10 декабря 2009 г. в Москве в Лечебно-реабилитационном центре Росздрава (ЛРЦР) состоялась научно-практическая конференция, посвященная применению эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО) в лечении варикозной болезни. Конференция была организована при активном участии рабочей группы ЛРЦР во главе с А.Л. Соколовым, одним из авторов первой в России монографии по ЭВЛО, выпущенной в 2007 г. Среди приглашенных экспертов были В.Ю. Богачев (Москва), О.Н. Гужков (Ярославль), С.В. Сапелкин (Москва), А.И. Шиманко (Москва), а также другие специалисты из разных городов России, имеющие опыт выполнения ЭВЛО или интересующиеся этой инновационной технологией.
В первой части заседаний прозвучало 4 доклада. Открыл заседание А.В. Соколов обзорным докладом по ЭВЛО, включающим сведения о применении этого метода в России и за рубежом. Было подчеркнуто, что ЭВЛО из технологии, ранее доступной лишь элитным медицинским центрам, постепенно превращается в рутинную лечебную процедуру, применяемую в амбулаторных условиях. Особое внимание было уделено продолжающейся модернизации лазеров и световодов для ЭВЛО. Автор отметил, что большинство лазеров для ЭВЛО работает в диапазоне 0,8-1 мкм. При такой длине волны в качестве основного поглотителя энергии - хроматофора выступает гемоглобин эритроцитов. Вот почему эти аппараты часто называют гемоглобиновыми, или H-лазерами. Именно с использованием Н-лазеров связывают такие осложнения ЭВЛО, как карбонизация, перфорация вены, ожог кожи и паравазальных структур. В последние годы появляется все больше работ, посвященных применению так называемых водных, или W-лазеров, генерирующих более длинноволновое излучение, порядка 1,5 мкм. В этом диапазоне появляется еще один трансмиттер лазерной энергии - водная среда плазмы эндотелиоцитов. Предполагается, что при этом уменьшаются энергетические затраты, а также снижается риск повреждения венозной стенки и паравазальных структур. Облитерация же вены достигается не за счет тромбообразования, как при применении Н-лазеров, а в результате гиперплазии интимы.
Еще одним направлением, позволяющим повысить эффективность и безопасность ЭВЛО, служит модернизация световодов. В частности, предлагаются различные устройства, обеспечивающие их центрирование в просвете сосуда. Кроме этого, созданы специальные цилиндрические и сферические световоды с радиальной эмиссией, равномерно излучающие на 360°, что теоретически повышает эффективность процедуры и позволяет надежно облитерировать вены большого калибра.
Второй доклад сделал М.М. Луценко на тему сравнительной оценки клинического применения лазеров с длиной волны 0,81-1,0 мкм и 1,47-1,56 мкм. Автор проанализировал результаты лечения 2 групп больных (в каждой по 115 пациентов). Облитерацию вены оценивали на 7-е сутки, побочные эффекты (болевые ощущения, экхимозы), перфорацию, флебит - в течение 1-й недели после ЭВЛО. По всем позициям ЭВЛО с применением лазеров 1,47-1,56 мкм имела неоспоримые преимущества (отсутствие перфораций, флебитов, значительно меньший болевой синдром) при наличии основного эффекта - окклюзии. В отдаленном периоде эффективность ЭВЛО на W-лазерах оказалась выше. Основной вывод автора - использование для ЭВЛО лазеров с длиной волны 1,47-1,56 мкм перспективнее и позволяет добиться лучших результатов по всем параметрам. Представленная работа - одно из немногих сравнительных исследований по применению для ЭВЛК диодных лазеров различных длин волн не только в России, но и за рубежом. Вместе с тем некоторые особенности дизайна работы не позволяют сделать на ее основании однозначные выводы.
Следующий доклад - С.В. Лавренко «Результаты ЭВЛО глазами ультразвука» - представлял демонстрацию ультрасонограмм различных этапов ЭВЛО: тумесцентной анестезии, позиционирования световода, тромбоза глубоких вен после ЭВЛО, флебита, паравазальных гематом, полной и частичной реканализации. По мнению автора, ультразвуковая картина окклюзии при использовании H- и W-лазеров различна уже на ранних сроках. В частности, в результате применения W-лазеров отмечаются отчетливое утолщение стенки вены и казуистически редкие ее перфорации с образованием паравазальных гематом.
С завершающим докладом - «Механизм лазерной облитерации вены» выступил А.Л. Соколов. Он подробно описал изменения венозной стенки в посткоагуляционном периоде. Сначала внимание аудитории было сосредоточено на спектрах поглощения в воде и крови лазерного излучения с длиной волны 0,97-1,56 мкм. Озвучена гипотеза об особом механизме повреждения венозной стенки при применении W-лазеров, основанном на разогреве воды, содержащейся в стенке вены, до 100°С, что создает условия для ее равномерного повреждения с последующей надежной облитерацией. Были представлены серии гистологических срезов, демонстрирующих различия между ЭВЛО, выполненной на гемоглобиновых и водных лазерах с длиной волны 0,97 и 1,56 мкм. Преимущества последнего - симметричное концентрическое повреждение стенки вены с ее выраженным утолщением и сужением просвета при отсутствии паравазальной воспалительной реакции.
Вторая часть конференции была построена как открытое обсуждение технологии ЭВЛО, в котором приняли участие как врачи, так и технические специалисты. Заявлены на обсуждение следующие позиции: показания, противопоказания, методика проведения процедуры, техника проведения световода, позиционирование кончика световода, режимы коагуляции, послеоперационное ведение, возможные осложнения, оценка результатов лечения. По каждому вопросу были предложены возможные варианты решения с учетом общепринятой практики ЭВЛО. С большинством положений аудитория согласилась. Такие особенности методики, как способы доставки лазерного волокна в приустьевую зону, особенности коагуляции различных вен, назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде и т.д., не вызвали среди присутствующих значимых противоречий.
Бурное обсуждение вызвал вопрос - насколько имеющиеся на сегодняшний день данные объективны и корректно ли сравнивать ЭВЛО, выполненную аппаратами с разной длиной волны и работающими при различных параметрах коагуляции. Верны ли теории, объясняющие особенности коагуляции различиями в спектрах поглощения излучений разных длин волн? Какое будущее ждет H-лазеры? Достаточно ли оснований для перехода в клинической практике на лазеры новой генерации? В частности, В.Ю. Богачев высказал предположение, что красочно описываемые преимущества W-лазеров могут нести в себе рекламную подоплеку и что при корректном выполнении ЭВЛО серьезных различий при использовании гемоглобиновых и водных лазеров может не быть. В качестве основного пути повышения эффективности и безопасности ЭВЛО В.Ю. Богачев видит модернизацию световодов и технологии их доставки. Кроме этого, он подчеркнул необходимость организации системы обучения и сертификации специалистов по ЭВЛО.
Не менее оживленной была дискуссия относительно мощности воздействия. По мнению О.Н. Гужкова, недостаточная мощность воздействия в приустьевой зоне является основной причиной реканализации обработанного сосуда и приустьевого тромбоза бедренной вены.
В целом конференция прошла в режиме активного обсуждения особенностей ЭВЛО. В аудитории не было выявлено существенных разногласий по поводу практических аспектов методики. Экспертами отмечена необходимость дальнейшего клинического изучения эффектов технологии ЭВЛО и различных режимов ее применения, а также регулярного обсуждения полученных результатов.
От лица всех участников хотелось бы поблагодарить генерального директора ЛРЦР член-корр. РАМН, проф. К.В. Лядова и проф. А.Л. Соколова за прекрасно организованную конференцию.
Е.А. Илюхин, М.А. Париков,
Санкт-Петербург