Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Богачев В.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Стратегия и методы лечения хронических заболеваний вен. Обзор материалов 4-го Средиземноморского конгресса

Авторы:

Богачев В.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2011;5(1): 61‑64

Просмотров: 178

Загрузок: 1

Как цитировать:

Богачев В.Ю. Стратегия и методы лечения хронических заболеваний вен. Обзор материалов 4-го Средиземноморского конгресса. Флебология. 2011;5(1):61‑64.
Bogachev VYu. The strategy and methods of the treatment of chronic venous diseases. A review of materials of the 4th Mediterranean Congress. Flebologiya. 2011;5(1):61‑64. (In Russ.).

?>

На берегу Средиземного моря, в одном из красивейших и романтичных городов Франции Ницце 28-29 мая 2010 г. прошел 4-й Средиземноморский конгресс по венозным болезням. Исторически, участие в данном мероприятии дает возможность специалистам из Евросоюза получить дополнительные баллы по программе профессионального усовершенствования, поэтому, несмотря на теплую и солнечную погоду, зал был полон, а на мастер-классы было необходимо записываться заранее. Высокий статус конгрессу придавали лекторы и руководители мастер-классов, среди которых были J. Bergan (США), H. Partsch (Австрия), P. Gloviczki (США), A. Nicolaides (Великобритания), Bo Eklof (Швеция) и др.

Научная программа конгресса состояла из 4 частей: диагностика и эндоваскулярная хирургия заболеваний вен, микропенная склеротерапия, поверхностная венозная недостаточность и инновации в лечении заболеваний вен.

Инструментальной диагностике патологии глубоких вен был посвящен доклад P. Nicolini (Франция), который отметил, что в настоящее время у пациентов с подозрением на хроническую окклюзию или клапанную недостаточность глубоких вен в качестве метода первого выбора следует рассматривать дуплексное ангиосканирование (уровень рекомендаций 1А). Показаниями к рентгеноконтрастной флебографии служат планирование эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острой и хронической окклюзией глубоких вен (уровень рекомендаций 1В), а также серьезные клинические подозрения на острый флеботромбоз при невозможности реализации других диагностических процедур (уровень рекомендаций 2В).

P. Neglen (США) детально остановился на проблеме эндоваскулярного лечения посттромботического синдрома. В этом контексте он отметил важную роль внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS), которое обладает большей чувствительностью в сравнении с прямой флебографией при оценке характера и степени стеноза в подвздошно-бедренном венозном сегменте. Более того, в 1/4 тех случаев, когда флебограмма признавалась абсолютно нормальной, IVUS обнаруживал более 50% окклюзий. И наконец, в отличие от флебографии, IVUS позволяет объективно оценивать состояние просвета сосуда, стенки вены и стентов, в частности, определять наличие синехий и гиперплазии интимы. В дальнейшем автор коснулся спорного момента эндоваскулярной хирургии посттромботического синдрома - стентирования подвздошно-бедренного венозного сегмента. Традиционно считается, что ангиопластика на уровне паховой связки сопряжена с быстрой реокклюзией и высоким риском разрушения стента. P. Neglen привел результаты подвздошно-бедренного венозного стентирования 177 конечностей (ПТБ -139; экстравазальная компрессия - 38) с имплантацией в 169 случаях Wallstent и в 18 - нитинолового сетчатого стента. Сравнение было проведено с 319 пациентами, перенесшими стентирование выше и ниже паховой складки. При наблюдении в течение 32 мес проходимость подвздошно-бедренного венозного сегмента (при имплантации стента под паховой связкой) сохранялась у 77% пациентов с предшествующей посттромботической окклюзией и у 96% - со стенозом. Достоверных различий с группой сравнения по критериям проходимости стента, его деформации и разрушения выявлено не было. Автор делает закономерный вывод о необходимости более широко использовать возможности стентирования подвздошно-бедренного венозного сегмента.

O. Hartung (Франция) отметил, что если в XX веке «золотым» стандартом лечения окклюзии илиокавального венозного сегмента было открытое вмешательство, то в настоящее время предпочтение следует отдавать эндоваскулярной хирургии. Анализ собственных наблюдений и данных литературы позволил автору сделать вывод, что стентирование в илиокавальной позиции успешно в 66-93% случаев при наблюдении в сроки от 5 до 10 лет. При этом длительность пребывания пациентов в стационаре не превышает 3 сут, а качество жизни, особенно в случаях тяжелых форм хронической венозной недостаточности (С5-С6 по СЕАР), быстро улучшается.

Модератор P. Gloviczki (США), заключая блок докладов, посвященных эндоваскулярной хирургии посттромботического синдрома, отметил, что в сосудистом центре клиники Мэйо в последние годы различные варианты стентирования стали доминировать над традиционными открытыми вмешательствами. Вместе с тем отдаленные результаты перекрестного бедрено-бедренного венозного шунтирования при односторонней окклюзии подвздошной вены все же лучше. Кроме этого, модератор подчеркнул важную роль эндоскопических вмешательств на перфорантах и фасциальных футлярах голени у больных с С4-С6 по СЕАР, эффективность которых соответствует уровню рекомендаций 1А.

F. Vin и F. Cheir (Франция) с помощью фиброангиоскопии in vivo изучили изменения в просвете большой подкожной вены после введения 3% микропены полидоканола. Через 5 мин после инъекции был отмечен интенсивный отек интимы и ангиоспазм. В последующие 20 мин степень повреждения нарастала - развивался эндотелиоз с выпадением хлопьев фибрина и агрегатов из эритроцитов. Повреждающее действие микропены в разрез с традиционными представлениями имеет большую продолжительность, что необходимо учитывать при проведении склеротерапии.

J.-P. Gobin и соавт. (Франция) представили результаты так называемого C6 FOAM STUDY - проспективного (случай-контроль) исследования по оценке возможностей микропенной склеротерапии в лечении венозных трофических язв. Результат данной работы был предсказуем. Склерооблитерация варикозных вен с уменьшением или блокадой магистрального рефлюкса почти в 6 раз сокращает время закрытия венозных язв.

F.-A. Allaert - президент общества ангиологов Франции доложил предварительные результаты открытого многоцентрового сравнительного исследования, целью которого было изучение полезных эффектов от назначения пациентам, проходившим флебосклерозирующее лечение, флебопротектора, относящегося к уровню А по критериям доказательной медицины. Всего в работе приняли участие 363 врача (ангиологи и флебологи), включившие в исследование 2862 пациента. В качестве флеботропного препарата была выбрана микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс). После обработки первых результатов оказалось, что пациенты, получавшие флеботропный препарат, лучше переносили все виды флебосклерозирующего лечения, имели меньшее количество и выраженность традиционных осложнений (боль, экхимозы, гиперпигментацию и др.), а также явно позитивный тренд в динамике показателей качества жизни.

J.-P. Benigni и соавт. (Франция) представили результаты исследования, которое подтвердило преимущества специального пелота (mediven post-op Pad) для компрессии мягких тканей в проекции стриппинга большой подкожной вены. Авторы показали, что даже при использовании компрессионных чулок с давлением 15-20 мм рт.ст. на уровне лодыжек (I класс компрессии) использование пелота позволяет увеличить локальное компрессионное давление более чем в 4 раза (с 8 до 35 мм рт.ст.). Клинический выход был весьма многообещающим. В основной группе болевой синдром в 1-е сутки был в 2 раза меньше, чем в контрольной (25 баллов против 42 баллов), а на 7-е сутки - в 3 раза меньше (5,9 балла против 15,7 балла). Авторы делают вывод о целесообразности применения пелота после стриппинга большой подкожной вены.

В завершение J. Bergan (США) отметил, что эндоваскулярные методы лечения, куда можно отнести микропенную склеротерапию, эндовазальную лазерную коагуляцию (ЭВЛК) и радиочастотную аблацию, совершили революцию в амбулаторном лечении варикозной болезни. Сравнительные исследования, проводимые в разных клиниках, пока не выявили существенных различий по частоте рецидива заболевания, отмечаемой после традиционных и эндоваскулярных вмешательств. В то же время широкое использование возможностей эндоваскулярной хирургии варикозной болезни обосновано с экономической и клинической точек зрения.

M. Neumann (Нидерланды) привел новые данные, касающиеся физиологии и патофизиологии оттока крови из нижних конечностей. В частности, он поддержал концепцию фазной цикличности работы клапанного аппарата вен, а именно: наличия четырех последовательно сменяющих друг друга фаз: открытия (0,27±0,05 с), равновесия (0,65±0,08 с), закрытия (0,41±0,07 с) и смыкания створок (0,450±,05 с). Кроме этого, автор подробно остановился на понятиях «физиологический» и «патологический» рефлюксы крови. В этой связи была сформулирована очень интересная теория, согласно которой в основе патогенеза хронических заболеваний вен лежит не наличие рефлюкса крови, а возможность компенсации его гемодинамических последствий. В частности, наличие и тяжесть хронической венозной недостаточности (ХВН) определяются величиной динамического венозного давления, которая в упрощенном варианте характеризуется разницей между притоком и оттоком крови. Нормальная мышечно-венозная помпа голени способна эффективно компенсировать массивный рефлюкс крови по бедренной и подколенной венам. И, наоборот, морфологическая или функциональная недостаточность мышечно-венозной помпы голени, даже в отсутствие клапанной недостаточности глубоких вен, приводит к ХВН. В этом контексте автор предложил более внимательно относиться к икроножным (суральным) венам, расширение которых до 5 мм и более свидетельствует об их клапанной недостаточности. В то же время особенности строения системы икроножных вен, которая формируется из множества тонких коллатералей, делает ее достаточно ригидной и способной погасить рефлюкс крови в случае клапанной недостаточности основных стволов суральных вен. Еще один вопрос, по мнению автора, нуждается в пристальном изучении. Речь идет о необходимости пересмотра классического закона Starling (1896), который определяет баланс жидкости между сосудами микроциркуляторного русла и интерстицием. В частности, предполагается, что основной объем тканевой жидкости резорбируется в венозном отделе микроциркуляторного русла. Современные исследования не подтверждают этот факт, а напротив, свидетельствуют об огромной роли лимфатических капилляров.

E. Rabe и соавт. (Германия) познакомили с некоторыми результатами второй фазы Боннского исследования. Так, в группе из 1978 пациентов, наблюдавшихся 6,6 года, авторы обнаружили увеличение количества пациентов с варикозным расширением вен с 22,7 до 25,1% и возрастание частоты ХВН с 14,5 до 16%. Впервые выявленные варикозные вены и ХВН были найдены у 13,7 и 13,0% респондентов соответственно. Примечательно, что из клинического класса С2, который превалировал у пациентов в первой фазе Боннского исследования, в более тяжелую стадию болезни перешли 19,8% респондентов с варикозным расширением притоков и 31,8% - с магистральным рефлюксом по большой подкожной вене. Динамическое изучение популяции показывает примерно 2% ежегодный прирост количества пациентов с варикозным расширением вен и ХВН.

A. Cavezzi и соавт. (Италия) представили результаты обсервационного когортного исследования, оценивающего эффективность микрофлебэктомии в комбинации с катетерной микропенной склеротерапией (М+КМС). В общей сложности под местной (тумесцентной) анестезией были прооперированы 200 пациентов с магистральным рефлюксом по стволам и крупным притокам больших и малых подкожных вен. 61 пациент (66 конечностей) находился под наблюдением в течение 6-30 мес (16±6,35 мес). В 98% случаев было отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов венозной недостаточности, таких как чувство тяжести, боль и судороги. В 95% наблюдений были полностью ликвидированы варикозные вены. Из осложнений в 1 случае был зафиксирован тромбоз икроножной вены, в 2 - варикотромбофлебит и в 4 - транзиторная пигментация кожи. Авторы делают вывод об эффективности и безопасности технологии М+КМС и ее экономической целесообразности.

L. Kabnick (США) подробно остановился на эволюции методов термической облитерации варикозных вен. В частности, автор отметил, что радиочастотная облитерация с использованием технологии Closure FAST за счет денатурации и контракции коллагена венозной стенки позволяет добиться положительных результатов в 99% наблюдений при минимальных побочных реакциях. Что касается ЭВЛК, то здесь используется большое количество лазеров, в первую очередь различающихся длиной волны. Лазеры с длиной волны 810, 940, 980 и 1064 нм вызывают непрямое термическое повреждение эндотелия за счет образования пузырьков пара. Лазерную энергию в тепловую трансформирует гемоглобин эритроцитов, который выступает в качестве основного хромотофора. Относительно недавно стали применяться лазеры с длиной волны 1320 и 1470 нм, которая обладает большим аффинитетом к воде и эндотелиоцитам. Сравнение «гемоглобиновых» и «водных» лазеров показало, что при одинаковой эффективности применение последних сопровождается меньшей частотой традиционных для ЭВЛК побочных реакций, таких как болевой синдром и образование экхимозов. Наиболее современным направлением в модернизации лазерных технологий можно считать использование сверхпрочных световодов с закрытой рабочей частью. Специальные металлические или керамические муфты предотвращают прямой контакт световода с сосудистой стенкой, не препятствуя превращению лазерной энергии в тепло. Первые клинические исследования с использованием «закрытых» световодов продемонстрировали достоверное уменьшение частоты побочных эффектов и осложнений ЭВЛК.

M. De Maeseneer (Бельгия) представила доклад, посвященный тактике лечения рецидивов варикозной болезни. В начале XXI века лечение рецидивного варикоза варьировало от минимально инвазивных вмешательств (склеротерапия, локальная микрофлебэктомия) до обширных хирургических интервенций с ревизией сафенобедренного и сафенофеморального соустий в сочетании с удаленим всех варикозных вен. Так называемая «re-do» хирургия резервировалась для пациентов с тяжелыми формами ХВН (С4-С6). Позднее выполнение повторных операций объяснялось их высокой травматичностью, риском раневой инфекции, лимфедемы и тромбоэмболических осложнений. Кроме этого, состояние конечности после хирургического лечения рецидива варикозной болезни нередко становилось хуже исходного. Например, если после первого вмешательства через 5 лет в зоне сафенофеморального соустья клинически и по данным ультразвукового исследования рецидив рефлюкса и варикозного синдрома обнаруживали у 20% пациентов, то после повторного хирургического вмешательства количество таких наблюдений увеличивалось до 49%. Для предотвращения рецидивов в зоне сафенофеморального соустья предложены так называемые барьерные методы, которые предполагают закрытие овальной ямки синтетическими заплатами или местными тканями. Современный подход к лечению рецидивов варикозной болезни предполагает соблюдение следующих базовых принципов: использование ультразвукового картирования; планирование вмешательства, руководствуясь предпочтениями пациента; отказ от ревизии сафенобедренного или сафеноподколенного соустья без серьезных показаний; устранение гемодинамических и клинических последствий рецидива «step-by-step». Что касается хирургической техники, то предпочтение следует отдавать современным малоинвазивным методам, таким как микропенная склеротерапия, ЭВЛК и радиочастотная аблация. Кроме этого, в плане профилактики рецидивов, особенно в случаях атипичной локализации варикозных вен, пациентов необходимо обследовать на предмет хронической окклюзии и стенозов глубоких вен (синдром Мэя-Тюрнера, компрессия подколенной вены и т.д.), а также устранять гемодинамически значимый рефлюкс по яичниковым и внутренней подвздошной венам.

В заключительной научной части конгресса обсуждались инновационные методы диагностики и лечения хронических заболеваний вен. C. Gillot и J.-F. Uhl (Франция) продемонстрировали прекрасные иллюстрации поверхностного венозного русла, полученные с помощью ЯМР-томографии, а также подчеркнули важность и полезность этого исследования при планировании различных хирургических вмешательств. Вместе с тем авторы обошли вопросы, касающиеся показаний к столь дорогостоящему методу. Несколько докладов были посвящены применению стволовых клеток у пациентов с венозными трофическими язвами. Несмотря на обнадеживающие результаты, очевидно, что необходимы сравнительные исследования, которые должны подтвердить или, напротив, дезавуировать преимущества клеточной терапии в сравнении с традиционными методами лечения.

Больше всего вопросов вызвал доклад, посвященный электромышечной стимуляции (ЭМС) и ее эффективности при хроническом венозном отеке, в котором сотрудники клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (О.В. Голованова и др.) показали, что ЭМС, даже в отсутствие сопутствующей компрессионной и медикаментозной терапии позволяет достоверно уменьшить выраженность отека и других симптомов ХВН. A. Nicolaides, принявший активное участие в дискуссии, отметил, что лечебно-профилактический эффект ЭМС может быть связан как с усилением кровотока в глубоких венах, так и со стимуляцией микроциркуляторного русла. В частности, факт увеличения объемной и линейной скорости кровотока в подколенной вене при ЭМС зафиксирован во время ультразвукового ангиосканирования. Ему оппонировал H. Partsch, который заметил, что, по данным флеботонометрии, ЭМС не вызывает выраженного снижения давления в глубоких венах. В то же время уменьшение жалоб и повышение показателей качества жизни у больных очевидны. Участники сошлись в общем мнении, что ЭМС является новым методом консервативного лечения хронических заболеваний вен и ее механизмы, как и регламент применения, нуждаются в дальнейшем изучении.

В программу конгресса было включено несколько мастер-классов. Технику флебосклерозирующего лечения различных форм варикозной болезни продемонстрировал J.-J. Guex (Франция). Из новинок он презентовал портативный транслюминатор и полуавтоматическую систему для получения склерозирующей микропены на основе двуокиси углерода. Интересно и то, что при склеротерапии телеангиэктазий и ретикулярных вен J.-J. Guex не использует компрессию вообще. H. Partsch (Австрия) и E. Rabe (Германия) показали технику наложения различных компрессионных бандажей. Эксперты подчеркнули, что у больных с венозными трофическими язвами и массивным отеком альтернативы бинтам ограниченной степени растяжимости нет. Медицинский компрессионный трикотаж показан подвижным пациентам со стабильным состоянием нижних конечностей. В отношении физических свойств компрессионных бандажей и трикотажа было подчеркнуто важное значение индекса динамической жесткости (изменение давления при движении), лучшие показатели которого были отмечены у многослойных бандажей и медицинского трикотажа из натурального каучука (сигварис 503).

На мастер-классе, посвященном диагностике заболеваний вен, обсуждались техника выполнения ультразвукового ангиосканирования, а также необходимость стандартизации различных функциональных проб. Все участники согласились с необходимостью проведения ультразвукового исследования в вертикальном положении пациента. Что касается функциональных проб, то большинство специалистов продолжают использовать пробу Вальсальвы, диагностическое значение которой весьма спорно. Аппаратные методы стимуляции антеградного и ретроградного кровотока пока не нашли широкого применения.

В заключение хотелось бы отметить высокопрофессиональный и максимально дружелюбный формат 4-го Средиземноморского конгресса по хроническим заболеваниям вен. Научные дискуссии из залов плавно перетекали в холл и на улицу, где за чашкой кофе или чая можно было спокойно пообщаться как с молодыми участниками, так и с маститыми профессионалами.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail