23 октября 2009 г. в Москве состоялся семинар и мастер-класс «Эндовазальная лазерная облитерация в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей», организованный Ассоциацией флебологов России и кафедрой факультетской хирургии (зав. - акад. В.С. Савельев) лечебного факультета Российского государственного медицинского университета при поддержке компании «Гербрюдер Мартин ГмбХ & Ко.КГ» (Германия). Приглашенным экспертом, который поделился с аудиторией своим опытом и продемонстрировал выполнение эндовазальной лазерной облитерации (ЭВЛО), выступил доктор медицины проф. З. Рибак (Zbigniew Rybak) - руководитель отдела общей и сосудистой хирургии Медицинского университета Вроцлава, основатель и экс-президент флебологического общества Польши, главный редактор журнала «Обзоры по флебологии». Мероприятие собрало более 200 российских флебологов, сосудистых и общих хирургов.

Специалист по лазерным технологиям доктор Иохим Мозер (Германия) представил общие сведения о технологии ЭВЛО. Особого интереса в этом сообщении заслуживала информация о новых «jaсket»-световодах. Их принципиальными отличиями от традиционных (аксиальных), являются равномерное распределение поданной энергии по периметру вены, а также отсутствие необходимости в использовании направляющих катетеров.

Проф. З. Рибак представил доклад: «Эндососудистая лазерная коагуляция большой подкожной вены - собственный опыт». Он коротко коснулся вопросов эпидемиологии, этиологии и патогенеза хронических заболеваний вен и перешел к представлению собственных данных, которые включают 379 процедур ЭВЛО у 298 пациентов. Средний возраст больных составил 53,3 года, распределение по полу: женщин - 213, мужчин - 85, период наблюдения - 24 мес. Процедуру выполняли в следующем режиме: диодный лазер 980 нм, мощность при облитерации большой подкожной вены - 14-18 Вт, малой подкожной вены - 12-16 Вт, импульсный режим, продолжительность импульса 1 с, пауза 1 с, скорость извлечения световода 3-5 мм/с. Через 3 мес после вмешательства облитерацию наблюдали в 100% случаев, через 12 мес в 95,5% (на 4 нижних конечностях провели дополнительно микропенную склеротерапию), через 24 мес - в 91% (склерозирование выполнили на 6 конечностях).

Затем проф. З. Рибак привел результаты мета-анализа, посвященного различным способам лечения хронических заболеваний вен. Всего было проанализировано 64 исследования (12 320 нижних конечностей), средний период наблюдения - 32,2 мес. Успешный исход при применении стриппинга составил 78%, пенной склерооблитерации - 77%, радиочастотной облитерации - 84%, лазерной облитерации - 94%. Эффективность хирургического удаления оказалась существенно ниже в сравнении с термооблитерацией и сопоставима с результатами склерозирующих методов, которые совершенно обоснованно представляются наименее радикальными при устранении магистральных подкожных вен. Доклад завершился демонстрацией эффектных фотографий, иллюстрирующих избавление от довольно выраженного варикоза без каких либо следов лечения с подписью: «Пример эффективности ЭВЛО через 12 мес».

В практическом разделе семинара были представлены вмешательства, выполненные у 4 пациенток с варикозной болезнью клинического класса С2 (CEAP). Непосредственно перед мастер-классом всех больных обследовали с применением дуплексного сканирования. Во всех случаях имелись расширенные, извитые подкожные вены проксимальной трети голени в бассейне большой подкожной вены, несостоятельность сафенофеморального соустья с рефлюксом по большой подкожной вене до верхней трети голени. Диаметр ствола в положении стоя не превышал 6 мм. Операция подразумевала лазерную облитерацию несостоятельного сегмента магистральной подкожной вены и склерооблитерацию притоков. Техника вмешательства многим отечественным специалистам хорошо знакома и заключается в пункции большой подкожной вены в проксимальной трети голени, подведении J-проводника к сафенофеморальному соустью, проведении по нему катетера, извлечении проводника и установке световода. Вслед за этим вводят раствор анестетика в фасциальный футляр большой подкожной вены и выполняют лазерную облитерацию. По завершении основного этапа вмешательства проф. З. Рибак проводил микропенную склерооблитерацию варикозно-измененных притоков большой подкожной вены и формировал бандаж, используя валики для эксцентрической компрессии и трикотаж Сигварис 2-го класса.

Представитель компании-производителя осветил возможности лазерного аппарата, в особенности те из них, которые могут оказаться востребованными флебологами. Завершил программу семинара проф. З. Рибак, ответивший на вопросы участников.

Проведенный мастер-класс оставил противоречивые ощущения. С одной стороны, отличная организация трансляции из операционной, многократное повторение процедуры, позволяющее ознакомиться с деталями методики, возможность обсудить насущные вопросы применения этой технологии как с приглашенным экспертом, так и с ведущими отечественными специалистами в этой области. С другой стороны, ряд вопросов и проблем, которые ясно проявились в ходе семинара, требуют обязательного критического рассмотрения, в первую очередь, в интересах наших пациентов. Главное, на что хотелось бы обратить внимание, - общий подход к применению ЭВЛО в лечении хронических заболеваний вен. Проф. З. Рибак привел статистику из систематического обзора с метаанализом 2009 г. по сравнению 4 основных технологий ликвидации рефлюкса в магистральных подкожных венах [1]. Теоретически метаанализ призван объединять данные нескольких исследований и предоставлять наиболее точную информацию по изучаемому вопросу. Правильно проведенный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) обладает наивысшей степенью достоверности результатов. Однако даже поверхностное знакомство с процитированной работой показывает, что она не отвечает необходимым требованиям, и цифры из цитаты профессора ни в коем случае нельзя воспринимать буквально: «64 исследования, 12 320 конечностей» - звучит, конечно, очень внушительно. Но, как можно выяснить, в обзор включено только 6(!) РКИ, при этом 5 из них охватили всего 115 конечностей (в среднем в каждое исследование включали всего лишь по 23 пациента). В одном из РКИ оценивали качество жизни и послеоперационные осложнения, а состояние магистральной вены не рассматривали вообще, в другом (сравнение лазерной облитерации и флебэктомии) срок наблюдения составил всего 60 дней, а распределение вмешательств не было случайным и скрытым, третье РКИ вообще касалось изучения лечения рецидивного варикоза и т.д. Так как ряд РКИ не отвечал на поставленный в систематическом обзоре вопрос, они были искусственно разделены и в анализ включены только их «части» в виде когортных исследований. По сути, в проведенном систематическом обзоре нет ни одного сравнительного контролируемого исследования, на основании которого можно было бы сопоставлять ЭВЛО и другие методы, применяемые при лечении варикозной болезни (эхосклерооблитерация, радиочастотная облитерация, стриппинг). Сделанные авторами выводы некорректны, принять можно только фразу о том, что требуются дальнейшие исследования по данному вопросу. В связи с этим хотелось бы услышать от проф.З. Рибака, который является редактором научного издания, критическую оценку или комментарии изложенных в цитировавшемся обзоре фактов.

Ряд вопросов возник в связи с параметрами лазерной облитерации. К сожалению, на сегодняшний день нет общепринятых правил контроля и учета энергетического воздействия на сосуд при выполнении ЭВЛО. В литературе можно встретить указания на количество энергии, поданное на участке вены определенной длины, как без привязки к ее диаметру или объему, так и с учетом «объемных показателей». При этом в последние годы можно отметить определенную тенденцию к увеличению плотности энергии. Практически не встречаются работы, авторы которых применяют линейную плотность энергии менее 60 Дж/см, в значительной части исследований указывается на использование значений более 100 Дж/см. Нетрудно подсчитать, что проф. З. Рибак использовал не более 60 Дж/см при облитерации большой и не более 53 Дж/см при вмешательстве на малой подкожной вене. Для иллюстрации позволим себе привести данные британских специалистов [2]: все случаи реканализации магистральных стволов возникли при использовании плотности энергии менее 50 Дж/см, а сами авторы предлагают использовать плотность энергии не менее 70 Дж/см. Оптимистичная статистика профессора наводит на мысли об излишне тщательном отборе больных либо о погрешностях при контрольной оценке результатов. Открытым остается вопрос о правомочности применения параметра линейной плотности энергии воздействия, не учитывающего диаметр сосуда, для оценки результатов. Демонстрации проф. З. Рибака заставили обратить внимание на тот факт, что проведение J-проводника, позиционирование кончика световода, процесс коагуляции осуществлялись без постоянного ультразвукового контроля, что в одной демонстрации привело к техническим сложностям при попытке извлечения J-проводника, ошибочно проведенного в глубокую венозную систему. Это потребовало радикальных действий - проведения кроссэктомии и извлечения проводника под непосредственным визуальным контролем (В.Ю. Богачев). Возможно, такого развития событий можно избежать, применяя ультразвуковой контроль на всех этапах проведения ЭВЛО. Окончательное позиционирование кончика световода проводилось по пилотному лучу без точного измерения дистанции до сафенофеморального соустья. Сложилось впечатление, что начальная точка лазерной коагуляции находится на значительном расстоянии от сафенофеморального соустья, не учитывается место впадения приустьевых притоков большой подкожной вены. Это подтверждает тот факт, что западные специалисты при проведении ЭВЛО позиционируют кончик световода достаточно далеко от сафенофеморального соустья - на расстоянии 1-2 см. Ряд российских специалистов располагают срез световода значительно ближе к соустью, иногда целенаправленно устанавливая его в устье передней добавочной подкожной вены. Теоретически оставление длинной культи - прямой путь к быстрому рецидиву за счет развития рефлюкса по крупным притокам приустьевого отдела. Однако профессор отметил, что такая вероятность учитывается при выборе метода лечения пациентов, а рецидив может быть устранен с помощью склеротерапии. Для аудитории осталось неясным состояние приустьевого отдела по истечении двухлетнего срока наблюдения, а также частота рецидивов, связанных с наличием длинной культи большой подкожной вены. В результатах профессор указал на 91% успеха на этом сроке, имея в виду только надежность облитерации ствола обработанной вены.

Пожалуй, наиболее сильное эмоциональное впечатление во время семинара на аудиторию произвели возникшие технические сложности при проведении ЭВЛО. В одном случае спавшуюся в горизонтальном положении вену не удалось катетеризировать, в связи с чем пришлось выполнять дистальную венесекцию, другой случай, потребовавший выполнения кроссэктомии, описан выше. Эти два эпизода послужили яркой иллюстрацией того, что ЭВЛО - инвазивное вмешательство, требующее высокой квалификации и большого опыта исполнителя. Всегда следует помнить о риске серьезных интраоперационных проблем, в связи с чем вмешательство должно проводиться в условиях, обеспечивающих пациенту максимальную безопасность.

Е.А. Илюхин, М.А. Париков,

Санкт-Петербург