26-27 марта в Болонье (Италия) состоялась ставшая традиционной и очень популярной ежегодная конференция «Склеротерапия». В этом году она проходила под флагом I Национального конгресса Ассоциации флебологов Италии (AFI), президентом которой был выбран один из пионеров микропенной склеротерапии A. Frullini. За последние годы «Склеротерапия» из небольшого кулуарного мероприятия, направленного на повышение квалификации итальянских специалистов, превратилась в полноценную научно-практическую флебологическую конференцию с очень высоким международным рейтингом. Об этом свидетельствует большое количество иностранных участников, представляющих все континенты, широкая тематика и новизна докладов. Не разочаровала и «Склеротерапия-2010».
Действующий президент Международного союза флебологов (UIP) E. Rabe (Германия) представил результаты второй фазы Боннского эпидемиологического исследования (Bohn Vein Study II), выполненного в 2007-2008 гг. Его основными целями стали оценка распространенности хронических заболеваний вен (ХЗВ) и хронической венозной недостаточности (ХВН), а также идентификация факторов риска. С этой целью было рекрутировано и взято под контроль 1978 испытуемых. Среднее время наблюдения за ними составило 6,6 года. При сравнении с первой фазой Боннского исследования было отмечено некоторое увеличение частоты ХЗВ (с 22,7 до 25,1%) и ХВН (с 14,5 до 16%) среди общей популяции. При оценке структуры ХЗВ распространенность С0, С1 достигала в среднем 70%, С2, С3 классов - 25%, С4-С6 класов - 5%. Скорость прогрессии варикозного расширения вен отмечена на уровне 2,1% в год с увеличением этого показателя с возрастом (2,8% в год у пациентов старше 60 лет). Рост частоты ХВН составил 2,0% в год для С3-С6 и 0,5% в год для С4-С6.
При анализе факторов риска ХВН особых неожиданностей не встретилось. В роковую «венозную тройку» вошли женский пол, возраст и индекс массы тела. Вместе с тем весьма примечательным оказалось, что умеренное повышение артериального давления (до 160/100 мм рт.ст.) также увеличивает вероятность появления и прогрессирования ХВН (относительный риск ОР=2,1, доверительный интервал [1,00-4,37]).
В отличие от предыдущих исследований авторы провели анализ распространенности и влияния на дальнейшее течение заболевания различных вариантов поражения поверхностных вен. Так, наличие варикозного расширения притоков увеличивает частоту появления рефлюкса в магистральных поверхностных венах. За срок 6,6 года прогрессия от С2 до С3,4 при наличии магистрального варикоза составляет 31,8 и 19% в случае варикозного расширения притоков. Строение ствола большой подкожной вены (так называемые I, H, S-варианты) не влияло на частоту появления варикозных вен. В данном исследовании H-тип строения большой подкожной вены (БПВ) в отличие от двух остальных в 2 раза чаще встречался на правой нижней конечности.
Президент Американского колледжа флебологов N. Morrison (США) затронул чрезвычайно важную тему, касающуюся безопасности микропенной склеротерапии. С помощью транскраниальной допплерографии автор зафиксировал появление пузырьков воздуха в сосудах головного мозга при различных вариантах проведения foam- склеротерапии. Даже, когда для создания микропены был использован биосовместимый газ (СО2О2 70/30%) более чем в 33,8% случаев транскраниальная допплерография фиксировала в средней мозговой артерии высокоинтенсивные сигналы, свидетельствующие о наличии пузырьков воздуха. Оценка жалоб и данные транскраниальной допплерографии, проведенной сразу же после микропенной склеротерапии, свидетельствуют, что частота воздушной эмболии достигает 38% (общее количество вводимой пены при этом варьировало от 3 до 44 мл). К счастью, клинически значимые случаи воздушной эмболии возникают достаточно редко, хотя при целенаправленном опросе пациентов частота жалоб, обусловленных воздушной эмболией, может достигать 21%. Примечательно, что головокружение и кратковременная потеря зрения чаще наблюдались при использовании биосовместимого газа, а мигрень и головная боль - в случаях применения воздуха.
Частота воздушной эмболии существенно снижается при уменьшении количества склерозирующей пены. По мнению большинства экспертов, во время лечебной процедуры не следует вводить более 10 мл микропены. Кроме того, повысить безопасность микропенной склеротерапии позволяет применение биосовместимых газов. Их использование снижает частоту головокружения с 12 до 1% и визуальных расстройств с 8 до 2,6%. Автор анонсировал начавшееся в США по инициативе FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами) исследование, направленное на уточнение параметров безопасности официнальных микропенных склерозантов (Varisolve Safety Study). Вместе с тем N. Morrison делает вывод, что ни диаметр склерозируемой вены, ни количество вводимой пены, ни состав газа, не гарантируют от воздушной эмболии.
L. Tessari (Италия) при эхокардиографии зафиксировал появление пузырьков воздуха в правых отделах сердца менее чем через 2 мин после введения склерозирующей микропены. При этом традиционно применяемые методы профилактики воздушной эмболии, такие как подъем конечности и поздняя активизация, лишь замедляют скорость поступления воздушных пузырьков в правые отделы сердца. Кроме того, остается открытым вопрос о дистантных повреждениях сосудистого эндотелия, в том числе и эндокарда в результате взаимодействия со склерозирующим препаратом.
Таким образом, явные и скрытые угрозы, а также все новые и новые вопросы, которые вызывает микропенная склеротерапия, не позволяют рассматривать ее в качестве простого, легко выполнимого и широко доступного метода лечения. Хорошие же результаты и максимальная безопасность могут быть обеспечены только при большом практическом опыте.
R. Avrahami и соавт. (Израиль) предложил новую технику флебосклерозирующего лечения под кодовым названием FAST/E. Авторы использовали ангиографическую поддержку для более точного изучения вариантной анатомии, а также временного разобщения с помощью специальных баллончиков, поверхностной и глубокой венозных систем. За последние 9 лет данная методика была с успехом реализована у 700 пациентов. Естественно, что любое усовершенствование, повышающее результативность и безопасность склеротерапии, следует приветствовать. Вместе с тем необходимость ангиографической установки и сакраментальный вопрос цена/ результат навряд ли дадут зеленый свет технологии FAST/E.
K. Fattahi (США) с целью минимизации нежелательных побочных реакций микропенной склеротерапии предложил оригинальную технику - Foam In-Foam Out. Ее смысл заключается в синхронном введении и аспирации склерозирующей микропены из сегмента варикозной вены, выполняемой двумя стандартными шприцами. Предлагая данную методику, автор исходит из доказанного факта - быстрого, в течение 10-45 с, повреждения эндотелия в результате воздействия склерозирующих препаратов-детергентов. Видится несколько рациональных зерен этой методики. Прежде всего аспирация микропены после ее экспозиции снижает вероятность воздушной эмболии и других дистантных реакций. Создание в сегментах вены зон отрицательного давления (за счет аспирации) позволяет в какой-то мере управлять продвижением склерозирующей микропены. И, наконец, за счет удаления гемолизированной крови удается снизить риск развития такого частого и неприятного осложнения склеротерапии, как гиперпигментация.
Говоря об осложнениях микропенной склеротерапии, необходимо упомянуть и так называемый «отсроченный флебит» (E. Rabe, Германия). Отсроченный флебит развивается через 2-6 нед даже после успешно проведенной склеротерапии. Частота этого осложнения при foam-склеротерапии несколько выше, чем в случае использования жидких склерозирующих препаратов. Как правило, отсроченный флебит затрагивает небольшой сегмент поверхностной вены, и до момента его манифестации никаких особенностей в местном статусе не отмечается. Патогенез отсроченного флебита требует дополнительного изучения. Вместе с тем, по предварительной версии, он обусловлен физико-химическими свойствами склерозирующих препаратов-детергентов. Так, небольшое количество склерозанта в активной или проактивной форме может быть «замуровано» в сегменте частично облитерированной вены. Спустя несколько недель в результате спонтанного тромболизиса склерозирующий препарат выходит из «депо» и вызывает флебит соседних интактных участков вен. Профилактика отсроченного флебита заключается в длительной и адекватной компрессии.
D. Vogelfang (Испания) предложил комбинировать склеротерапию с радиочастотным воздействием, которое, по мнению автора, должно усилить и пролонгировать ангиоспазм и тем самым потенцировать флебосклерозирующий эффект. В работе были использованы специальные инъекционные иглы и радиочастотный генератор 4 МГц с выходной мощностью во время проведения комбинированного лечебного сеанса 8-14 Вт для лечения телеангиэктазий и ретикулярных вен 0,2-1 мм. Основными преимуществами явились снижение количества процедур и существенное уменьшение объема склерозирующего препарата (на 30 и 50% соответственно). Комбинация склеротерапии с радиочастотной коагуляцией, по мнению автора, позволяет снизить частоту побочных эффектов склеротерапии (микротромбозы, пигментация, кожные рубцы, неоваскуляризация). Несмотря на оптимистические выводы об эффективности и безопасности комбинированной склеротерапии, следует отметить, что публикации, касающиеся возможностей радиочастотной коагуляции внутрикожных вен, носят спорадический, несистематизированный, и часто откровенно рекламный характер.
На конгрессе были представлены первые результаты чрезвычайно любопытного по дизайну исследования ESAChina - первого плацебо-контролируемого испытания, посвященного склеротерапии. В качестве предыстории необходимо отметить, что до недавнего времени флебосклерозирующее лечение в Китае было запрещено, несмотря на огромное количество пациентов. ESAChina было подготовлено европейскими и китайскими специалистами, а также одобрено Министерством здравоохранения КНР. В основную группу вошли пациенты с С1, С2 клиническими классами, которым было проведено флебосклерозирующее лечение полидоканолом в различных концентрациях. В контрольной группе в качестве плацебо выступал физиологический раствор. Результат был предсказуем. В группе полидоканола более чем у 90% пациентов был достигнут отличный и хороший результат. Следует отметить, что частота побочных реакций не различалась в основной и контрольной группах, что свидетельствует о прекрасном профиле безопасности полидоканола. Авторы делают вывод о том, что после кратковременного тренинга врачей склеротерапия может с успехом применяться даже в тех странах, в которых для этого прежде не было никаких исторических предпосылок.
Как уже было сказано выше, тематика конференции выходила за рамки флебосклерозирующего лечения. В частности, большой блок докладов был посвящен эндоваскулярной хирургии варикозной болезни, в частности эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и радиочастотной облитерации (РЧО). Из общих тенденций следует отметить все бо`льшую популярность «водяных» лазеров с длиной волны 1,47 и 1,56 мкм. По мнению докладчиков, это позволяет снизить частоту традиционных для ЭВЛК нежелательных побочных эффектов. Вместе с тем T. Proebstle (Германия) отметил, что длина волны является важным, но далеко не определяющим параметром успешной ЭВЛК. В частности, увеличить эффективность процедуры и нивелировать осложнения позволяют новые, так называемые «jacket» световоды.
Интересно, что технологию РЧО стали применять специалисты африканского континента. Так, K. ElKaffas (Египет) доложил об итогах сравнительного проспективного исследования результатов РЧО и стандартного стриппинга. Итог оказался в целом предсказуемым: эффективность РЧО составила 95,5%, а частота рецидивов за 24-месячный период - 13,3%. Высокая стоимость РЧО (для Египта 750 долларов против 450 долларов при стандартном стриппинге) компенсировалась более коротким восстановительным периодом и возвращением к активной деятельности (2±1 и 5±2 дня соответственно).
Опыт лечения сосудистых мальформаций у детей представил «отец» микропенной склеротерапии J. Cabrera (Испания). Автор проанализировал 35 случаев распространенных и редких вариантов поражения: конечности, туловище, лицо, голова, язык и др. Следует отметить, что склерозирующее лечение мальформаций - процесс, протяженный во времени. Продолжительность лечения колебалась от 6 мес до 5 лет с промежутком между процедурами 7-30 дней. Среднее количество вводимой склерозирующей пены составило 18 (2-80) мл, что существенно больше, чем допускается при лечении обычной варикозной болезни. В то же время автор столкнулся лишь с одним серьезным осложнением, когда микропенная склеротерапия у пациента с артериовенозной ангиодисплазией привела к дистальной эмболии и артериальному тромбозу, что потребовало проведения тромболизиса и оперативного вмешательства.
G. Tasnadi (Венгрия) занимает более сдержанную позицию при лечении врожденных мальформаций, предпочитая комбинировать хирургическое удаление ангиоматозных тканей и склеротерапию различными препаратами. Например, при поверхностных поражениях, затрагивающих кожу, автор использует исключительно полидоканол, учитывая его наилучший профиль безопасности. Тетрадецил-сульфат натрия автор использует только при подкожных поражениях. При более глубокой локализации процесса (подкожная клетчатка, мышцы) предпочтение отдается микропенной склеротерапии, а при внутримышечных и внутрикостных поражениях в качестве склерозирующего препарата используется абсолютный спирт. В ряде случаев даже после успешного склерозирования, пораженные ткани целесообразно иссечь.
Один из ведущих специалистов по врожденным порокам развития сосудов проф. D. Loose (Германия) показал, насколько сложна эта проблема, требующая, как правило, комплексного подхода к диагностике и лечению. Автор привел собственные результаты многолетней практики лечения нескольких сотен пациентов с врожденными мальформациями в условиях специализированной клиники Гамбурга. Комплексный и этапный подход к лечению позволил получить отличные и хорошие результаты в 57% случаев, улучшение - в 34%. Об обманчивости легкости оперативного лечения врожденных мальформаций и неочевидности прогноза свидетельствуют другие данные: без изменений - 1,5%, рецидив - 5%, ухудшение - 0,9%, ампутация - 0,7% и летальность - 0,3% случаев.
Говоря о новых идеях в профилактике и лечении ХЗВ, следует остановиться на докладе A. Frullini и соавт. (Италия), посвященном технологии «cross-linking». Речь идет об известном феномене фотополимеризации коллагена под воздействием ультрафиолетового или лазерного излучения (0,45-0,48 мкм) с использованием рибофлавина в качестве хроматофора. В клинической практике данная методика уже используется для укрепления роговицы у пациентов с кератоконусом. В эксперименте авторам удалось добиться изменения механических свойств изолированного сегмента вены. В дальнейшем планируется перейти в практическую плоскость, а именно путем фотополимеризации коллагена добиваться уменьшения калибра вен. Это может быть полезным во вспомогательных целях при флебосклерозирующем или эндоваскулярном лечении. А возможно, что «cross-linking» позволит устранить и клапанную недостаточность магистральных вен. Очевидно, что на пути внедрения технологии «cross-linking» во флебологическую практику предстоит решить много задач и прежде всего разработать методику импрегнации венозной стенки in vivo рибофлавином, а также решить проблему доставки нужного излучения в просвет сосуда. Будем надеяться, что фантастические идеи A. Frullini и его команды воплотятся в клиническую практику.
Оригинальное и неоднозначное сообщение, касающееся микрофлебэктомии без кроссэктомии, представили P. Casoni и соавт. (Италия). Основой концепции авторов служит отсутствие объективных доказательств пользы кроссэктомии. Вывод из этого несколько парадоксален - возможно проводить флебэктомию с преднамеренным сохранением дренажа по нелигированным приустьевым притокам. Действительно, в последнее время особенности анатомии и гемодинамики в зоне сафенофеморального соустья пристально изучаются. На основе полученных данных предлагаются различные варианты веносохраняющих вмешательств. В то же время принимать за чистую монету в целом спекулятивные измышления авторов этого доклада не стоит.
Еще один доклад, достойный рубрики «флебологических коллизий», привлек наше внимание. Вызывает сожаление, что его автором был избранный президент UIP A. Scuderi (Бразилия), который, на полном серьезе, предлагает всегда начинать лечение варикозной болезни со склеротерапии притоков. В то же время вмешательства на венозных магистралях, будь то стриппинг, стволовая склеротерапия или различные варианты термооблитерации, по мнению автора, следует выполнять как при отсутствии клинического эффекта, так и при улучшении состояния, но никак не раньше чем через 2-3 мес после склеротерапии.
Справедливости ради, следует отметить, что подобные, мягко говоря, неоднозначные идеи с завидным постоянством озвучиваются не только на международных, но и на российских конгрессах и конференциях. Отрадно, что здравый смысл, а не коммерческая составляющая пока одерживает верх.
В заключение следует отметить, что «Склеротерапия-2010» еще раз продемонстрировала реальные возможности склеротерапии - мощного инструмента в руках высококвалифицированных специалистов, позволяющего достигать цели в самых различных клинических ситуациях, а также подтвердила, что любые нюансы, даже самые незначительные, не являются мелочами, на которые можно не обращать внимание.