Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в российских стационарах (предварительные результаты проекта "Территория безопасности")

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) на протяжении всего существования хирургии являются непременным спутником оперативных вмешательств и послеоперационного периода. В некоторых областях хирургии развитие венозного тромбоза угрожает практически каждому больному, что послужило формированию среди врачей отношения к послеоперационным ВТЭО как к своего рода фатальной неизбежности. Такой взгляд был едва ли не всеобщим еще два-три десятка лет назад, а частота тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) как причины смерти госпитальных больных - 10-15% воспринималась без особого удивления.

К чести мирового хирургического сообщества сегодня ситуация с послеоперационными ВТЭО выглядит не столь печально, а взгляды врачей на эту проблему кардинально изменились. Это стало возможным благодаря активному продвижению среди широкого круга практикующих хирургов идеологии профилактики ВТЭО. В последние 20 лет в мире был проведен колоссальный объем научных исследований, в которых изучена частота венозного тромбоза и легочной эмболии после различных видов хирургических вмешательств, установлены провоцирующие факторы, определены группы риска среди пациентов, предложены эффективные алгоритмы предотвращения ВТЭО. Квинтэссенцией работ десятков исследовательских групп стало несколько согласительных документов, разработанных экспертами авторитетных профессиональных сообществ, и содержащих рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Наиболее известными и полными являются подготовленные Американской коллегией торакальных врачей «Основанные на доказательствах рекомендации для клинической практики», несомненным преимуществом которых служит регулярный, раз в 4 года, пересмотр положений с учетом результатов самых последних научных исследований [1]. Совсем недавно были опубликованы Рекомендации Национального института здоровья и клинического совершентсва (NICE) для Национальной службы здравоохранения Великобритании [2], содержащие составленные на основе тщательного анализа данных литературы алгоритмы действий врача в различных клинических ситуациях.

Среди основных постулатов международных согласительных документов особое значение имеет рекомендация разработки на их основе локальных (национальных, региональных, внутригоспитальных) рекомендаций, в которых должны быть учтены специфические особенности региона или стационара, где будет использоваться программа профилактики ВТЭО. Такой подход считают наиболее эффективным и приближенным к нуждам реальной клинической практики. В России национальные «Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» были разработаны группой экспертов, в которую вошли представители всех основных клинических дисциплин, и утверждены в 2010 г. [3]. В них представлены современные подходы к профилактике ВТЭО, которые, если говорить о хирургии, требуют превентивных мер у каждого пациента, которому планируется хирургическое вмешательство. Характер действий лечащего врача определяется степенью риска развития ВТЭО, а основой профилактики признается широкое использование антикоагулянтных средств.

Следует сказать, что упомянутый отечественный согласительный документ является не первым звеном в программе формирования идеологии профилактики ВТЭО в нашей стране. Еще в 2000 г. был создан первый Российский консенсус, долгое время служивший ориентиром для клиницистов. По мере распространения этого документа и накопления информации, полученной по принципу «обратной связи», экспертам стало очевидно, что никакие, пусть даже самые совершенные и составленные самыми авторитетными специалистами, рекомендации сами по себе не в состоянии помочь решить существующую проблему. Наглядным свидетельством тому стали результаты международного многоцентрового исследования ENDORSE, в котором приняли участие 10 российских больниц. Основными задачами этого проекта стало определение доли больных, которым необходима профилактика ВТЭО, и доли тех, кому ее проводят. Результаты российской части ENDORSE оказались удручающими - при том, что риск развития ВТЭО фиксировали в среднем у 52% хирургических больных, в отечественных стационарах профилактические меры назначали всего 25,9% из них [4].

Понимание необходимости внедрения идеологии превентивных подходов привело профессиональные сообщества к реализации научно-практических исследований с целью вовлечения широкого круга врачей в активную работу по предотвращению ВТЭО в своих собственных стационарах. В России таким проектом, инициированным Ассоциацией флебологов России в 2009 г., стала «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», в которой участвуют врачи многих городов страны. Представители ассоциации провели большую подготовительную работу, разработав соответствующие анкеты, проведя масштабную обучающую программу и стартовые совещания в пяти регионах России (Северо-запад, Центр и Юг страны, Урал, Сибирь и Дальний Восток). Спонсором проекта выступило российское представительство компании «Санофи-авентис груп». В настоящей публикации мы представляем некоторые промежуточные результаты исследования, проходящего в 60 хирургических стационарах различного профиля - общехирургических, урологических, гинекологических, травматолого-ортопедических, ангио- и кардиохирургических, торакальных, нейрохирургических.

В задачи врачей-участников входит фиксация факторов риска ВТЭО у каждого поступающего в стационар пациента, которому предстоит хирургическое вмешательство, определение степени риска (низкая, умеренная, высокая), назначение необходимых, согласно существующим рекомендациям, мер профилактики, регистрация развивающихся осложнений (венозный тромбоз, легочная эмболия, кровотечение). Все данные фиксируют в специальных картах, которые затем обрабатываются и накапливаются в единой базе данных.

К июню 2010 г. (завершение исследования планируется весной 2011 г.) получены сведения о 18 974 оперированных пациентах. Распределение больных в зависимости от характера хирургической патологии представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по характеру хирургической патологии (n=18 974).

Ожидаемым можно назвать превалирование в базе данных общехирургических больных.

Уже сама по себе операция служит значительным фактором риска ВТЭО. Некоторые хирургические вмешательства, такие как протезирование тазобедренного сустава или операция по поводу онкологического заболевания, автоматически означают наличие высокой степени риска у пациента. В отношении остальных вмешательств одним из ключевых факторов оценки служит его длительность, позволяющая с определенной степенью условности разделить операции на большие и малые. В проекте «Территория безопасности» в качестве временного критерия были выбраны 45 мин. Таким образом, большинство операций - две трети - можно отнести к обширным, они длились более 45 мин (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение выполненных операций по их длительности (n=18 974).

Другим важнейшим критерием оценки степени риска служит возраст пациента, при этом выделяют обычно три основных возрастных промежутка - до 40, от 40 до 60 и более 60 лет. Большая часть пациентов находились в средней и старшей возрастных группах, при этом в возрасте старше 60 лет было 30% из них (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение пациентов по возрастным группам (n=18 974).

Помимо оценки самого хирургического вмешательства с точки зрения вероятности послеоперационных ВТЭО и возраста пациентов, врачи выявляли и фиксировали другие факторы риска. Они были обнаружены у 8687 (46%) больных, т.е. почти в каждом втором случае, их частота представлена на рис. 4.

Рисунок 4. Факторы риска ВТЭО и частота их выявления (n=18 974).

Наиболее распространенными факторами риска стали ожирение, варикозное расширение вен, длительная иммобилизация и сопутствующие онкологические заболевания.

После анализа полученной в результате обследования пациентов информации врачи-участники определяли степень риска развития ВТЭО (рис. 5).

Рисунок 5. Частота выявления различных степеней риска ВТЭО согласно оценке врачей, заполнявших документацию (n=18 974).

В 45% случаев риск был определен как высокий, в 34% - как умеренный, в 20% - как низкий (в 1% карт степень риска не была указана).

Вместе с тем при обработке и анализе карт пациентов был обнаружен очень интересный факт. Определяя степень риска, согласно представленной в картах информации о возрасте больных, характере и продолжительности вмешательства и других факторов, мы выявили значимые расхождения с той оценкой, которую давали ситуации врачи, заполнявшие карты. В результате объективной проверки данных оказалось, что к высокому риску следовало отнести не 45%, а 61% больных (рис. 6)!

Рисунок 6. Частота выявления различных степеней риска ВТЭО, согласно контрольной оценке при обработке документации. В 6% карт точно установить степень риска не представилось возможным в связи с погрешностями, допущенными при их заполнении.

Налицо была недооценка врачами стационаров опасности, грозящей их пациентам, т.е. при наличии всех возможных аргументов для того, чтобы расценить риск как высокий (или умеренный), хирурги относили значительную часть больных к категории умеренного (или соответственно низкого) риска. Это влекло за собой соответствующие изменения в назначении профилактических мер, которые, таким образом, не соответствовали реальной ситуации. Крайне редко, всего в 3% случаев некорректного определения степени риска, мы обнаружили переоценку грозящей опасности.

При анализе профилактических мер, назначенных врачами стационаров, мы обнаружили весьма обнадеживающие данные. Превентивные меры были назначены абсолютному большинству пациентов (96,7%), лишь в 3,3% случаев в заполненных картах отсутствовали указания на проведение профилактики ВТЭО. Почти 80% пациентов была рекомендована максимально быстрая активизация, 71,2% - эластическая компрессия и в 67,3% наблюдений были назначены антикоагулянты (рис. 7).

Рисунок 7. Способы профилактики ВТЭО, назначенные врачами - участниками проекта, и частота их применения (n=18 974).

Крайне редко врачи использовали перемежающуюся пневматическую компрессию, что явно указывает на недостаточную оснащенность российских стационаров аппаратурой для этого высокоэффективного способа профилактики послеоперационного венозного тромбоза. К сожалению, столь же редко применяли и другие механические способы профилактики ВТЭО - специальные устройства для «пассивной» ходьбы, лечебные физические процедуры, дыхательные упражнения. Возможности этих методов по прежнему недооцениваются в отечественной клинической практике.

Анализ назначений в зависимости от того, к какой группе риска был отнесен пациент, также подтвердил хороший уровень системы профилактики ВТЭО в стационарах, участвующих в проекте «Территория безопасности» (рис. 8):

Рисунок 8. Частота назначения тех или иных мер профилактики в группах больных с различной степенью риска ВТЭО.

92% пациентов группы высокого и 75% - группы умеренного риска получали антикоагулянты, которые являются средствами выбора в данных ситуациях. Это очень неплохой показатель, особенно в сравнении с данными, полученными еще несколько лет назад в исследовании ENDORSE.

Среди антикоагулянтов наиболее часто назначаемым средством стал эноксапарин. Заметно реже в качестве средства медикаментозной профилактики ВТЭО были использованы нефракционированный гепарин и другие низкомолекулярные гепарины (рис. 9).

Рисунок 9. Частота использования различных средств медикаментозной профилактики ВТЭО (n=18 974).

Нельзя не обратить внимание, что 8% пациентов в группе высокого и 25% - в группе умеренного риска антикоагулянты назначены не были. С учетом того, что противопоказания к этого рода терапии были выявлены всего у 3,2% (599 из 18 974 включенных в исследование) больных, становится очевидным, что многие пациенты все же не получают необходимых для снижения опасности тромбоэмболических осложнений средств.

Вместе с тем предварительный анализ результатов проекта позволяет говорить о несомненных успехах внедрения системы профилактики ВТЭО в нашей стране. Об этом, к примеру, свидетельствуют результаты исследования относительно регистрации частоты послеоперационного венозного тромбоза и легочной эмболии. В период нахождения в стационаре это осложнение было зарегистрировано всего в 224 (1,3%) случаях, а фатальная ТЭЛА - в 7 (0,04%) наблюдениях. И хотя эти цифры, вероятнее всего, не вполне корректно отражают реальную частоту ВТЭО (многие случаи развиваются уже после выписки из стационара), тем не менее она существенно ниже обычно приводимых в отечественной литературе показателей.

Подводя промежуточные итоги проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», можно сформулировать их следующим образом:

- большинство пациентов в хирургических стационарах Российской Федерации относятся к группе высокого риска;

- в клинической практике существует тенденция недооценки степени риска развития ВТЭО у пациентов, перенесших хирургические вмешательства;

- почти все пациенты в стационарах-участниках проекта получают профилактику ВТЭО, и, что особенно важно, больным группы высокого и умеренного риска назначают необходимые им антикоагулянтные средства (врачи-участники проекта пришли специальную подготовку);

- значительной части, каждому четвертому пациенту, находящемуся в группе умеренного риска, не назначают антикоагулянтную профилактику.

Проект «Территория безопасности» будет завершен весной 2011 г., но уже можно подтвердить его успех как с научной (мы обсудили в настоящей работе лишь часть промежуточных результатов, полный анализ еще лишь предстоит), так и с практической точки зрения. К непосредственному процессу формирования идеологии профилактики послеоперационных ВТЭО оказались привлечены сотни российских врачей. Положительный результат исследования очевиден уже сегодня и, мы уверены, что он будет подтвержден окончательными данными.