Приоритет миниинвазивных хирургических технологий при лечении варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) становится более чем очевидным, что связано с рядом объективных обстоятельств, характеризующих современный уровень развития общества, медицинской науки и здравоохранения [1-5]. Достаточно прочно сформирован настрой современного пациента на проведение амбулаторного или краткосрочного стационарного лечения, т.е. без отрыва или с минимальным отрывом от работы и семьи, с сохранением удовлетворяющего его качества жизни и достижением эстетического результата [1].

Важной и весьма поощряемой в настоящее время является инновационная деятельность различных медицинских учреждений, которая реализуется при внедрении новых лечебных технологий и позволяет, с одной стороны, повышать эффективность деятельности конкретного учреждения, с другой - уменьшать затраты общества на лечение определенной категории болезней и улучшать результаты лечения [3, 6].

В связи с этим формирование флебологии как отдельной клинической дисциплины с возможностью применения высокоинформативных и малозатратных диагностических методов, появлением нового лечебного оборудования [2, 3, 6] позволяет позиционировать амбулаторную помощь пациентам ВБНК как активную инновационную деятельность.

Амбулаторная хирургическая флебология в настоящее время представлена разнообразными миниинвазивными методиками, и непосредственные результаты применения каждой из них накоплены уже в достаточном количестве [7-11]. Наибольший интерес для специалистов представляют пока еще не слишком многочисленные сравнительные данные о клинической эффективности ликвидации стволового вертикального рефлюкса при ВБНК тем или иным методом и экономической целесообразности применения каждого из них [12-14].

Цель настоящей работы - проведение ретроспективного клинико-экономического сравнения трехлетних результатов применения миниинвазивных технологий при лечении ВБНК.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения в трех группах пациентов с ВБНК в системе БПВ (149 пациентов, 173 нижние конечности), проходивших в течение последних 3 лет лечение на базе отделения сосудистой хирургии МУ Городской клинической больницы №40 и Медицинского центра «Ангиолайн».

Подбор клинических групп осуществляли в соответствии с согласительными документами [15]. В исследование включены пациенты с диаметром патологически измененного ствола БПВ до 8 мм на расстоянии 3 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС) и далее в дистальном направлении на протяжении бедра и голени. При этом допускали наличие единичных узлов на стволе калибром до 15 мм.

В 1-й группе (48 пациентов, 48 нижних конечностей) проведена миниинвазивная флебэктомия в условиях краткосрочного стационара с применением спинномозговой или внутривенной анестезии (средний койко-день составил 2,0). Во 2-й группе (56 пациентов, 74 конечности) в амбулаторном порядке выполнена кроссэктомия под местной анестезией (0,2-0,4% раствором лидокаина в объеме 10-30 мл) в сочетании с пенной эхосклеротерапией ствола БПВ 3% тетрадецилсульфатом натрия. Средний койко-день в этой группе пациентов был равен 1,0. В 3-й группе (45 пациентов, 51 конечность) амбулаторно применили РЧО под тумесцентной анестезией 0,2% раствором новокаина.

Во всех трех группах ликвидацию стволового рефлюкса проводили от СФС до верхней трети голени, ствол БПВ на голени не удаляли (или не облитерировали). При необходимости проводили коррекцию перфорантного сброса (в 1-й группе - точечные разобщения вен, во 2-й и 3-й группах - с помощью эхосклеротерапии). Миниинвазивные вмешательства на стволе БПВ, как правило, дополняли в последующем этапной склеротерапией притоков БПВ.

Основные характеристики пациентов трех групп представлены в табл. 1.

У пациентов всех трех групп верифицировали варикозную болезнь в системе БПВ с доказанным при ультразвуковом сканировании остиальным и стволовым рефлюксом (табл. 3),

Пациентам всех групп при проведении лечения назначали соответствующий режим эластической компрессии бандажами или лечебным трикотажем II класса, дозированную ходьбу, определенный режим труда и отдыха.

Все пациенты 1-й и 2-й групп получали листок нетрудоспособности, средняя продолжительность пребывания на больничном листе составляла для 1-й группы 21 день, для 2-й группы - 14 дней. Пациенты 3-й группы не претендовали на освобождение от работы.

Результаты миниинвазивных хирургических вмешательств оценивали у всех больных непосредственно после проведения процедур и после закрытия листка нетрудоспособности. Кроме того, прослеживали среднесрочные результаты: в 1-й группе через 12 мес обследовали 37 пациентов, через 36 мес - 17. Во 2-й и 3-й группах число пациентов, обследованных в эти сроки, составило соответственно 55 и 20, 35 и 23. Проводили клиническое и ультразвуковое обследование больных, а также оценку качества жизни по опроснику CIVIQ-2 (до лечения, непосредственно, через 1 и 12 мес после лечения) с вычислением глобального индекса качества жизни (ГИКЖ) [16].

Для экономического сопоставления рассчитывали себестоимость медицинской услуги (С) по формуле [17]:

С = С_п + С_к, где С_п - прямые затраты; С_к - косвенные затраты.

Расчет себестоимости проводился экономистами в соответствии с конкретными затратами на осуществление этих лечебных технологий. Кроме себестоимости, в экономический расчет введены затраты на выплаты по листкам нетрудоспособности, а также убытки государства в связи с недополученным валовым продуктом для каждого временно неработающего (данные по Свердловской области за 2007 г.).

Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных проводили с использованием стандартных статистических пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2003.

В 1-й группе при выполнении миниинвазивной флебэктомии проводили набор необходимых манипуляций, относящихся к «золотому стандарту» лечения ВБНК в системе БПВ [1, 2]. При этом все необходимые манипуляции на венах (кроссэктомия, разобщение перфорантных вен) проводили после ультразвуковой разметки с точечной маркировкой, для ликвидации вертикального рефлюкса выполняли только PIN-стриппинг, притоки БПВ удаляли по Мюллеру или склерозировали.

Во 2-й группе сочетание кроссэктомии и пенной эхосклеротерапии ствола БПВ на бедре и голени позволяло ликвидировать кроме стволового еще и остиальный рефлюкс, а также полностью устранить несостоятельный остиальный клапан как анатомический субстрат, способствующий возникновению в последующем рецидива рефлюкса по притокам СФС и связанного с ним прогрессирования ВБНК. Данную методику в некоторых исследованиях [8, 10, 18] позиционируют как полноценную альтернативу флебэктомии в системе БПВ.

В 3-й группе применили РЧО как способ амбулаторного лечения, претендующий на одновременную полноценную гемодинамическую санацию в зоне СФС и ствола БПВ [4, 5, 12, 14]. Так как в процессе эндовазальной радиочастотной обработки приустьевого сегмента БПВ происходит рубцовая деформация в виде «сморщивания» данной зоны, так называемое «внутреннее лигирование» притоков, риск рецидива рефлюкса по притокам СФС в будущем считается минимальным [12].

Клинический осмотр с оценкой качества жизни непосредственно после выполнения миниинвазивных процедур свидетельствовал о том, что все проведенные вмешательства были достаточно комфортны и малотравматичны для пациентов. Пациенты 2-й и 3-й групп начинали активную ходьбу непосредственно после проведения процедур. Пациенты 1-й группы начинали ходьбу к вечеру того дня, когда были выполнены оперативные вмешательства, причем длительность постельного режима была обусловлена только характером анестезиологического пособия.

Сравнительные данные о клинических и ультразвуковых непосредственных и среднесрочных результатах суммированы в табл. 4.

Непосредственные клинические и гемодинамические результаты у пациентов первых двух групп были идентичными и характеризовались отсутствием остиального рефлюкса и вертикального рефлюкса по стволу БПВ, варикозного синдрома (кроме ветвей БПВ, намеренно оставленных в процессе вмешательства для флебосклерозирования). При контрольном ультразвуковом исследовании определяли резко спазмированный или тромбированный ствол БПВ на голени. В 3-й группе только у 1 (2,9%) пациентки выявили сохраненный остиальный рефлюкс и сегментарный вертикальный рефлюкс по БПВ в верхней трети бедра. Пациентке провели пенную эхосклеротерапию.

В среднесрочном периоде как через 12 мес, так и через 36 мес регистрировали отсутствие остиального рефлюкса во всех группах, что подтверждает мнение об эффективности РЧО в ликвидации рефлюкса в зоне СФС, аналогичной правильно выполненной кроссэктомии [2, 8, 15]. Через 36 мес в этой группе остиальный рефлюкс отсутствовал у всех обследованных. Отметим, что явления неоваскулогенеза в зоне СФС после всех вмешательств нами не наблюдались.

Вертикальный рефлюкс от СФС до верхней трети голени отсутствовал после удаления ствола БПВ в 1-й группе во все сроки наблюдения, а также не был зарегистрирован и после РЧО. Во 2-й группе через 12 мес вертикальный рефлюкс по стволу БПВ был выявлен в 4 случаях: полная реканализация - в 1 (1,8%), частичная - в 3 (5,4%). Этим пациентам выполняли повторные сеансы пенной эхосклеротерапии. Через 36 мес частичная реканализация ствола и вертикальный рефлюкс были выявлены у 6 (30%) пациентов. В этих случаях реканализованный участок (d=2-2,5 мм) всегда располагался в сегменте БПВ от нижней трети бедра до верхней трети голени в зоне впадения переднего или заднего добавочного притока БПВ на голени или был обусловлен развитием несостоятельности перфорантной вены Бойда.

Наличие варикозно-расширенных вен на бедре и голени через 12 мес регистрировали в 1-й группе у 13,5% пациентов, во 2-й - у 9,1%, в 3-й - у 2,9%. Через 36 мес количество пациентов с варикозным синдромом в 1-й группе составило 6,0%, во 2-й и 3-й группах - соответственно 10,0 и 4,2%. Необходимо отметить, что однозначно трактовать результаты по развитию варикозного синдрома у обследованных пациентов не представляется возможным, так как после всех миниинвазивных вмешательств часть расширенных вен оставляли для последующего флебосклерозирования. Причем у пациентов 1-й группы это были вены, расположенные на передненаружной поверхности. Поскольку во время операции удаляли основную часть варикозно-измененных вен, эти пациенты, как правило, не были склонны к проведению флебосклерозирования в течение 1-го года наблюдения. Это объясняет высокую частоту выявления варикозного синдрома на данном сроке. У больных 2-й и 3-й групп расширенные вены располагались на медиальной поверхности и были отчасти связаны с сохраняющимся рефлюксом по БПВ. Эти пациенты более активно вовлекались в процесс и проявляли бо`льшую готовность к проведению флебосклерозирования.

При анализе качества жизни выявлена следующая динамика (см. рисунок).

Сравнительный анализ экономических затрат показал следующее (табл. 5).

Общие экономические затраты оказались самыми высокими в 1-й группе пациентов (43 431,0 руб.), хотя стационарный период составлял всего 2 койко-дня. В связи с этим можно предположить, что стандартная флебэктомия, проведенная в условиях обычного хирургического стационара, становится слишком дорогой для общества, а следовательно, круглосуточная госпитализация пациентов нуждается в четком обосновании. Амбулаторные миниинвазивные технологии, несмотря на высокие первичные затраты на современное ультразвуковое оборудование и расходный материал, являются более выгодными [12, 14], так как суммарные затраты во 2-й и 3-й группах были меньше расходов на флебэктомию в 1,9 и 1,33 раза соответственно.

Проведенное исследование убедительно показывает, что миниинвазивные способы при наличии должного оснащения и подготовленных специалистов могут быть предложены для большой категории пациентов с варикозной болезнью в системе БПВ (в частности, при диаметре ствола БПВ до 8 мм, ВВ до 15 мм при различных классах хронических заболеваний вен). Все они малотравматичны и комфортны, а также позволяют добиться быстрой реабилитации пациентов.

Непосредственные результаты применения различных способов (наличие остиального рефлюкса, вертикального рефлюкса по стволу БПВ, варикозного синдрома) являются идентичными. При этом в группе пациентов, которым выполняли РЧО, зарегистрирован только 1 случай несостоятельности СФС и части ствола. В среднесрочном периоде наибольшую надежность в ликвидации остиального и вертикального рефлюкса по БПВ демонстрируют миниинвазивная флебэктомия и РЧО. Несколько менее надежно сочетание кроссэктомии и пенной эхосклеротерапии, что, безусловно, связано с непредсказуемым распределением пены склерозанта по сегментам ствола БПВ.

Качество жизни пациентов ВБНК существенно улучшалось через 12 мес после лечения во всех трех группах, что демонстрирует динамика ГИКЖ: в 1-й группе он уменьшился с 11,4 до 6,5, во 2-й группе - с 11,7 до 7,3, в 3-й группе - с 9,7 до 7,0.

Анализ экономических затрат показал, что назрела необходимость в пересмотре медико-экономических стандартов стационара для ВБНК и определении рациональных сроков реабилитации пациентов после миниинвазивной флебэктомии. Старые стандарты, регламентирующие длительные сроки пребывания на больничном листе после флебэктомии, ведут к прямым убыткам государства за счет социальных выплат и недополученного валового продукта. С этой точки зрения эхосклеротерапия и РЧО являются более выгодными лечебными мероприятиями, которые, не снижая качества лечения, дают общественную прибыль за счет ускоренной реабилитации пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.Б.

Сбор и обработка материала - С.М., Б.В., М.Э., С.Б.

Статистическая обработка - Б.В., М.Э.

Написание текста - Б.В., Е.Б.

Редактирование - Е.Б., С.Б.