Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оболенский В.Н.

городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы

Никитин В.Г.

кафедра акушерства и гинекологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края;
КГБУЗ «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровск, Россия

Кузнецов Н.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Вакуум-ассистированное лечение венозных трофических язв нижних конечностей

Авторы:

Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Кузнецов Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(2): 58‑63

Просмотров: 420

Загрузок: 7

Как цитировать:

Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Кузнецов Н.А. Вакуум-ассистированное лечение венозных трофических язв нижних конечностей. Флебология. 2011;5(2):58‑63.
Obolenskiĭ VN, Nikitin VG, Kuznetsov NA. Vacuum-assisted treatment of venous ulcers. Flebologiya. 2011;5(2):58‑63. (In Russ.).

?>

Несмотря на многовековую историю, проблема лечения венозных трофических язв (ВТЯ) не только не утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Венозные язвы наносят серьезный ущерб качеству жизни, экономическому состоянию пациентов и общества [1, 2]. Затраты на лечение пациентов с ВТЯ остаются высокими, в том числе в индустриально развитых странах [3]. В Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию этих больных расходуется до 1 млрд долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения [4]. По некоторым оценкам [5], стоимость лечения ВТЯ ежегодно составляет в США от 1,9 до 2,5 млрд долларов. При этом у 75% пациентов консервативное лечение является единственным методом, способным привести к заживлению язвенного дефекта. Значительные по площади язвы не позволяют исходно рассчитывать на возможность их самостоятельного закрытия. Поэтому проблема подготовки язвенной поверхности к пластическому закрытию и дальнейшего обеспечения приживления кожных трансплантатов остается высокоактуальной.

Краеугольным камнем лечения ВТЯ издавна считается оптимальный выбор метода очищения раневого ложа от детрита – так называемый раневой дебридмент. При этом использование повязок с осмотически активными растворами, возвышенное положение нижней конечности, эластичное бинтование, лекарственные компрессы, местное медикаментозное воздействие всегда были неотъемлемыми лечебными приемами и способами. Все они применяются в том или ином виде по настоящее время, оставляя заживление ВТЯ крайне желанным, но, однако, по-прежнему трудным и проблематичным для достижения исходом лечения.

Цель настоящей работы - изучение возможностей использования местного воздействия отрицательного давления в лечении ВТЯ.

Материал и методы

В исследование были включены 68 пациентов с одиночными обширными ВТЯ голени площадью более 80 см2. Длительность существования ВТЯ составляла от 1 года до 12 лет, причем у 70,6% пациентов она превышала 3 года. В исследование не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые существенно влияют на течение раневого процесса. Критерии включения и исключения пациентов в исследование представлены в табл. 1.

Ультразвуковое исследование артериальной и венозной системы нижних конечностей проводили с помощью диагностического аппарата Voluson E8, снабженного анулярными и линейными, в том числе широкополосными датчиками (5-10 МГц) и предназначенного для выполнения дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови.

Площадь язв определяли метрическим методом при первом обращении, а также на 7, 14 и 21-е сутки от начала лечения. В эти же сроки проводили гистологическое исследование биоптатов мягких тканей, которые брали во время перевязок из области дна и краев язв.

Цитологическое исследование осуществляли методом «раневых отпечатков». Наряду с изучением качественного состава клеток проводили и количественный учет клеточных элементов в мазках-отпечатках.

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры. Идентификацию выделенных микроорганизмов выполняли на основании их морфологических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см2 язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы.

Все пациенты получали системную флеботропную терапию диосмином. Местное лечение трофических язв у 32 пациентов проводили под повязкой с применением традиционных средств топической терапии, выбор которых осуществляли с учетом фазы раневого процесса и видовой специфичности возбудителя раневой инфекции (группа сравнения). В 36 случаях в комплексном лечении было использовано местное воздействие отрицательного давления (основная группа). Характеристика данных групп представлена в табл. 2-4.

Местно используемая вакуумная повязка состояла из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от 0,8 до 2 мм, которую вырезали по размеру и форме язвы и укладывали на ее поверхность. Поверх губки подводили дренажную трубку с переходником и герметизировали повязку инцизной пленкой. В качестве источника вакуума использовали медицинский аспиратор В-40А. Целевой уровень отрицательного давления в начале лечения составлял 125 мм рт.ст. Повязки меняли 1 раз в 3-5 сут.

Переход раневого процесса в III фазу и наличие признаков ярко выраженной грануляции служили показанием для выполнения кожной пластики свободным расщепленным кожным лоскутом. Для получения кожных лоскутов использовали дисковые электородерматомы Д-40 и Д-60 и перфоратор ААИ СКБ («Мединструмент»). Аутодермопластику завершали наложением вакуумной повязки на 3 сут из аналогичных материалов с дополнительным использованием атравматических крупноячеистых повязок, защищающих кожные лоскуты от механического воздействия губки. Целевой уровень вакуума при этом снижали до 75 мм рт.ст.

Результаты

Проведенное исследование показало, что вакуумные повязки по сравнению с традиционной местной терапией ВТЯ ускоряли очищение раны и улучшали течение основных стадий хронического раневого процесса. Так, бактериальная деконтаминация раны ниже критического уровня при вакуум-терапии достигалась к 4-5-м суткам против 11-12 суток при традиционных методах местного лечения ран. При оценке динамики цитологической картины заживления в ходе лечения трофических язв с применением вакуум-терапии было отмечено позитивное временное перераспределение основных клеточных характеристик с явной тенденцией к обострению характера течения раневого процесса. Уже к 3-м суткам лечения наблюдалось значительное уменьшение присутствия одноядерных клеток с появлением некоторых клеточных и неклеточных соединительнотканных элементов с заметным дальнейшим увеличением их количества к 5-7-м суткам и далее к 10-15-м суткам вакуум-терапии. Явное и значительное уменьшение присутствия гистиоцитарных клеток (фибробластов и др.) было зафиксировано к 10-15-м суткам лечения, что позволило говорить о завершении репаративно-регенераторных процессов и переходе раневого процесса в завершающую стадию. Так, к 5-7-м суткам лечения в цитограммах пациентов отмечалось появление тучных клеток. Увеличение их присутствия к 5-7-м суткам говорило в пользу оптимизации капиллярного кровотока и создания надлежащих условий для формирования грануляционной ткани. К 10-15-м суткам и в гораздо большей степени к 21-м суткам лечения (у пациентов, не подвергавшихся к данному сроку аутодермопластике) отмечена выраженная дифференцировка новообразованных клеточных элементов, которая характеризовалась появлением на фоне незначительного количества одноядерных клеток большого количества клеток пролиферации - гистиоцитов и фибробластов. При этом в мазках-отпечатках в указанные сроки отмечено преобладающее количество клеток с завершенным фагоцитозом и неклеточных элементов соединительной ткани (табл. 5).

Таким образом, динамика цитологической картины заживления позволяет рассматривать вакуум-терапию ВТЯ как средство, позволяющее оказать корригирующее влияние на хронический раневой процесс, сдерживаемый рядом отягчающих патогенетических факторов. При этом отмечается достаточно быстрое смещение характера заживления в сторону обострения раневого процесса через более раннюю оптимизацию характера клеточных взаимодействий и, вследствие этого, явного преобладания репаративно-регенераторных процессов.

Динамика раневого процесса при вакуум-терапии ВТЯ (клинический пример) представлена на рисунке.

Рисунок 1. Этапы лечения пациента с обширной трофической язвой.
Рисунок 1. Этапы лечения пациента с обширной трофической язвой.

В результате в основной группе по сравнению с традиционным местным лечением отмечено улучшение результатов лечения ВТЯ и сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре (табл. 6).

Средние сроки эпителизации язвы у больных в основной группе составили 25,5±3,9 сут, в группе сравнения - 33,2±5,7 сут (р<0,05).

Хотя точный механизм, посредством которого использование вакуумных повязок приводит к стимуляции процесса заживления, неизвестен, тем не менее установлен ряд эффектов вакуум-терапии:

- способствует активному удалению избыточного раневого отделяемого. Вместе с раневым экссудатом происходит удаление биологически активных веществ, замедляющих заживление язвы;

- сохраняет сбалансированную влажную раневую среду, стимулирует ангиогенез и обеспечивает оптимальное функционирование факторов роста;

- устраняет интерстициальный отек местных тканей, снижает межклеточное давление, усиливает местное лимфообращение и транскапиллярный транспорт;

- усиливает локальное кровообращение и тканевую оксигенацию. При этом улучшение перфузии раневого ложа дополнительно способствует снижению уровня микробной обсемененности язвы;

- локальное отрицательное давление растягивает и деформирует ткани раневого ложа и тем самым стимулирует миграцию и пролиферацию клеток. Это похоже на процесс клеточной пролиферации, который имеет место при использовании метода дозированного тканевого растяжения в пластической хирургии;

- длительное прямое воздействие отрицательного давления на раневое ложе в условиях внешней изоляции способствует сближению краев раны и уменьшает площадь раневого дефекта.

Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов и тем самым ускоряют заживление язвы [6, 7].

Таким образом, проведенное исследование показало, что вакуум-терапия является эффективным методом лечения трофических язв венозной этиологии. Данный метод сокращает затраты на лечение. Вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 3 до 7 сут). Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без перевязок, экономя перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала. Оправданное сокращение числа перевязок и надежная локальная изоляция язвы значительно снижают риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов. После трансплантации расщепленного кожного лоскута вакуум-ассистированная повязка улучшает его адаптацию к раневой поверхности, позволяет контролировать раневую экссудацию и предохраняет пересаженный лоскут от смещения.

Вакуум-ассистированное лечение ВТЯ нижних конечностей может быть применено в широкой клинической практике. При использовании мобильных вакуум-аспираторов данный метод будет востребован и при амбулаторном лечении пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.О., Н.К.

Сбор и обработка материала: В.О., В.Н.

Статистическая обработка данных: В.Н., В.О.

Написание текста: В.О.

Редактирование: Н.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail