Несмотря на многовековую историю, проблема лечения венозных трофических язв (ВТЯ) не только не утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Венозные язвы наносят серьезный ущерб качеству жизни, экономическому состоянию пациентов и общества [1, 2]. Затраты на лечение пациентов с ВТЯ остаются высокими, в том числе в индустриально развитых странах [3]. В Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию этих больных расходуется до 1 млрд долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения [4]. По некоторым оценкам [5], стоимость лечения ВТЯ ежегодно составляет в США от 1,9 до 2,5 млрд долларов. При этом у 75% пациентов консервативное лечение является единственным методом, способным привести к заживлению язвенного дефекта. Значительные по площади язвы не позволяют исходно рассчитывать на возможность их самостоятельного закрытия. Поэтому проблема подготовки язвенной поверхности к пластическому закрытию и дальнейшего обеспечения приживления кожных трансплантатов остается высокоактуальной.

Краеугольным камнем лечения ВТЯ издавна считается оптимальный выбор метода очищения раневого ложа от детрита – так называемый раневой дебридмент. При этом использование повязок с осмотически активными растворами, возвышенное положение нижней конечности, эластичное бинтование, лекарственные компрессы, местное медикаментозное воздействие всегда были неотъемлемыми лечебными приемами и способами. Все они применяются в том или ином виде по настоящее время, оставляя заживление ВТЯ крайне желанным, но, однако, по-прежнему трудным и проблематичным для достижения исходом лечения.

Цель настоящей работы - изучение возможностей использования местного воздействия отрицательного давления в лечении ВТЯ.

В исследование были включены 68 пациентов с одиночными обширными ВТЯ голени площадью более 80 см². Длительность существования ВТЯ составляла от 1 года до 12 лет, причем у 70,6% пациентов она превышала 3 года. В исследование не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые существенно влияют на течение раневого процесса. Критерии включения и исключения пациентов в исследование представлены в табл. 1.

Ультразвуковое исследование артериальной и венозной системы нижних конечностей проводили с помощью диагностического аппарата Voluson E8, снабженного анулярными и линейными, в том числе широкополосными датчиками (5-10 МГц) и предназначенного для выполнения дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови.

Площадь язв определяли метрическим методом при первом обращении, а также на 7, 14 и 21-е сутки от начала лечения. В эти же сроки проводили гистологическое исследование биоптатов мягких тканей, которые брали во время перевязок из области дна и краев язв.

Цитологическое исследование осуществляли методом «раневых отпечатков». Наряду с изучением качественного состава клеток проводили и количественный учет клеточных элементов в мазках-отпечатках.

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли на основании их морфологических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см² язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы.

Все пациенты получали системную флеботропную терапию диосмином. Местное лечение трофических язв у 32 пациентов проводили под повязкой с применением традиционных средств топической терапии, выбор которых осуществляли с учетом фазы раневого процесса и видовой специфичности возбудителя раневой инфекции (группа сравнения). В 36 случаях в комплексном лечении было использовано местное воздействие отрицательного давления (основная группа). Характеристика данных групп представлена в табл. 2-4.

Местно используемая вакуумная повязка состояла из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от 0,8 до 2 мм, которую вырезали по размеру и форме язвы и укладывали на ее поверхность. Поверх губки подводили дренажную трубку с переходником и герметизировали повязку инцизной пленкой. В качестве источника вакуума использовали медицинский аспиратор В-40А. Целевой уровень отрицательного давления в начале лечения составлял 125 мм рт.ст. Повязки меняли 1 раз в 3-5 сут.

Переход раневого процесса в III фазу и наличие признаков ярко выраженной грануляции служили показанием для выполнения кожной пластики свободным расщепленным кожным лоскутом. Для получения кожных лоскутов использовали дисковые электородерматомы Д-40 и Д-60 и перфоратор ААИ СКБ («Мединструмент»). Аутодермопластику завершали наложением вакуумной повязки на 3 сут из аналогичных материалов с дополнительным использованием атравматических крупноячеистых повязок, защищающих кожные лоскуты от механического воздействия губки. Целевой уровень вакуума при этом снижали до 75 мм рт.ст.

Проведенное исследование показало, что вакуумные повязки по сравнению с традиционной местной терапией ВТЯ ускоряли очищение раны и улучшали течение основных стадий хронического раневого процесса. Так, бактериальная деконтаминация раны ниже критического уровня при вакуум-терапии достигалась к 4-5-м суткам против 11-12 суток при традиционных методах местного лечения ран. При оценке динамики цитологической картины заживления в ходе лечения трофических язв с применением вакуум-терапии было отмечено позитивное временное перераспределение основных клеточных характеристик с явной тенденцией к обострению характера течения раневого процесса. Уже к 3-м суткам лечения наблюдалось значительное уменьшение присутствия одноядерных клеток с появлением некоторых клеточных и неклеточных соединительнотканных элементов с заметным дальнейшим увеличением их количества к 5-7-м суткам и далее к 10-15-м суткам вакуум-терапии. Явное и значительное уменьшение присутствия гистиоцитарных клеток (фибробластов и др.) было зафиксировано к 10-15-м суткам лечения, что позволило говорить о завершении репаративно-регенераторных процессов и переходе раневого процесса в завершающую стадию. Так, к 5-7-м суткам лечения в цитограммах пациентов отмечалось появление тучных клеток. Увеличение их присутствия к 5-7-м суткам говорило в пользу оптимизации капиллярного кровотока и создания надлежащих условий для формирования грануляционной ткани. К 10-15-м суткам и в гораздо большей степени к 21-м суткам лечения (у пациентов, не подвергавшихся к данному сроку аутодермопластике) отмечена выраженная дифференцировка новообразованных клеточных элементов, которая характеризовалась появлением на фоне незначительного количества одноядерных клеток большого количества клеток пролиферации - гистиоцитов и фибробластов. При этом в мазках-отпечатках в указанные сроки отмечено преобладающее количество клеток с завершенным фагоцитозом и неклеточных элементов соединительной ткани (табл. 5).

Таким образом, динамика цитологической картины заживления позволяет рассматривать вакуум-терапию ВТЯ как средство, позволяющее оказать корригирующее влияние на хронический раневой процесс, сдерживаемый рядом отягчающих патогенетических факторов. При этом отмечается достаточно быстрое смещение характера заживления в сторону обострения раневого процесса через более раннюю оптимизацию характера клеточных взаимодействий и, вследствие этого, явного преобладания репаративно-регенераторных процессов.

Динамика раневого процесса при вакуум-терапии ВТЯ (клинический пример) представлена на рисунке.

В результате в основной группе по сравнению с традиционным местным лечением отмечено улучшение результатов лечения ВТЯ и сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре (табл. 6).

Средние сроки эпителизации язвы у больных в основной группе составили 25,5±3,9 сут, в группе сравнения - 33,2±5,7 сут (р<0,05).

Хотя точный механизм, посредством которого использование вакуумных повязок приводит к стимуляции процесса заживления, неизвестен, тем не менее установлен ряд эффектов вакуум-терапии:

- способствует активному удалению избыточного раневого отделяемого. Вместе с раневым экссудатом происходит удаление биологически активных веществ, замедляющих заживление язвы;

- сохраняет сбалансированную влажную раневую среду, стимулирует ангиогенез и обеспечивает оптимальное функционирование факторов роста;

- устраняет интерстициальный отек местных тканей, снижает межклеточное давление, усиливает местное лимфообращение и транскапиллярный транспорт;

- усиливает локальное кровообращение и тканевую оксигенацию. При этом улучшение перфузии раневого ложа дополнительно способствует снижению уровня микробной обсемененности язвы;

- локальное отрицательное давление растягивает и деформирует ткани раневого ложа и тем самым стимулирует миграцию и пролиферацию клеток. Это похоже на процесс клеточной пролиферации, который имеет место при использовании метода дозированного тканевого растяжения в пластической хирургии;

- длительное прямое воздействие отрицательного давления на раневое ложе в условиях внешней изоляции способствует сближению краев раны и уменьшает площадь раневого дефекта.

Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов и тем самым ускоряют заживление язвы [6, 7].

Таким образом, проведенное исследование показало, что вакуум-терапия является эффективным методом лечения трофических язв венозной этиологии. Данный метод сокращает затраты на лечение. Вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 3 до 7 сут). Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без перевязок, экономя перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала. Оправданное сокращение числа перевязок и надежная локальная изоляция язвы значительно снижают риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов. После трансплантации расщепленного кожного лоскута вакуум-ассистированная повязка улучшает его адаптацию к раневой поверхности, позволяет контролировать раневую экссудацию и предохраняет пересаженный лоскут от смещения.

Вакуум-ассистированное лечение ВТЯ нижних конечностей может быть применено в широкой клинической практике. При использовании мобильных вакуум-аспираторов данный метод будет востребован и при амбулаторном лечении пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.О., Н.К.

Сбор и обработка материала: В.О., В.Н.

Статистическая обработка данных: В.Н., В.О.

Написание текста: В.О.

Редактирование: Н.К.