Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Раздел I. Хронические заболевания вен: Диагностика. Консервативное лечение. Хирургическое лечение. Трофические язвы

Журнал: Флебология. 2010;4(2): 53‑124

Просмотров: 1624

Загрузок: 49

Как цитировать:

Раздел I. Хронические заболевания вен: Диагностика. Консервативное лечение. Хирургическое лечение. Трофические язвы. Флебология. 2010;4(2):53‑124.
Section I. Chronic Venous Diseases: Diagnosis. Medical treatment. Surgical treatment. Trophic ulcers. Flebologiya. 2010;4(2):53‑124. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:110275:"

Диагностика ХЗВ

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН

Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Кравцов П.С., Исаева Е.С.

Самара, Россия

Хронические заболевания венозной системы нижних конечностей чрезвычайно широко распространены в современном мире. Однажды сформировавшись, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей затрагивает не только венозную, но и артериальную и лимфатическую системы, а также микроциркуляторное русло. Изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма предопределяют снижение сократительной способности икроножных мышц и эффективности их работы с резким падением эвакуаторной функции. Нарастающая гипоксия, воздействие продуктов тканевого метаболизма приводят к резкому снижению интенсивности энергетических процессов в мышцах нижних конечностей, значительному падению мышечного тонуса и выраженному ослаблению их функциональной способности. Дистрофические и атрофические изменения, развивающиеся в мышцах ног, значительно ухудшают течение заболевания. Это приводит к необратимым анатомическим и физиологическим последствиям. Современные методы консервативного лечения флебологических больных не удовлетворяют своими результатами. В последние годы растет интерес к лечению хронических заболеваний вен физиотерапевтическими методами. Однако отсутствие системного подхода при использовании физических факторов не позволяет достичь желаемых результатов лечения. В абсолютном большинстве случаев заболевания необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, выбор и последовательность использования которых зависит от формы и стадии хронической венозной недостаточности. Целесообразность широкого использования неоперативных методов определяется растущей медицинской активностью населения в особенности лиц молодого возраста. Профилактическая направленность обязывает нас проводить активное выявление субклинических форм заболевания вен. В диагностическом комплексе и в процессе восстановительного лечения необходимо шире использовать биомеханические методы выявления патологии опоры и двигательной сферы, содержащие оригинальные технологии диагностики, лечения и контроля его эффективности. Методы биомеханических исследований включают различные приемы регистрации положения и движения тела, измерений силы групп мышц, моментов инерции звеньев тела и многие другие. При регистрации требуемых параметров осуществляется их непосредственный ввод в ЭВМ, что дает возможность получения важнейших показателей в реальном масштабе времени. Методы реабилитации с использованием биомеханического локомоторного реконструирования позволяют корригировать функциональную недостаточность нижних конечностей и улучшают работу мышечно-венозной помпы. Биомеханическая пневмо-вибрационная терапия на малых частотах улучшает мышечно-суставное чувство, крово- и лимфообращение, стимулирует в области воздействия трофические функции и обменные процессы, повышая приток питательных веществ и усиливая отток продуктов жизнедеятельности. Сопоставление величины энергии, выделяющейся при воздействии биомеханической пневмо-вибрационной стимуляции на биологический объект, с величиной ответной реакции дает возможность рассматривать биологическое действие вибрации с позиций явления резонанса. Сравнительный аспект эффективности вибрации различных частот дает основание к их дифференцированному применению в зависимости от исходного состояния организма, формы и стадии заболевания, что расценивается как соответствие механической стимуляции функциональному состоянию реагирующей системы.

Главными принципами медицинской реабилитации больных с заболеваниями венозной системы нижних конечностей являются непрерывность лечения, дифференцированный подход с учетом нозологической формы и стадии заболевания, комплексность с использованием всех специфических и неспецифических вариантов лечебных воздействий. Это позволяет добиться хороших функциональных результатов и значительно повысить качество жизни у данной категории пациентов.

* * *

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Каторкин С.Е., Сизоненко Я.В.

Самара, Россия

Хронические заболевания венозной системы нижних конечностей являются актуальной проблемой современной медицины. Подавляющее число пациентов с хроническими заболеваниями вен имеют признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма предопределяют снижение сократительной способности икроножных мышц и эффективности их работы с резким падением эвакуаторной функции. Нарастающая гипоксия, воздействие продуктов тканевого метаболизма приводят к резкому снижению интенсивности энергетических процессов в мышцах нижних конечностей, значительному падению мышечного тонуса и выраженному ослаблению их функциональной способности. Дистрофические и атрофические изменения, развивающиеся в мышцах ног, значительно ухудшают течение заболевания. Это приводит к необратимым анатомическим и физиологическим последствиям. Обращает на себя внимание частое сочетание и взаимное отягощение хронической венозной недостаточности нижних конечностей и нарушений опорно-двигательного аппарата. Это позволяет предположить, что этиология и патогенез развития хронической венозной недостаточности в ряде случаев обусловлены врожденной или приобретенной слабостью соединительной ткани.

С применением компьютерных комплексов МБН-Биомеханика, Плантовизор и Комот было произведено обследование 286 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Выполнялись подометрические, электромиографические и гониометрические исследования, определялась динамическая опороспособность, нарушения осанки и деформации стоп. При этом в 56% наблюдений были выявлены явления сколиоза, в 28% наблюдался остеохондроз, в 32% отмечены различные нарушения конфигурации стоп, в 45% констатирована патология коленного и/или голеностопного суставов. Причем течение заболевания у таких пациентов характеризуется ранним проявлением и выраженностью клинических признаков, быстрым прогрессированием и осложненным течением. Возникает функциональная недостаточность пораженной конечности, без коррекции которой невозможно добиться стойких отдаленных результатов, ускорить процессы реабилитации и повысить качество жизни пациентов. Формируется артрогенный конгестивный синдром с нестабильностью коленного и голеностопного суставов. Нарушение статодинамической функции отрицательно сказывается на эффективности работы мышечно-венозной помпы голени и стопы, что усиливает явления хронической венозной недостаточности. Данные явления приводят к более быстрому развитию трофических расстройств, которые могут вызывать нарушения осанки. Уже при С3 фиксируется ІІ степень нарушения статодинамической функции, что приводит к ограничению способности к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и самообслуживанию І степени. Еще более выраженное ограничение жизнедеятельности пациентов с данной патологией наблюдается при С6 клиническом классе. Нарушения статодинамической функции и кровообращения достигают, как правило, ІІІ степени, ограничение способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности возрастает до ІІ степени.

В диагностическом комплексе и в процессе восстановительного лечения необходимо шире использовать функциональные биомеханические методы выявления патологии опоры, осанки и двигательной сферы, содержащие оригинальные технологии диагностики, лечения и контроля его эффективности. Оперативные мероприятия необходимо обязательно дополнять ортопедической коррекцией и активной реабилитацией на принципах биологической обратной связи с привлечением травматолога-ортопеда. Это позволяет оптимизировать методологию лечебного процесса, его результаты и тем самым улучшить качество жизни пациентов.

* * *

МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДИКИ РАДИОНУКЛИДНОЙ ФЛЕБОСЦИНТИГРАФИИ

Каралкин А.В., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В., Ярич А.Н.

Москва, Россия

Радионуклидная флебосцинтиграфия является малоинвазивным, безопасным и высокоинформативным методом выявления нарушений венозного кровообращения. Использующаяся на сегодняшний день методика исследования подразумевает наложение жгута над лодыжками с целью направления всего введенного в поверхностную вену тыла стопы 99mТс-пертехнетата в глубокое венозное русло. С помощью этой методики исследуют состояние антеградного кровотока по глубоким венам голени, бедра и подвздошной области. Перфорантные и подкожные вены контрастируются только при наличии клапанной их несостоятельности и ретроградного кровотока из глубоких вен в подкожные.

Цель исследования - разработка методики радионуклидной флебосцинтиграфии, позволяющей получить информацию о функционировании венозной системы и прежде всего перфорантных вен голени в реальном масштабе времени в условиях, максимально приближенных к физиологическим.

Материал и методы. Суть предполагаемого способа заключается в следующем: исследование выполняют в вертикальном положении пациента, на нижнюю треть голени которого накладывают пневматическую манжету. В ней создают давление в 150-160 мм рт.ст. с расчетом на полное перекрытие просвета подкожных и глубоких вен и прекращение кровотока по ним. Затем в одну из вен тыла стопы вводят 99mТс-пертехнетат, пациента просят провести 10 сгибательно-разгибательных движений пальцами стопы. Это позволяет обеспечить распределение изотопа между глубокими и поверхностными сосудами стопы. Затем выпускают накачанный в манжету воздух и пациент начинает выполнять сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе, имитируя ходьбу. Таким образом, 99mТс-пертехнетат начинает беспрепятственное движение по венозной системе нижних конечностей в наиболее приближенных к естественным условиях. Прохождение радиофармпрепарата фиксируется детектором гамма-камеры, проводится компьютерная обработка данных.

В настоящий момент (февраль 2010 г.) исследование по модифицированной методике провели у 15 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей различных клинических классов (С2-С5). У всех больных был поражен бассейн большой подкожной вены. Всем пациентам предварительно выполняли ультразвуковое ангиосканирование, во время которого маркировали на коже несостоятельные перфорантные вены.

Результаты и выводы. У 12 больных практически весь 99mТс-пертехнетат эвакуировался из голени по глубоким венам, после чего происходило ретроградное заполнение большой подкожной вены, а затем контрастировались и перфоранты, как правило, медиальной группы (Коккета), по которым кровь поступала в естественном направлении - из поверхностых вен в глубокие, снова включаясь в антеградный кровоток. Фактически исследование фиксировало наличие порочного круга, в котором основным патологическим компонентом был высокий вено-венозный сброс, а перфорантные вены, даже будучи несостоятельными, согласно данным ультразвукового исследования, играли дренирующую функцию, исходно заложенную в них природой. Лишь у 3 пациентов при исследовании было выявлено движение крови из глубоких вен в подкожные через перфорантные вены (рефлюкс), но преимущественное направление движения радиофармпрепарата все же носило описанный выше характер.

Полученные нами данные, безусловно, носят пилотный характер и мы планируем продолжить дальнейшее исследование в данном направлении, с целью определения функционального состояния перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью.

* * *

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дуванский В.А., Азизов Г.А., Набиев А.Ф., Стешин А.В.

Москва, Россия

Цель исследования - изучить микроциркуляцию у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Проведено комплексное обследование 24 больных с хронической венозной недостаточностью стадии С6 по классификации CEAP. Трофические язвы локализовались на медиальной поверхности голени у 15 (62,5%) больных, на латеральной - у 9 (37,5%). Размеры язвенных дефектов у пациентов были до 5 см2 - у 10 (41,7%); от 6 до 10 см2 - у 11 (45,8%); от 11 до 15 см2 - у 3 (12,5%). Оценку показателей микроциркуляции проводили методом компьютерной капилляроскопии на эпонихии I пальца стопы. Применяли компьютерный капилляроскоп (КК), разработанный ЗАО Центр «Анализ веществ» (Россия). Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (Россия). Регистрировали данные ЛДФ, полученные в покое и с применением окклюзионной пробы. Транскутанное измерение парциального давления кислорода в тканях (Тс рО2) проводили на газоанализаторе ТСМ-4 фирмы «Radiometer» (Дания).

Исследование микроциркуляции у больных ХВН С6 с использованием КК выявили обеднение капиллярной сети, плотность капилляров в среднем составила 4,39±0,15 на 1 мм2, перикапиллярная зона расширяется до 133,3±1,16 мкм, что свидетельствует о наличии выраженного интерстициального отека. Скорость капиллярного кровотока была низкой: в среднем 51,63±4,54 мкм/с - в артериальном отделе и 35,33±4,33 мкм/с - в венозном. В просвете капилляров отмечали светлые форменные элементы крови, а также точечные геморрагии в окружности капилляров. Диаметр артериального отдела капилляров составлял 17,5±0,61 мкм, венозного 25,85±1,04 мкм, переходного 26,3±0,94 мкм. Морфологические типы капилляров e, f (по A. Bollinger, 1990). Об изменениях в состоянии системной микроциркуляции у больных ХВН свидетельствует и рост индекса микроциркуляции до 1,30±0,01. На поздних стадиях ХВН среди изменений в микроциркуляции преобладают реологические и барьерные изменения на фоне значительных гемодинамических и структурных. Исследования микроциркуляции методом ЛДФ выявили снижение показателя микроциркуляции после проведения пустуральной пробы, что свидетельствует о том, что на фоне имеющегося отека и расстройства микроциркуляции происходит снижение тканевого кровотока. Не исключен также сброс крови через поврежденные клапаны. Снижение индекса флаксомоций свидетельствует о подавлении «активных» вазомоторных механизмов регуляции тканевого кровотока. Компенсаторное усиление «пассивных» механизмов модуляции тканевого кровотока способствует его некоторой стабилизации, однако не может в полной мере компенсировать сниженный уровень. Это же подтверждается и при проведении постуральной пробы, при которой происходит увеличение величины вено-артериальной реакции. Показатели транскутанного напряжения кислорода снижаются в коже параульцирозной зоны до - 2,5±0,3 мм рт.ст. (1-5). В норме у здоровых добровольцев ТсрО2 на голени составляет 50-80 мм рт.ст. в горизонтальном положении.

Исследования микроциркуляции у больных с ХВН стадия С6 выявили значительные морфофункциональные изменения микроциркуляции, включающие структурные изменения микрососудов, снижение плотности капиллярной сети, увеличение преваскулярной зоны, снижение скорости капиллярного кровотока. На ЛДФ-граммах отмечается уменьшение амплитуды низкочастотных (вазомоторных) колебаний и повышение высокочастотных колебаний, как свидетельство кардинальных изменений в соотношении симпатических и парасимпатических влияний на кровоток в микрососудистом русле. Все это приводит к нарушению трофики тканей, прогрессивному снижению ТсрО2 и возникновению трофических язв.

* * *

РАЗРАБОТКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Жуков Б.Н., Костяев В.Е., Кравцов П.Ф., Каторкин С.Е., Яровенко Г.В.

Кафедра госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета, Россия

Варикозная болезнь нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний периферических сосудов и вызывает значительное снижение дренирующей и эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы голени и стопы. Разработано значительное количество оперативных вмешательств, направленных на устранение вертикального рефлюкса крови по поверхностным и горизонтального рефлюкса по перфорантным эктазированным венам. В то же время устранению вертикального рефлюкса венозной крови по глубоким венам уделяется недостаточно внимания. Во многом это связано с отсутствием четкого диагностического алгоритма, учитывающего функциональное состояние мышечно-венозно-фасциальных комплексов нижних конечностей.

В исследовании принимали участие 402 пациента с варикозной болезнью нижних конечностей (по классификации CEAP C3-C6). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для выявления вторичной клапанной недостаточности. Вторым этапом проводилась оценка эффективности работы мышечно-венозной помпы и состояния костно-суставной системы нижних конечностей на программно-аппаратном комплексе МБН-Биомеханика. Третьим этапом выполнялась функциональная флебодебитометрия, разработанная и внедренная в практику нашей клиники с целью определения тонических свойств венозной стенки, выраженности клапанной недостаточности и степени нарушения механизма центрального возврата венозной крови.

Осуществление диагностического алгоритма позволило выявить у 23 (5,72%) пациентов значительную гипотонию прободающих и глубоких вен, развивающуюся клапанную недостаточность, способствующую увеличению емкостной функции венозной системы нижних конечностей и застою венозной крови на фоне неэффективной работы мышечно-венозной помпы. С нашей точки зрения, именно этой группе пациентов при проведении хирургического вмешательства, требуется коррекция клапанной недостаточности на выявленных участках дилатированных вен, с учетом слабых мест мышечно-венозной помпы, что и было осуществлено с использованием спирали Введенского.

Результаты лечения оценены путем анкетирования у 18 из 23 пациентов по опроснику CIVIQ. Хорошие результаты отмечены у 16 пациентов, удовлетворительные - у 2, неудовлетворительных результатов не отмечалось. Полученные нами данные свидетельствуют о клинической эффективности предлагаемого диагностического алгоритма в определении показаний к хирургической коррекции клапанного аппарата глубокой венозной системы.

* * *

АССОЦИАЦИЯ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СО СТИГМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, НАРУШЕНИЕМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОАГУЛЯЦИОННОГО КАСКАДА

Морозов К.М.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Россия

Хроническая венозная недостаточность (ХВН), безусловно, является самым распространенным заболеванием в мире. По совокупным данным, представленным разными авторами, ХВН страдают до 50% всего взрослого населения в мире.

Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных дисплазий были подмечены достаточно давно - около 20 лет назад, когда З.С. Баркаган (1984, 1988) впервые отметил эту взаимосвязь. Вплоть до настоящего времени патогенез указанных состояний расшифровывался и связывался преимущественно с наследственными дефектами в сосудистотромбоцитарном звене системы гемостаза (A. Anstey и соавт., 1991) и некоторыми другими коагуляционными нарушениями (Б.И. Кузник, 1987; Д.М. Зубаиров, 1988). Однако многие исследователи давно обратили внимание на часто встречаемые связь ХВН и аналогичным заболеванием у ближайших родственников, а так же сочетание ХВН и нарушений опорно-двигательного аппарата. Все это позволяет предположить, что этиология и патогенез развития ХВН в ряде случаев обусловлены врожденной слабостью соединительной ткани. Все вышесказанное и послужило предпосылками для планирования данной работы.

Цель работы - пилотное исследование ассоциации слабости соединительной ткани и ХВН. В качестве рабочей гипотезы был выбран тезис о связи слабости соединительной ткани и возникновения нарушений опорно-двигательного аппарата, ассоциированные с наследственными дефектами системы гемостаза.

В соответствии с целью исследования нами обследованы 560 больных (226 мужчин и 334 женщины, средний возраст мужчин 36,8±15,3 года, женщин 44,7±16,7 года), проходивших амбулаторное обследование по поводу ХВН. Средняя длительность заболевания до обращения за специализированной медицинской помощью составляла 15,6 года. Отдельную группу составили 5 больных в возрасте до 20 лет.

ХВН с клиническими проявлениями С2 была у 112 (20,7%) больных; с С3 - 308 (57,03%), с С4 - 82 (15,2%), с С5 - 38 (7,03%). Учитывая, что наличие активные трофические расстройства могут вызывать порок осанки, больные с клиническими проявлениями С6 в данное исследование не включались.

Среди признаков дисплазии соединительной ткани по ведущему признаку мы выявили: сколиоз - у 295 (54,6%) больных, остеохондроз - у 124 (22,9%), нарушение конфигурации стопы - у 120 (22,2%).

У 48 (8,8%) больных были выявлены от 1 до 3 стигм, у 31 (5,74%) было выявлено 4-5 стигм, у 94 (17,4%) - более 5 стигм.

Таким образом, наше пилотное обследование позволило выделить больных, у которых ХВН сочеталась с слабостью соединительной ткани и нарушением опорно-двигательного аппарата, ассоциированные с наследственными дефектами коагуляционного каскада.

* * *

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕНЕТРИРУЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Фокин А.А., Вардугин И.В., Роднянский Д.В., Кокоришвилли М.А., Пинелис М.Л.

Челябинск, Россия

Повреждения нижней полой вены (НПВ) - один из тяжелейших видов травм. Сложность ситуации обычно усугубляется множественностью повреждений и частым поступлением пациента в общехирургический стационар.

С 1997 по 2006 г. сотрудниками двух ангиохирургических отделений Челябинска оперированы 96 пациентов с ранениями НПВ. Средний возраст 30,2 года. По этиологии: огнестрельные ранения 76,04% (73 случая); повреждения холодным оружием 13,54% (13); дорожная, производственная и бытовая травма 10,41% (10). Сочетанное повреждение грудной клетки - 16,7%, черепа - 7,3%, аорты и артерий - 16,8%, кишечника - 50,0%, печени - 41,7%. Всем переливали компоненты донорской крови. Реинфузия проведена в 56 наблюдениях. Произведены: ушивания дефектов 78 (81,25%), лигирование НПВ 7 (7,3%), вшивание заплаты в 1 (1,04%). Умерли до восстановления герметичности НПВ 10 (10,41%) человек. Общая летальность 26,04% (25 больных).

Отдаленные результаты идентифицированы в среднем через 26,6 мес у 32 пациентов. Умерли 4 пациента (все не в связи с патологией вен и эмболией легочной артерии). Частота посттромботического синдрома (по типу «синдрома НПВ») 4 (12,5%) человека. НПВ проходима по данным ангиографии, ультразвукового сканирования у 20 (62,5%) пациентов.

Выводы. Проникающие ранения НПВ - чаще всего следствие огнестрельных ранений живота. Они же сопровождаются максимальной летальностью. Непосредственный результат травмы НПВ зависит от исходной кровопотери, локализации дефекта вены, тяжести сочетанных повреждений, качества реинфузии крови и технических возможностей хирурга. Частота хронической венозной недостаточности нижних конечностей оказалась низкой, а частота проходимости НПВ высокой через 2 года после ранения.

* * *

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Кудыкин М.Н., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Измайлова Т.С., Рябцов А.М.

Нижний Новгород, Россия

Для рационального и обоснованного использования средств лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) клиническая практика нуждается в разработке объективных предикторов течения этого патологического состояния. Нами предложен способ объективного контроля за ходом заживления трофических язв венозной этиологии (ТЯВЭ). У 11 пациентов с ХВН изучено изменение содержания свободного серотонина и гистамина в разных венозных бассейнах - нижней и верхней полой вены, в отдаленном периоде после проведения различных лечебных манипуляций. Все больные в период наблюдения отмечали появление открытой трофической язвы, но площадь язвенного дефекта не превышала 1,5-2 см2 и характеризовалась спонтанной эпителизацией. Средний срок существования ТЯВЭ не превышал 4 мес. Отслеживалась не только динамика изменений концентрации серотонина и гистамина взятых в непосредственной близости от зоны трофических расстройств и кубитальной вены, но и их корреляция с клиническими изменениями. Все пациенты, включенные в данный фрагмент исследования, получали сугубо консервативные лечебные мероприятия. После завершения основного курса терапии (14±3,26 сут) всем больным назначалось постоянное ношение компрессионного трикотажа, прием флеботропных средств (не менее 2 курсов в год). Изменение клинических проявлений ХВН характеризовалось прогрессированием болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что полный комплекс мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования ХВН, выполнялся только одним пациентом, состояние которого отличалось стабильностью. Только у него не было признаков прогрессирования ХВН, не было эпизодов повторного открытия ТЯВЭ. Остальные 10 пациентов самостоятельно отказывались от предложенной программы действий и не выполняли рекомендаций. Тяжесть клинического состояния прямо коррелировала с содержанием свободного серотонина и гистамина крови. За время наблюдения (в период стабильного течения ХВН), когда достигалась относительная компенсация венозного кровообращения в пораженной конечности, соотношение показателей биологических аминов в плазме крови, взятой из кубитальной вены и вены нижней трети голени, составляло практически 1:1, что соответствует данным, полученным у здоровых добровольцев, то при прогрессировании заболевания это соотношение изменялось в сторону увеличения концентрации биогенных аминов в венозной крови пораженной конечности и достигало значений 1:2, т.е. концентрации серотонина и гистамина превышали нормальное значение более чем в 2 раза, что являлось свидетельством альтерации тканей. Особенно ярко эти изменения проявлялись в период максимально выраженных явлений ХВН, когда имело место открытие ТЯВЭ. Такое изменение показателей уровня серотонина и гистамина в динамике позволило сформулировать прогностические критерии течения ХВН. Ценность предложенного метода оценки течения ХВН заключается не только в том, что он позволяет объективно оценить картину изменений трофики тканей при ХВН и выразить количественно степень альтерации. Наблюдения также демонстрировали, что изменение соотношения концентрации биогенных аминов в разных венозных бассейнах наступало значительно раньше развернутой клинической картины прогрессирования и декомпенсации нарушений венозного возврата, которая в среднем проявляла себя в период 16±2,1 мес. Таким образом, в совокупности с возможностью быстрого купирования и стабилизации венозной гемодинамики современными лечебными средствами открывает значительные перспективы рационального и обоснованного применения средств консервативной терапии и, как вариант, определяет регламент использования компрессионного лечения в различных его вариантах. Учитывая то, что изменения концентрации биологических аминов и, что, на наш взгляд, не менее важно, изменение соотношения концентрации в разных венозных бассейнах начинает проявляться до появления клинически значимых признаков прогрессирования ХВН (в среднем за 2±1,2 мес), такой запас времени позволяет предпринять превентивные меры и не допустить ухудшения состояния пациента. Таким образом, если у пациента с ХВН, не получающего в данный момент времени средств, направленных на коррекцию венозного кровотока в нижней конечности, будет выявлено изменение концентрации биологических аминов в периферической крови и их соотношения в плазме крови полученной непосредственно из зоны максимального венозного застоя и бассейна верхней полой вены, которое достигнет соотношения равного или большего 1:1,2, то это свидетельствует о скорой декомпенсации венозного возврата и резком прогрессировании ХВН.

Выводы. С целью объективной оценки результатов комплексного лечения и прогнозирования дальнейшего течения ХВН оптимально использовать способ одновременного изучения содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови взятой из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта в нижней трети голени. При изменении соотношения концентраций серотонина и гистамина в разных венозных бассейнах более чем 1,2 следует ожидать скорой декомпенсации ХВН. Целесообразно проводить определение соотношений биологически активных аминов не менее 1 раза в 3 мес наблюдения, особенно у пациентов с тяжелыми проявлениями ХВН. Использование в практической деятельности разработанных прогностических критериев позволяет выбирать оптимальную тактику лечения ХВН у каждого конкретного пациента.

* * *

СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Кудыкин М.Н., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Измайлова Т.С., Рябцов А.М.

Нижний Новгород, Россия

Достижением современной флебологии явилось открытие новых механизмов в системе микроциркуляции, приводящих к прогрессированию хронической венозной недостаточности (ХВН). Согласно этой теории, роль лейкоцитов определяется как главный этиологический фактор поражения венозной системы. Венозный стаз и гипоксия рассматриваются как механизмы, вызывающие повреждение эндотелия. Альтерация эндотелия в свою очередь способствует адгезии лейкоцитов к венозной стенке и последующей их активации с высвобождением протеолитических ферментов, свободных радикалов и других биологически активных веществ, что приводит к гипоксии, недостаточности питания тканей с последующим развитием индурации, липодерматосклероза и формированием язв. Изменения концентрации этих веществ и изменения, происходящие в показателях иммунного статуса, могут также являться отражением течения ХВН. Цель исследования - разработать простые, доступные, безопасные и точные критерии течения хронической венозной недостаточности. Материал и методы. Нами предложен способ определения степени выраженности и полноценности регенерационной способности тканей, их регенерационного потенциала и характера течения раневого процесса, который заключается в одновременном изучении содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта. Прослежена динамика содержания свободного серотонина и гистамина в периферической крови, одновременно взятой из локтевой вены и из вены в непосредственной близости от трофических язв венозной этиологии (ТЯВЭ) больных, страдающих ХВН, длительно от 1 года до 15 лет на разных фазах заживления трофической язвы. Определение биогенных аминов проводилось флюорометрическим методом с ортофталевым альдегидом в динамике на всем протяжении нахождения больного в клинике (методика Е.Г. Лобода и Ю.А. Макарова в модификации В.Г. Колб и В.С. Камышникова, 1976). Контролем служили показатели содержания свободного серотонина и гистамина в плазме крови, взятой из локтевой вены и вен голени практически здоровых людей, не имевших признаков ХВН. Уровень биологических аминов крови, взятой из разных венозных бассейнов, статистически значимо не отличался (р<0,01) и составил для серотонина - 1,4±0,63 мкмоль/л и гистамина - 0,61±0,06 мкмоль/л. Концентрация серотонина и гистамина в основной группе составила 3,9±0,89 и 6,6±1,12 мкмоль/л и 5,0±0,74 и 6,6±1,32 мкмоль/л соответственно. Результаты. Через 7-10 сут с момента лечения у больных с улучшением клинических и биохимических показателей отмечалось снижение уровня серотонина и гистамина, содержание которых в крови из вены руки и голени составило соответственно 2,6±0,43-3,3±0,52 мкмоль/л и 1,14±0,05-3,0±0,09 мкмоль/л. В этот период местно происходило оживление грануляций с появлением в раневом экссудате фагоцитирующих нейтрофилов и гистиоцитов, частью в состоянии активного фагоцитоза. Концентрация микрофлоры снижалась. По мере образования грануляций и понижения количества микроорганизмов на раневой поверхности содержание серотонина и гистамина в обеих пробах имело тенденцию к дальнейшему снижению. Если содержание биогенных аминов снижалось лишь в одной из проб, например в крови, взятой из локтевой вены, а в крови из вены голени оставалось неизменным, то клинических признаков заметного развития грануляций не отмечалось. Подобное явление констатировалось и при обратно полученных результатах. Клинические данные подтвердились результатами бактериологических, цитологических, биохимических и морфологических исследований. В период появления сочных грануляций со дна ТЯВЭ, незначительного серозного отделяемого, выраженной краевой и островковой эпителизации большим количеством эпителиальных клеток на цитограммах показатели серотонина и гистамина соответственно составили 2,4±0,12-3,0±0,16 мкмоль/л и 0,5±0,08-0,7±0,04 мкмоль/л. Таким образом, содержание свободного серотонина и гистамина в крови, взятой из локтевой вены и из вены, находящейся непосредственно и проксимальнее ТЯВЭ, находится в строгой стабильной зависимости от степени выраженности процессов репаративной регенерации.

* * *

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Хрыщанович В.Я.

Минск, Беларусь

Варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей по-прежнему остается одним из самых распространенных сосудистых заболеваний с неуклонным ростом числа заболевших, у 15% из которых имеются трофические расстройства. Достаточно глубоко изучены факторы риска ВБ (наследственность, ожирение, образ жизни, дисгормональные состояния, беременность), однако требуют дополнительного исследования и уточнения разнообразные ультраструктурные изменения стенки вены, знание которых дополнит представление об этиологии данного заболевания и позволит выработать дополнительные меры по его профилактике и лечению. Цель исследования - изучить патоморфологические особенности и ультраструктурные изменения стенки вены при ВБ и ее осложнениях, а также оценить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью. Иссле

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail