное влияние на боли и легкость применения [6]. Величина давления, оказываемого компрессионным трикотажем и бандажем, представленная в двух исследованиях, составила 31-56 и 27-49 мм рт.ст (соответственно второму и седьмому исследованию). Это означает, что в целом низкое давление может быть более эффективно, чем высокое. Такой вывод противоречит клиническому опыту, данным исследований [7] и клиническим рекомендациям (гайдлайнам) [8, 9].

Противоречивые результаты этого метаанализа наглядно демонстрируют некоторые проблемы РКИ в сфере заживления ран, которые в настоящее время активно обсуждаются [10].

Роль некоторых факторов в заживлении трофических язв при сравнении различных компрессионных устройств требует отдельного рассмотрения:

1. Во многих РКИ сравнивается компрессионный трикотаж высокого качества и неадекватно наложенный бандаж. Частота заживления менее 50% в течение 12 нед для язв с исходным средним диаметром менее 8 см заставляет предполагать погрешности в технике наложения бандажа.

2. Практически все РКИ финансируются компаниями-спонсорами. Негативные результаты публикуются редко.

3. Большинство исследований включает только небольшие язвы. Фактически, только один вывод можно сделать на основании результатов сравнения компрессионного трикотажа и бандажей в лечении трофических язв: небольшие и недавно существующие язвы имеют хорошие шансы эпителизироваться при применении качественного компрессионного трикотажа [11].

4. Клиническая выраженность язв и обусловившей их патологии очень вариабельна. Отбор пациентов, включаемых в исследования, позволяет увидеть лишь усредненную проблему. Например, различная степень подвижности пациентов или часто встречающееся сочетание патологии вен с облитерирующими заболеваниями периферических артерий обычно являются критериями исключения.

5. Чтобы рекомендовать специально разработанный компрессионный трикотаж для лечения трофических язв в широком масштабе, требуется больше клинических данных с учетом стратификации по локализации, давности существования и размеру язвенных дефектов, по подвижности пациентов и ведущей патологии, явившейся причиной формирования трофических расстройств.

Практическое значение этих рассуждений состоит в том, что вид компрессионной терапии для лечения трофических язв должен подбираться индивидуально, в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации. Понимание механизмов действия компрессионной терапии может быть полезно в выборе эффективного метода компрессии.

Существуют следующие типы компрессионных изделий:

1. Трикотаж с градуированной компрессией

1.1. Готовый трикотаж, произведенный по фиксированным размерам

1.2. Трикотаж, изготовленный по индивидуальным меркам (длина и окружность конечности)

1.2.1. Гольфы

1.2.2. Чулки до середины бедра

1.2.3. Чулки до паха

1.2.4. Чулок на одну ногу

1.2.5. Колготки

1.2.6. Наборы для лечения трофических язв, состоящие из «вкладыша» (нижнего гольфа) и второго гольфа, надеваемого поверх вкладыша

2. Бандажи

2.1. Неэластичные (растяжимость близка к 0)

2.2. Короткой растяжимости (растяжимость менее 100%)

2.3. Длинной растяжимости (растяжимость более 100%)

2.3.1. Однокомпонентные

2.3.2. Многокомпонентные

3. Регулируемые компрессионные системы на основе неэластичных лент с фиксаторами на «липучках»

4. Компрессионные ботинки (пневмокомпрессия, гидрокомпрессия)

5. Устройства для прерывистой пневмокомпрессии

5.1. Однокамерные

5.2. Многокамерные

5.2.1. На стопу

5.2.2. На дистальный отдел нижней конечности

5.2.3. На всю нижнюю конечность

Компрессионный трикотаж должен быть изготовлен из эластичного, податливого материала, который можно легко растянуть, чтобы чулок прошел через пятку. Трикотаж должен быть способен удлиняться по окружности по меньшей мере на 120% [12]. Это соответствует степени удлинения бандажа длинной растяжимости, которая по определению составляет более 100%. Давление, оказываемое на конечность, возникает за счет напряжения ткани и зависит от радиуса кривизны конечности.

Обычно производители тестируют материал in vitro, составляя график соотношения силы растяжения и степени удлинения и ретракции ткани. При одной и той же силе растяжения более эластичный материал (длинной растяжимости) демонстрирует большую способность к удлинению, чем неэластичный (короткой растяжимости). Во время ходьбы материал длинной растяжимости окажется более податливым, чем текстиль короткой растяжимости [13]. Некоторые особенности различных видов компрессионных материалов представлены на рис. 1.

Компрессионные бандажи состоят из материалов с очень различной растяжимостью. Следует различать абсолютно неэластичный материал, такой как цинковая паста («сапожок Унна»), материал короткой растяжимости (способность к удлинению менее чем на 100%) и материал длинной растяжимости (способность к удлинению более чем на 100%). В последние годы в практику вошли многокомпонентные бандажи и специальные компрессионные комплекты, образующие многослойную конструкцию, каждый из слоев которой обладает различными эластическими свойствами. Это существенно влияет на функциональные характеристики и сложность компрессионного изделия.

Когда два бандажа или компрессионных чулка длинной степени растяжимости надеваются один на другой, это оказывает влияние не только на давление, производимое на конечность, но и на эластические свойства полученной конструкции. Вследствие трения между слоями многослойный материал становится более «неэластичным». Несколько слоев материала длинной степени растяжимости формируют бандаж, который по своим свойствам напоминает компрессионное изделие из материала короткой степени растяжимости.

Эластические свойства компрессионных изделий могут характеризоваться таким показателем, как жесткость. Этот параметр может исследоваться как in vitro, так и in vivo [13].

Жесткость определяется величиной повышения давления при удлинении окружности конечности на 1 см. Значение этого термина поясняется примером на рис. 2,

Бандаж короткой растяжимости обеспечивает более высокое давление покоя, чем сдвоенный компрессионный чулок, и более широкий диапазон давлений при тыльном сгибании стопы. В результате колебания давления трансформируются в массирующий эффект бандажа. Когда пациент встает, давление немедленно «приспосабливается» к необходимости противодействовать эффектам силы тяжести, влияющим на вены конечностей.

Практическое значение различий между материалами короткой и длинной растяжимости кроется в величине снижения давления при переходе пациента в положение лежа (рис. 3).

При применении компрессионных изделий короткой растяжимости давление падает до уровня, который может комфортно переноситься во время ночного отдыха. В то же время компрессионный трикотаж и бандажи длинной растяжимости сохраняют высокое давление, что может вызывать болезненные ощущения во время отдыха. Этот феномен объясняется, в том числе, тем фактом, что изделия из материала короткой растяжимости снижают давление немедленно после наложения на конечность вследствие уменьшения ее объема. Таким образом, компрессионные изделия короткой растяжимости должны обеспечивать исходное давление приблизительно на 25% выше, чем длинной. Поэтому для качественного наложения компрессионного бандажа короткой растяжимости требуется адекватное обучение.

Полностью неэластичные системы на основе регулируемых по длине неэластичных лент с застежками на «липучке» имеют то преимущество, что могут применяться пациентами самостоятельно и легко регулируются.

Широко распространенное убеждение в том, что неэластичные материалы обеспечивают низкое давление покоя и «работают» лишь при движении конечностями, привело к рекомендациям использовать эластичные бандажи у иммобилизованных пациентов с отеками ног. Фактически, неэластичные бандажи, наложенные с высоким исходным давлением, приведут к быстрому регрессу отека. Пассивные движения в голеностопном суставе или вставание обеспечивает дополнительный массирующий эффект. Эластичные материалы длинной растяжимости легче в обращении, в том числе при наложении многослойных бандажей. Они сохраняют давление более длительное время и также могут комфортно переноситься во время ночного отдыха. Хороший многослойный бандаж обладает высокой жесткостью. Использование четырехслойного бандажа обеспечивает схожую частоту заживления трофических язв в сравнении с бандажем короткой растяжимости (рис. 4) [14].

Для использования компрессионного трикотажа не нужны специальные навыки, хотя у пожилых пациентов могут возникнуть трудности. Надевание одного чулка поверх другого не только вдвое увеличивает исходное давление, но и повышает жесткость конструкции. Эта особенность открывает перспективное направление для разработки двухслойного и многослойного компрессионного трикотажа, специально предназначенного для лечения трофических язв.

Принципиальные различия в эластических свойствах компрессионных бандажей и компрессионного трикотажа могут быть суммированы в следующем заключении: даже при одинаковом исходном давлении покоя в различных положениях тела давление, производимое этими изделиями, может существенно различаться.

Различия в давлении, оказываемом на конечность, зависят от свойств компрессионного материала и положения тела, что обусловливает различные гемодинамические эффекты.

Опубликовано значительно больше экспериментальных данных о различных эффектах компрессионного трикотажа, нежели компрессионных бандажей.

В основном изменения венозного кровотока можно ожидать, если компрессионное изделие способно изменить диаметр вен. В положении лежа такой результат может быть достигнут с помощью трикотажа для тромбопрофилактики легкой степени компрессии, обеспечивающего давление около 15 мм рт.ст.

Следствием становится увеличение скорости венозного кровотока, что и является целью при тромбопрофилактике. В положении стоя для компенсации повышения гидростатического давления требуется значительно большая компрессия (рис. 5) [15].

Давление, оказываемое на нижнюю конечность фабрично изготовленным трикотажем в положении пациента стоя, может достигать 40-50 мм рт.ст. Такое давление в состоянии привести к сужению вен. Небольшое уменьшение диаметра вен приводит к непропорциональному снижению локального венозного объема, что может быть зарегистрировано с помощью различных плетизмографических методов. Фактически, многие исследования с применением плетизмографии показали увеличение эффективности работы мышечно-венозной помпы голеней под воздействием компрессионного трикотажа [16]. Объем венозной крови, прокачиваемый этой помпой от стопы к сердцу, увеличивается с повышением степени компрессии трикотажа. При тяжелых стадиях хронической венозной недостаточности целесообразнее применение компрессионного трикотажа более высоких степеней компрессии, в то время как при умеренной венозной недостаточности достаточно легкой степени.

Однако при равном давлении покоя бандажи короткой растяжимости более эффективны в отношении уменьшения венозного объема конечности, венозного рефлюкса и увеличения «выкачиваемого» объема крови во время ходьбы [17]. Как следствие, динамическая венозная гипертензия, зафиксированная измерениями на тыльной вене стопы, может быть снижена с помощью бандажей короткой растяжимости (не содержащих в составе эластичные материалы) с давлением на дистальные отделы нижних конечностей более 50 мм рт.ст. (рис. 6) [18].

Уменьшение динамической венозной гипертензии с помощью бандажей короткой растяжимости, наложенных с высоким давлением, может быть объяснено следующим: при исходном давлении в положении пациента стоя около 50 мм рт.ст. пиковые значения давления во время ходьбы могут достигать 80-90 мм рт.ст. При дуплексном сканировании можно увидеть, что эти пиковые значения приводят к кратковременной перемежающейся окклюзии поверхностных и глубоких вен во время мышечной систолы. В результате ритмическая фрагментация венозного «столба» может действовать как искусственный клапан, способствующий снижению динамической венозной гипертензии [18]. Пиковое давление, производимое компрессионным трикотажем, слишком мало, чтобы дать схожие эффекты.

Продленная компрессия, которая является одним из важнейших преимуществ компрессионного трикотажа, способствует регрессу отека и оказывает существенное положительное влияние на микроциркуляцию в коже.

Один из недостатков компрессионных бандажей короткой растяжимости - снижение давления при уменьшении отека.

Такое снижение давления может приводить к соскальзыванию бандажа у пациентов со значительным исходным отеком, так что бандаж следует переложить в течение нескольких дней. Однако при исходном давлении 60 мм рт.ст. и потере 50% его величины в течение 24 ч остаточное давление 30 мм рт.ст. сравнимо с давлением, производимым компрессионным трикотажем средней степени компрессии (см. рис. 3). Как было показано с помощью воздушной плетизмографии, такое давление, производимое материалами короткой растяжимости, значительно более существенно снижало венозный объем и венозный рефлюкс, нежели текстиль длинной растяжимости [17]. Недавние эксперименты показали, что неэластичный бандаж сохраняет свои гемодинамические эффекты даже через неделю непрерывного ношения, несмотря на то что давление от трикотажа может снизиться в 2 раза по сравнению с исходным (Mosti G., Американский венозный форум (American Venous Forum), февраль 2010).

В заключение можно сказать, что бандажи короткой растяжимости более предпочтительны для коррекции нарушений венозной гемодинамики у пациентов с тяжелой венозной недостаточнотью, чем эластичные бандажи и компрессионный трикотаж.

Приводим некоторые практические указания относительно наложения бандажей короткой растяжимости.

До наложения бандажа высокой степени компрессии следует убедиться в сохранности артериального притока к конечности (определение пульсации, ПЛИ).

Эластичные бандажи легче в применении, чем неэластичные, и могут накладываться персоналом, не прошедшим специального тренинга, или пациентами самостоятельно. Это касается и компрессионного трикотажа.

Неэластичный материал, например цинковая паста, должен накладываться с максимальным давлением покоя за счет прижатия рулона с пастой к конечности. После того как на конечность наложено несколько слоев неэластичного материала, сверху укладывается 5-метровый эластичный бинт короткой растяжимости. Пациент активизируется немедленно. Эластичный бинт может сниматься, подвергаться стирке и накладываться повторно.

При выраженном отеке бандаж может становиться «свободным» в течение нескольких дней, что требует его повторного наложения или укрепления бинтом короткой растяжимости. Смена бандажа желательна при пропитывании его экссудатом из язвы. В последующем достаточна смена бандажа в среднем один раз в неделю.

Бандаж «ниже колена» должен покрывать головку малоберцовой кости.

Градуированная компрессия достигается созданием более высокого давления на дистальные отделы конечности.

Целесообразно помещение прокладки из ваты или тонкого слоя полиуретана на дистальный отдел передней поверхности голени для защиты выступающих сухожилий от избыточного давления.

Бандаж должен накладываться в положении максимального тыльного сгибания стопы.

Эластичные подушечки могут применяться для повышения локального давления на зону венозной язвы или липодерматосклероза.

Попросите пациента пройтись после наложения бандажа и вернуться, если он наложен слишком туго. Боль может свидетельствовать об артериальной ишемии.

Для большинства пациентов достаточно бандажа на голень (ниже уровня коленного сустава).

Ходьба и подобные ей упражнения необходимы для оптимизации эффекта компрессионной терапии.

Следует соблюдать несколько базовых принципов [9, 19].

1. Для очистки язвы можно использовать чистую теплую воду или изотонический солевой раствор. Ногу можно погружать в ведро, выстланное одноразовым полиэтиленовым пакетом и заполненное водой, или использовать проточную воду. Нет необходимости в строгом соблюдении асептики.

2. Удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) может способствовать заживлению язвы. Оно может быть достигнуто с помощью энзимсодержащих мазей, механического устранения марлей, орошения или промывания струей жидкости для удаления экссудата и омертвевших тканей, а также с помощью специальных раневых покрытий, потенцирующих естественные аутолитические процессы, использования личинок насекомых или хирургической обработки. Эти процедуры также способствуют устранению биопленки, которая представляет собой скопление микроорганизмов, окутанных внеклеточными слизистыми биополимерами. Такая биопленка защищает микроорганизмы от фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов и делает их устойчивыми к традиционной терапии.

3. Выбор раневого покрытия зависит от типа язвы, состояния ее дна, локализации, количества экссудата, состояния кожи и наличия/отсутствия инфекции.

4. Раневое покрытие должно быть простым в применении, не слишком плотно сцепляться с раневой поверхностью, поддерживать влажную среду без мацерации окружающей кожи, абсорбировать раневые выделения, быть комфортным и приемлемым по стоимости для пациента.

В обработке язвенного дефекта можно следовать мнемоническому правилу «TIME»:

- Tissue: ткань (нежизнеспособная);

- Inflammation and infection (воспаление и инфекция);

- Moisture imbalance (нарушение влажности);

- Epidermal margin (ригидный или подрытый).

Для абсорбции большого количества экссудата могут применяться альгинат кальция, гелеобразующие волокна, изготовленные по технологии hydrofiber, сорбирующие пены, марля, композитные материалы и вакуумные системы (VAC, vacuum assisted systems).

Язвы с небольшим количеством отделяемого могут очищаться с помощью гидроколлоидов и сорбирующих пен.

Сухие раны могут быть гидратированы с помощью гидрогелевых покрытий, состоящих из глицериновой основы и воды. Они выпускаются в виде аморфного геля, гелевых пластин или пропитанной марли и обеспечивают необходимую влажность.

Для защиты язвы и окружающей кожи могут использоваться гидроколлоиды, неадгезивные покрытия, прозрачные пленки, барьерные кремы, мази или спреи.

Подавление инфекционных агентов может проводиться с помощью топических средств, содержащих различные антимикробные компоненты: йод, гексаметиленбигуанид, ацетиловая кислота. Посев на флору должен осуществляться только при клинических проявлениях инфекционного воспаления [20]. Контаминацию (транзиторное наличие микроорганизмов), колонизацию (размножение микроорганизмов без воспалительной реакции), критическую колонизацию (с развитием воспалительной реакции) следует дифференцировать от генерализации инфекции с инвазией в различные ткани. Антибиотики требуются только при генерализации инфекции [20].

Некоторые раневые покрытия содержат в составе анальгетики.

С учетом данных систематического обзора с метаанализом данных от S. Palfreyman и соавт. [3] следует отметить следующие факты:

недостаточно доказательств эффективности, которые позволили бы указать на предпочтительные типы раневых покрытий;

гидроколлоидные покрытия не показали преимуществ в отношении заживления трофических язв в сравнении с простыми раневыми покрытиями на фоне компрессии;

в отсутствие преимуществ в отношении заживления язв основным фактором выбора раневого покрытия должна быть его стоимость;

Особенно упорные язвы, которые открыты непрерывно на протяжении 3 мес или не показали какой-то реакции на проводимое лечение в течение 6 нед, должны быть подвергнуты повторной клинической оценке с рассмотрением необходимости биопсии для гистологического исследования.

Устранение венозного рефлюкса хирургическим путем, эндоскопически или с помощью склерооблитерации, особенно в комбинации с компрессионной терапией способствует заживлению венозных трофических язв и снижает вероятность их рецидива. Такое лечение может сочетаться с иссечением язвы и аутодермопластикой.

Редакция журнала «Флебология» благодарит за помощь в переводе, приобретении прав и публикации текста швейцарскую компанию - производителя компрессионного трикотажа VENOSAN SALZMANN AG (Швейцария).