На берегу Средиземного моря, в одном из красивейших и романтичных городов Франции Ницце 28-29 мая 2010 г. прошел 4-й Средиземноморский конгресс по венозным болезням. Исторически, участие в данном мероприятии дает возможность специалистам из Евросоюза получить дополнительные баллы по программе профессионального усовершенствования, поэтому, несмотря на теплую и солнечную погоду, зал был полон, а на мастер-классы было необходимо записываться заранее. Высокий статус конгрессу придавали лекторы и руководители мастер-классов, среди которых были J. Bergan (США), H. Partsch (Австрия), P. Gloviczki (США), A. Nicolaides (Великобритания), Bo Eklof (Швеция) и др.

Научная программа конгресса состояла из 4 частей: диагностика и эндоваскулярная хирургия заболеваний вен, микропенная склеротерапия, поверхностная венозная недостаточность и инновации в лечении заболеваний вен.

Инструментальной диагностике патологии глубоких вен был посвящен доклад P. Nicolini (Франция), который отметил, что в настоящее время у пациентов с подозрением на хроническую окклюзию или клапанную недостаточность глубоких вен в качестве метода первого выбора следует рассматривать дуплексное ангиосканирование (уровень рекомендаций 1А). Показаниями к рентгеноконтрастной флебографии служат планирование эндоваскулярных вмешательств у пациентов с острой и хронической окклюзией глубоких вен (уровень рекомендаций 1В), а также серьезные клинические подозрения на острый флеботромбоз при невозможности реализации других диагностических процедур (уровень рекомендаций 2В).

P. Neglen (США) детально остановился на проблеме эндоваскулярного лечения посттромботического синдрома. В этом контексте он отметил важную роль внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS), которое обладает большей чувствительностью в сравнении с прямой флебографией при оценке характера и степени стеноза в подвздошно-бедренном венозном сегменте. Более того, в 1/4 тех случаев, когда флебограмма признавалась абсолютно нормальной, IVUS обнаруживал более 50% окклюзий. И наконец, в отличие от флебографии, IVUS позволяет объективно оценивать состояние просвета сосуда, стенки вены и стентов, в частности, определять наличие синехий и гиперплазии интимы. В дальнейшем автор коснулся спорного момента эндоваскулярной хирургии посттромботического синдрома - стентирования подвздошно-бедренного венозного сегмента. Традиционно считается, что ангиопластика на уровне паховой связки сопряжена с быстрой реокклюзией и высоким риском разрушения стента. P. Neglen привел результаты подвздошно-бедренного венозного стентирования 177 конечностей (ПТБ -139; экстравазальная компрессия - 38) с имплантацией в 169 случаях Wallstent и в 18 - нитинолового сетчатого стента. Сравнение было проведено с 319 пациентами, перенесшими стентирование выше и ниже паховой складки. При наблюдении в течение 32 мес проходимость подвздошно-бедренного венозного сегмента (при имплантации стента под паховой связкой) сохранялась у 77% пациентов с предшествующей посттромботической окклюзией и у 96% - со стенозом. Достоверных различий с группой сравнения по критериям проходимости стента, его деформации и разрушения выявлено не было. Автор делает закономерный вывод о необходимости более широко использовать возможности стентирования подвздошно-бедренного венозного сегмента.

O. Hartung (Франция) отметил, что если в XX веке «золотым» стандартом лечения окклюзии илиокавального венозного сегмента было открытое вмешательство, то в настоящее время предпочтение следует отдавать эндоваскулярной хирургии. Анализ собственных наблюдений и данных литературы позволил автору сделать вывод, что стентирование в илиокавальной позиции успешно в 66-93% случаев при наблюдении в сроки от 5 до 10 лет. При этом длительность пребывания пациентов в стационаре не превышает 3 сут, а качество жизни, особенно в случаях тяжелых форм хронической венозной недостаточности (С5-С6 по СЕАР), быстро улучшается.

Модератор P. Gloviczki (США), заключая блок докладов, посвященных эндоваскулярной хирургии посттромботического синдрома, отметил, что в сосудистом центре клиники Мэйо в последние годы различные варианты стентирования стали доминировать над традиционными открытыми вмешательствами. Вместе с тем отдаленные результаты перекрестного бедрено-бедренного венозного шунтирования при односторонней окклюзии подвздошной вены все же лучше. Кроме этого, модератор подчеркнул важную роль эндоскопических вмешательств на перфорантах и фасциальных футлярах голени у больных с С4-С6 по СЕАР, эффективность которых соответствует уровню рекомендаций 1А.

F. Vin и F. Cheir (Франция) с помощью фиброангиоскопии in vivo изучили изменения в просвете большой подкожной вены после введения 3% микропены полидоканола. Через 5 мин после инъекции был отмечен интенсивный отек интимы и ангиоспазм. В последующие 20 мин степень повреждения нарастала - развивался эндотелиоз с выпадением хлопьев фибрина и агрегатов из эритроцитов. Повреждающее действие микропены в разрез с традиционными представлениями имеет большую продолжительность, что необходимо учитывать при проведении склеротерапии.

J.-P. Gobin и соавт. (Франция) представили результаты так называемого C6 FOAM STUDY - проспективного (случай-контроль) исследования по оценке возможностей микропенной склеротерапии в лечении венозных трофических язв. Результат данной работы был предсказуем. Склерооблитерация варикозных вен с уменьшением или блокадой магистрального рефлюкса почти в 6 раз сокращает время закрытия венозных язв.

F.-A. Allaert - президент общества ангиологов Франции доложил предварительные результаты открытого многоцентрового сравнительного исследования, целью которого было изучение полезных эффектов от назначения пациентам, проходившим флебосклерозирующее лечение, флебопротектора, относящегося к уровню А по критериям доказательной медицины. Всего в работе приняли участие 363 врача (ангиологи и флебологи), включившие в исследование 2862 пациента. В качестве флеботропного препарата была выбрана микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс). После обработки первых результатов оказалось, что пациенты, получавшие флеботропный препарат, лучше переносили все виды флебосклерозирующего лечения, имели меньшее количество и выраженность традиционных осложнений (боль, экхимозы, гиперпигментацию и др.), а также явно позитивный тренд в динамике показателей качества жизни.

J.-P. Benigni и соавт. (Франция) представили результаты исследования, которое подтвердило преимущества специального пелота (mediven post-op Pad) для компрессии мягких тканей в проекции стриппинга большой подкожной вены. Авторы показали, что даже при использовании компрессионных чулок с давлением 15-20 мм рт.ст. на уровне лодыжек (I класс компрессии) использование пелота позволяет увеличить локальное компрессионное давление более чем в 4 раза (с 8 до 35 мм рт.ст.). Клинический выход был весьма многообещающим. В основной группе болевой синдром в 1-е сутки был в 2 раза меньше, чем в контрольной (25 баллов против 42 баллов), а на 7-е сутки - в 3 раза меньше (5,9 балла против 15,7 балла). Авторы делают вывод о целесообразности применения пелота после стриппинга большой подкожной вены.

В завершение J. Bergan (США) отметил, что эндоваскулярные методы лечения, куда можно отнести микропенную склеротерапию, эндовазальную лазерную коагуляцию (ЭВЛК) и радиочастотную аблацию, совершили революцию в амбулаторном лечении варикозной болезни. Сравнительные исследования, проводимые в разных клиниках, пока не выявили существенных различий по частоте рецидива заболевания, отмечаемой после традиционных и эндоваскулярных вмешательств. В то же время широкое использование возможностей эндоваскулярной хирургии варикозной болезни обосновано с экономической и клинической точек зрения.

M. Neumann (Нидерланды) привел новые данные, касающиеся физиологии и патофизиологии оттока крови из нижних конечностей. В частности, он поддержал концепцию фазной цикличности работы клапанного аппарата вен, а именно: наличия четырех последовательно сменяющих друг друга фаз: открытия (0,27±0,05 с), равновесия (0,65±0,08 с), закрытия (0,41±0,07 с) и смыкания створок (0,450±,05 с). Кроме этого, автор подробно остановился на понятиях «физиологический» и «патологический» рефлюксы крови. В этой связи была сформулирована очень интересная теория, согласно которой в основе патогенеза хронических заболеваний вен лежит не наличие рефлюкса крови, а возможность компенсации его гемодинамических последствий. В частности, наличие и тяжесть хронической венозной недостаточности (ХВН) определяются величиной динамического венозного давления, которая в упрощенном варианте характеризуется разницей между притоком и оттоком крови. Нормальная мышечно-венозная помпа голени способна эффективно компенсировать массивный рефлюкс крови по бедренной и подколенной венам. И, наоборот, морфологическая или функциональная недостаточность мышечно-венозной помпы голени, даже в отсутствие клапанной недостаточности глубоких вен, приводит к ХВН. В этом контексте автор предложил более внимательно относиться к икроножным (суральным) венам, расширение которых до 5 мм и более свидетельствует об их клапанной недостаточности. В то же время особенности строения системы икроножных вен, которая формируется из множества тонких коллатералей, делает ее достаточно ригидной и способной погасить рефлюкс крови в случае клапанной недостаточности основных стволов суральных вен. Еще один вопрос, по мнению автора, нуждается в пристальном изучении. Речь идет о необходимости пересмотра классического закона Starling (1896), который определяет баланс жидкости между сосудами микроциркуляторного русла и интерстицием. В частности, предполагается, что основной объем тканевой жидкости резорбируется в венозном отделе микроциркуляторного русла. Современные исследования не подтверждают этот факт, а напротив, свидетельствуют об огромной роли лимфатических капилляров.

E. Rabe и соавт. (Германия) познакомили с некоторыми результатами второй фазы Боннского исследования. Так, в группе из 1978 пациентов, наблюдавшихся 6,6 года, авторы обнаружили увеличение количества пациентов с варикозным расширением вен с 22,7 до 25,1% и возрастание частоты ХВН с 14,5 до 16%. Впервые выявленные варикозные вены и ХВН были найдены у 13,7 и 13,0% респондентов соответственно. Примечательно, что из клинического класса С2, который превалировал у пациентов в первой фазе Боннского исследования, в более тяжелую стадию болезни перешли 19,8% респондентов с варикозным расширением притоков и 31,8% - с магистральным рефлюксом по большой подкожной вене. Динамическое изучение популяции показывает примерно 2% ежегодный прирост количества пациентов с варикозным расширением вен и ХВН.

A. Cavezzi и соавт. (Италия) представили результаты обсервационного когортного исследования, оценивающего эффективность микрофлебэктомии в комбинации с катетерной микропенной склеротерапией (М+КМС). В общей сложности под местной (тумесцентной) анестезией были прооперированы 200 пациентов с магистральным рефлюксом по стволам и крупным притокам больших и малых подкожных вен. 61 пациент (66 конечностей) находился под наблюдением в течение 6-30 мес (16±6,35 мес). В 98% случаев было отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов венозной недостаточности, таких как чувство тяжести, боль и судороги. В 95% наблюдений были полностью ликвидированы варикозные вены. Из осложнений в 1 случае был зафиксирован тромбоз икроножной вены, в 2 - варикотромбофлебит и в 4 - транзиторная пигментация кожи. Авторы делают вывод об эффективности и безопасности технологии М+КМС и ее экономической целесообразности.

L. Kabnick (США) подробно остановился на эволюции методов термической облитерации варикозных вен. В частности, автор отметил, что радиочастотная облитерация с использованием технологии Closure FAST за счет денатурации и контракции коллагена венозной стенки позволяет добиться положительных результатов в 99% наблюдений при минимальных побочных реакциях. Что касается ЭВЛК, то здесь используется большое количество лазеров, в первую очередь различающихся длиной волны. Лазеры с длиной волны 810, 940, 980 и 1064 нм вызывают непрямое термическое повреждение эндотелия за счет образования пузырьков пара. Лазерную энергию в тепловую трансформирует гемоглобин эритроцитов, который выступает в качестве основного хромотофора. Относительно недавно стали применяться лазеры с длиной волны 1320 и 1470 нм, которая обладает большим аффинитетом к воде и эндотелиоцитам. Сравнение «гемоглобиновых» и «водных» лазеров показало, что при одинаковой эффективности применение последних сопровождается меньшей частотой традиционных для ЭВЛК побочных реакций, таких как болевой синдром и образование экхимозов. Наиболее современным направлением в модернизации лазерных технологий можно считать использование сверхпрочных световодов с закрытой рабочей частью. Специальные металлические или керамические муфты предотвращают прямой контакт световода с сосудистой стенкой, не препятствуя превращению лазерной энергии в тепло. Первые клинические исследования с использованием «закрытых» световодов продемонстрировали достоверное уменьшение частоты побочных эффектов и осложнений ЭВЛК.

M. De Maeseneer (Бельгия) представила доклад, посвященный тактике лечения рецидивов варикозной болезни. В начале XXI века лечение рецидивного варикоза варьировало от минимально инвазивных вмешательств (склеротерапия, локальная микрофлебэктомия) до обширных хирургических интервенций с ревизией сафенобедренного и сафенофеморального соустий в сочетании с удаленим всех варикозных вен. Так называемая «re-do» хирургия резервировалась для пациентов с тяжелыми формами ХВН (С4-С6). Позднее выполнение повторных операций объяснялось их высокой травматичностью, риском раневой инфекции, лимфедемы и тромбоэмболических осложнений. Кроме этого, состояние конечности после хирургического лечения рецидива варикозной болезни нередко становилось хуже исходного. Например, если после первого вмешательства через 5 лет в зоне сафенофеморального соустья клинически и по данным ультразвукового исследования рецидив рефлюкса и варикозного синдрома обнаруживали у 20% пациентов, то после повторного хирургического вмешательства количество таких наблюдений увеличивалось до 49%. Для предотвращения рецидивов в зоне сафенофеморального соустья предложены так называемые барьерные методы, которые предполагают закрытие овальной ямки синтетическими заплатами или местными тканями. Современный подход к лечению рецидивов варикозной болезни предполагает соблюдение следующих базовых принципов: использование ультразвукового картирования; планирование вмешательства, руководствуясь предпочтениями пациента; отказ от ревизии сафенобедренного или сафеноподколенного соустья без серьезных показаний; устранение гемодинамических и клинических последствий рецидива «step-by-step». Что касается хирургической техники, то предпочтение следует отдавать современным малоинвазивным методам, таким как микропенная склеротерапия, ЭВЛК и радиочастотная аблация. Кроме этого, в плане профилактики рецидивов, особенно в случаях атипичной локализации варикозных вен, пациентов необходимо обследовать на предмет хронической окклюзии и стенозов глубоких вен (синдром Мэя-Тюрнера, компрессия подколенной вены и т.д.), а также устранять гемодинамически значимый рефлюкс по яичниковым и внутренней подвздошной венам.

В заключительной научной части конгресса обсуждались инновационные методы диагностики и лечения хронических заболеваний вен. C. Gillot и J.-F. Uhl (Франция) продемонстрировали прекрасные иллюстрации поверхностного венозного русла, полученные с помощью ЯМР-томографии, а также подчеркнули важность и полезность этого исследования при планировании различных хирургических вмешательств. Вместе с тем авторы обошли вопросы, касающиеся показаний к столь дорогостоящему методу. Несколько докладов были посвящены применению стволовых клеток у пациентов с венозными трофическими язвами. Несмотря на обнадеживающие результаты, очевидно, что необходимы сравнительные исследования, которые должны подтвердить или, напротив, дезавуировать преимущества клеточной терапии в сравнении с традиционными методами лечения.

Больше всего вопросов вызвал доклад, посвященный электромышечной стимуляции (ЭМС) и ее эффективности при хроническом венозном отеке, в котором сотрудники клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета (О.В. Голованова и др.) показали, что ЭМС, даже в отсутствие сопутствующей компрессионной и медикаментозной терапии позволяет достоверно уменьшить выраженность отека и других симптомов ХВН. A. Nicolaides, принявший активное участие в дискуссии, отметил, что лечебно-профилактический эффект ЭМС может быть связан как с усилением кровотока в глубоких венах, так и со стимуляцией микроциркуляторного русла. В частности, факт увеличения объемной и линейной скорости кровотока в подколенной вене при ЭМС зафиксирован во время ультразвукового ангиосканирования. Ему оппонировал H. Partsch, который заметил, что, по данным флеботонометрии, ЭМС не вызывает выраженного снижения давления в глубоких венах. В то же время уменьшение жалоб и повышение показателей качества жизни у больных очевидны. Участники сошлись в общем мнении, что ЭМС является новым методом консервативного лечения хронических заболеваний вен и ее механизмы, как и регламент применения, нуждаются в дальнейшем изучении.

В программу конгресса было включено несколько мастер-классов. Технику флебосклерозирующего лечения различных форм варикозной болезни продемонстрировал J.-J. Guex (Франция). Из новинок он презентовал портативный транслюминатор и полуавтоматическую систему для получения склерозирующей микропены на основе двуокиси углерода. Интересно и то, что при склеротерапии телеангиэктазий и ретикулярных вен J.-J. Guex не использует компрессию вообще. H. Partsch (Австрия) и E. Rabe (Германия) показали технику наложения различных компрессионных бандажей. Эксперты подчеркнули, что у больных с венозными трофическими язвами и массивным отеком альтернативы бинтам ограниченной степени растяжимости нет. Медицинский компрессионный трикотаж показан подвижным пациентам со стабильным состоянием нижних конечностей. В отношении физических свойств компрессионных бандажей и трикотажа было подчеркнуто важное значение индекса динамической жесткости (изменение давления при движении), лучшие показатели которого были отмечены у многослойных бандажей и медицинского трикотажа из натурального каучука (сигварис 503).

На мастер-классе, посвященном диагностике заболеваний вен, обсуждались техника выполнения ультразвукового ангиосканирования, а также необходимость стандартизации различных функциональных проб. Все участники согласились с необходимостью проведения ультразвукового исследования в вертикальном положении пациента. Что касается функциональных проб, то большинство специалистов продолжают использовать пробу Вальсальвы, диагностическое значение которой весьма спорно. Аппаратные методы стимуляции антеградного и ретроградного кровотока пока не нашли широкого применения.

В заключение хотелось бы отметить высокопрофессиональный и максимально дружелюбный формат 4-го Средиземноморского конгресса по хроническим заболеваниям вен. Научные дискуссии из залов плавно перетекали в холл и на улицу, где за чашкой кофе или чая можно было спокойно пообщаться как с молодыми участниками, так и с маститыми профессионалами.