Введение

Злокачественные заболевания легких — одна из наиболее часто встречающихся проблем у пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы (18,4%). Прогрессирование опухолевого процесса в 20—30% случаев осложняется формированием стеноза трахеи и главных бронхов и приводит к дыхательной недостаточности, которая служит причиной летальных исходов в 40% случаев [1—3]. Наиболее часто (28%) опухолевый стеноз располагается в трахее и области карины, реже — (7,3—16,5%) в главных и промежуточных бронхах, единичные случаи известны с мультифокальным характером (сложный стеноз) [4]. Медиана продолжительности жизни пациентов со злокачественной обструкцией дыхательных путей составляет 3,5 мес (диапазон от 0 до 21 мес) [4—6].

При прорастании опухоли в просвет трахеи и бронхов методом выбора остается эндоскопическая реканализация просвета дыхательных путей с последующей установкой трахеального или бронхиального стентов [1, 7].

В последние годы спектр эндоскопического лечения при злокачественных стенозах трахеобронхиального дерева значительно расширился. Существуют различные методы восстановления просвета дыхательных путей: механическая, лазерная, криодеструкция, эндоскопическая баллонная дилатация. Однако независимо от метода восстановления проходимости дыхательных путей заключительным этапом является эндоскопическое эндопротезирование. В настоящее время для этого имеются стенты различных типов, которые различаются по материалу, по форме, размерами и по степени покрытости [2, 8—10]. Однако при распространении опухоли на трахею, карину и главные бронхи показано применение металлических саморасширяющихся прямых и У-образных эндопротезов [6, 11]. При этом в мировой и отечественной литературе отсутствуют публикации об эндоскопическом лечении больных с опухолевыми стенозами, локализованными в бронхах 1—3-го порядка или имеющих мультифокальный характер. Это связано с затруднением подбора стентов, которые обеспечили бы адекватную вентиляцию интактных бронхов при перекрытии их стентом, а также техническими трудностями установки стентов в бронхи мелкого калибра (2—3-го порядка).

Цель исследования — оценить эффективность использования полностью покрытого металлического саморасширяющегося стента (СРС) с дополнительными перфоративными отверстиями у пациентов с опухолевым стенозом трахеи и бронхов.

Материал и методы

За период с сентября 2022 г. по октябрь 2023 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пролечены 189 пациентов с клинической картиной дыхательной недостаточности, причиной которой явился стеноз трахеи и бронхов. У 159 пациентов он развился на фоне доброкачественной рубцовой стриктуры, у 30 — на фоне опухолевого генеза, из которых в настоящее исследование включено 15 (100%)¹ пациентов со злокачественным опухолевым стенозом бронхов 1—3-го порядка, не подлежащие радикальному оперативному вмешательству. Среди этих 15 пациентов было 12 (80%) мужчин и 3 (20%) женщины. Средний возраст составил 60,8±2,15 года, медиана 61 [54; 67] год.

Основанием для госпитализации служили жалобы на одышку или кровохарканье. Эти симптомы также учитывали при оценке эффективности эндоскопического лечения. Для оценки степени выраженности дыхательной недостаточности до и после операции применяли шкалу одышки mMRC. Степень легочного кровохарканья определяли по классификации Е.Г. Григорьева (1990).

В 1-е сутки госпитализации с целью определения показаний и противопоказаний к радикальному хирургическому лечению, оценки прорастания опухоли в ближайшие органы, в легочные артерии и вены, выявления ателектаза и гидроторакса выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК).

Для обеспечения адекватной вентиляции и перфузии легких у пациентов с выявленным гидротораксом предварительно проводили дренирование плевральной полости.

При наличии признаков легочного кровотечения для снижения риска кровотечения при проведении доставочного устройства через опухолевый стеноз и раскрытии стента за сутки до эндоскопической операции выполняли эндоваскулярную эмболизацию бронхиальной артерии (ЭЭБА) микроэмболами.

Критерии включения в исследование:

— некурабельная стадия заболевания;

— дыхательная недостаточность в связи с обструкцией просвета бронха опухолью;

— ателектаз доли или легкого.

Критерии невключения:

— прорастание опухоли во все сегменты легкого;

— прорастание опухоли в легочные артерии и вены;

— отсутствие сохранных бронхов при бронхографии.

Выявленные признаки Ia степени легочного кровотечения наблюдались у 8 (53,3%) больных.

У 9 (60%) пациентов по КТ ОГК при поступлении выявили ателектаз легких с развитием постобтурационной пневмонии: долевой — 7 (46,6%), сегментарный — 1 (6,7%), тотальный— 1 (6,7%). У 3 (20%) пациентов отмечался гидроторакс, объем жидкости варьировал от 500 до 1500 мл.

Локализацию опухолевого стеноза при первичной трахеобронхоскопии оценивали у всех пациентов в дооперационном периоде (табл. 1).

Таблица 1. Локализация опухолевого стеноза

Согласно представленным данным нами выделено 4 вида локализации опухолевого стеноза с распространением на другие бронхи (рис. 1). Степень сужения просвета оценивали относительно интактной части бронхов, измеряли с помощью эндоскопических щипцов с открытыми браншами, расстояние между которыми составляет 6 мм (табл. 2). В 8 случаях пациентам с сужением просвета бронхов более 75% выполнялась бронхография.

Рис. 1. Локализация опухолевого стеноза.

а — область бифуркации трахеи; б — главный бронх; в — долевой бронх; г — мультифокальное расположение.

Таблица 2. Степень сужения бронхов при опухолевом стенозе

Биопсию опухоли брали под визуальным контролем во время трахеобронхоскопии. По данным гистологического заключения, выделены три основных типа рака легких у пациентов данной группы (табл. 3).

Таблица 3. Морфологическая верификация диагноза

Наиболее часто (59,8%), по данным гистологического заключения, встречался мелкоклеточный рак. Однако стоит отметить, что тактика эндоскопического лечения не зависела от характера опухоли.

Эндоскопическое лечение состояло из 3 этапов:

1) бронхография;

2) маркировка;

3) эндопротезирование.

Эндоскопическую операцию выполняли под интубационным наркозом с введением миорелаксантов, на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) ZISLINE; интубацию трахеи проводили тубусом ригидного бронхоскопа Karl Storz №12 (рис. 2). Для вмешательства использовали видеоэндоскопическую систему EXERA III, видеобронхоскоп Olympus BF-Н 190 с диаметром рабочего канала 2,8, рентгеновскую установку Ziehm Imaging.

Рис. 2. Интубация тубусом ригидного бронхоскопа.

Стрелкой указан ригидный бронхоскоп.

Первым этапом выполняли бронхографию, при которой определяли интактные бронхи, оценивали протяженность и степень сужения просвета бронхов, а также расстояние между дистальным краем стеноза и шпорой интактного долевого бронха, в который в последующем будет устанавливаться дистальный край стента (рис. 3).

Рис. 3. Бронхография.

Стрелками указаны зоны опухолевого стеноза.

Для прицельной реканализации зоны сужения и определения границ опухоли выполняли маркировку границ эндотрахеальной и эндобронхиальной порции опухоли с использованием струн и металлических скрепок. Скрепки крепили на коже под рентгенологическим контролем в проекции проксимальной и дистальной границ опухолевого стеноза. В просвет интактного бронха проводили одну струну-проводник диаметром 0,35 inch для последующей установки по ней эндопротеза. В случае билобарного или мультифокального поражения использовали от 1 до 3 струн одновременно (рис. 4).

Рис. 4. Маркировка границ опухоли с использованием струн и металлических скрепок.

а — стрелками указаны струны в долевых бронха; б — стрелками указана граница опухолевого стеноза с помощью скрепок.

Для восстановления проходимости бронхов 1—3-го порядка использовали нами разработанный (Пат.: № 218278 Комплект стентов для билатерального эндопротезирования нижних дыхательных путей при бифуркационном стенозе № 218278, авторы: Петриков С.С., Тетерин Ю.С., Гасанов М.А., Ярцев П.А., от 18.05.2023) бронхиальный, полностью покрытый металлический СРС с дополнительными перфоративными отверстиями, с помощью которых обеспечивается проходимость устьев интактных сегментарных бронхов. Кроме того, он имеет антимиграционные расширения по краям, диаметр доставочного устройства позволяет осуществлять установку через канал эндоскопа (рис. 5).

Рис. 5. Саморасширяющийся стент с дополнительными перфоративными отверстиями.

По каналу бронхоскопа эндопротез заводили по ранее установленной струне-проводнику в сегментарный или долевой бронх в зависимости от данных, полученных при бронхографии. После раскрытия стента выполняли санацию бронхов стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 10—20 мл. При перекрытии интактных бронхов оценивали наличие перфоративных отверстий в стенте в проекции устья бронха.

Тактика установки стента и их числа определяли в зависимости от полученных данных трахеобронхоскопии и бронхографии:

— при локализации опухоли в области бифуркации карины с вовлечением одного или двух главных бронхов выполняли селективное стентирование главного бронха или билатеральное стентирование (рис. 6);

Рис. 6. Билатеральное стентирование главных бронхов.

Стрелками указаны СРС в главных бронхах.

— при локализации опухоли в главном бронхе с вовлечением или без вовлечения междолевой шпоры: без вовлечения междолевой шпоры выполняли селективное стентирование главного бронха, дистальный край устанавливали в один из интактных долевых бронхов; при распространении на междолевую шпору выполняли билобарное стентирование долевых бронхов (рис. 7);

Рис. 7. Билобарное стентирование долевых бронхов.

Стрелкой указан СРС в долевых бронхах.

— при локализации опухоли в долевом бронхе без вовлечения сегментарных бронхов селективно выполняли стентирование долевого бронха, дистальный край стента устанавливали на уровне слияния сегментанных бронхов (рис. 8);

Рис. 8. Стентирование долевого бронха.

Стрелкой указан СРС в долевом бронхе.

— с вовлечением на один и более сегментарных бронхов селективно выполняли стентирование долевого бронха, дистальный край стента устанавливали в один из интактных сегментарных бронхов; с вовлечением всех сегментарных бронхов и междолевую шпору выполняли стентирование интактного долевого бронха с перекрытием пораженного бронха (рис. 9);

Рис. 9. Стентирование сегментарного бронха.

Стрелкой указан СРС в сегментарном бронхе.

— при локализации опухоли мультифокально в разных бронхах выполняли стентирование двумя стентами и более (рис. 10).

Рис. 10. Мультифокальное стентирование главных бронхов и долевых бронхов.

Стрелками указаны СРС в главных и долевых бронхах.

При неполном раскрытии стента после эндопротезирования для оценки интактных бронхов бронхоскопию выполняли с помощью SpyScope диаметром 3,3 мм фирмы Boston Scientific (США), который позволяет выполнить диагностику в бронхах мелкого калибра с одномоментной санацией (рис. 11).

Рис. 11. Бронхоскопическая картина с помощью SpyScope в просвете бронхов 5—6-го порядка.

На 3-и сутки после эндоскопического стентирования всем пациентам выполняли КТ ОГК и трахеобронхоскопию для оценки разрешения ателектаза и адекватного положения стентов.

Осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью статистических пакетов Past (v. 4.17; Hammer et al., 2001), GraphPad Prism10 (GraphPad Software, Inc.). Оценку выживаемости пациентов после эндоскопического лечения проводили с использованием метода Каплана—Мейера.

Результаты

В 1-е сутки госпитализации у 8 (53,3%) пациентов с признаками легочного кровотечения 1а степени по классификации Е.Г. Григорьева выполнена ЭЭБА микроэмболами. Эффективность достигнута в 100% случаев (рис. 12).

Рис. 12. Эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии.

Стрелкой указана зона установки микроэмбол.

Рецидив кровотечения интраоперационно и в послеоперационном периоде у данных пациентов не наблюдался.

В дооперационном периоде у 3 (20%) пациентов с гидротораксом провели дренирование плевральной полости в седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной линии (рис. 13).

Рис. 13. Дренирование плевральной полости.

Стрелкой указан дренаж в плевральной полости.

Всего эндоскопическое протезирование бронхов выполнено 15 пациентам (табл. 4).

Таблица 4. Эндопротезирование бронхов

Наиболее часто (46,4%) выполнялось билобарное стентирование долевых бронхов пациентам с локализацией опухоли в главном бронхе с распространением на междолевую шпору. Средняя продолжительность операции составила 62,5±7,12 мин.

На 1—3-и сутки после операции ателектаз легких полностью разрешился у 8 (53,6%) пациентов (рис. 14). В группе с локализацией опухоли в области бифуркации трахеи и мультифокальным поражением ателектаз исчез у всех (100%) пациентов. В группе с локализацией в области главных бронхов ателектаз разрешился у 4 (44,4%) пациентов из 9, и в группе с поражением долевых бронхов — у 2 (66,7%) пациентов из 3.

Рис. 14. Компьютерные томограммы органов грудной клетки.

а — до операции; б — после операции. Стрелками указаны СРС в главных и долевых бронхах.

В одном случае у пациента с локализацией опухоли в области бифуркации трахеи с полным ателектазом легкого и прорастанием опухоли в паренхиму всех сегментов доли легкого после стентирования сохраняется долевой ателектаз, но при этом выраженность одышки снизилась с 4-й до 1-й степени.

После эндоскопического стентирования у всех пациентов из исследуемой группы отмечено разрешение дыхательной недостаточности или снижение одышки до 1-й степени по шкале mMRC. Сравнительные данные представлены на рис. 15.

Рис. 15. Сравнительные данные о степени одышки по шкале mMR.

а — область бифуркации трахеи; б — долевой бронх; в — главный бронх; г — мультифокальное расположение; n — число больных.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 2 (13,3%) больных — IIIA и IIIB классы по классификации Clavien—Dindo. У одного больного после билобарного стентирования на 3-и сутки выявлена дистальная миграция одного стента. Выполненная коррекция положения эндопротеза с помощью щипцов-захватов позволила купировать это осложнение. У второго пациента после билобарного стентирования долевых бронхов правого легкого на 3-и сутки был выявлен пневмоторакс, который потребовал дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии. Однако после дренирования отмечался сброс воздуха по наружным дренажам, что явилось поводом для удаления ранее установленного эндопротеза в нижнедолевой бронх.

Длительность пребывания больных в стационаре составила 5,5±0,40 дня, медиана 5 [4; 6] дней.

На момент выписки после эндоскопического стентирования и восстановления проходимости бронхов у 2 (13,4%) пациентов отмечено сохранение дыхательной недостаточности 1-й степени. У 13 (86,6%) пациентов к моменту выписки признаков дыхательной недостаточности не отмечалась.

В табл. 5 приведены показатели выживаемости после эндоскопического лечения.

Таблица 5. Таблица выживаемости

Примечание. ДИ — доверительный интервал.

Медиана выживаемости не достигнута, так как выживаемость не опустилась ниже 50% за период наблюдения (12 мес), что свидетельствует об эффективности метода. Среднее время наступления смерти (продолжительность жизни) после эндоскопического лечения составило 9,8 мес (рис. 16).

Рис. 16. Кривая выживаемости Каплана—Мейера для пациентов после эндоскопического лечения.

Обсуждение

Совершенствование внутрипросветных методов восстановления проходимости дыхательных путей при опухолевых стенозах трахеи и бронхов остается одним из ключевых направлений современной торакальной хирургии. Особенно актуальной эта проблема становится в неотложных ситуациях, когда острая дыхательная недостаточность может быстро привести к летальному исходу [2, 3, 6, 9].

Согласно данным систематического обзора Z. Umar и соавт. (2023) [2] эндобронхиальные стенты эффективно применяются для восстановления проходимости дыхательных путей при злокачественной обструкции крупных бронхов и трахеи. Однако авторы подчеркивают, что большинство существующих публикаций сосредоточены на проксимальных отделах дыхательных путей, в то время как данные по применению стентов в бронхах 2-го и 3-го порядков крайне ограничены. Это связано с техническими трудностями установки, риском окклюзии интактных бронхиальных ветвей эндопротезом и нарушением вентиляции в них, что повышает вероятность осложнений при стентировании дистальных сегментов [2].

В представленной работе мы впервые предлагаем методику внутрипросветного лечения больных, у которых дыхательная недостаточность развилась на фоне опухолевого стеноза сегментарных и субсегментарных бронхов. Возможность стентирования дистальных бронхов реализована благодаря разработке бронхиального СРС с дополнительными перфоративными отверстиями, обеспечивающими вентиляцию сегментарных и долевых бронхов в зоне раскрытия эндопротеза.

Создание стентов для разного уровня дыхательных путей требует разработки лечебного алгоритма для дифференцированного подхода к эндоскопическому лечению в зависимости от локализации опухолевого процесса. Разработанная нами классификация опухолевых стенозов бронхов позволяет выстроить алгоритм эндоскопического лечения у больных этой группы (рис. 17).

Рис. 17. Классификация и алгоритм эндоскопического ведения пациентов с опухолевым стенозом бронхов.

В настоящем исследовании с участием 15 пациентов показана высокая эффективность предлагаемого способа эндопротезирования специальным СРС, которая составила более 93%. В свою очередь, избирательный подход к эндоскопическому лечению при опухолевом стенозе бронхов 1—3-го порядка позволил увеличить продолжительность жизни этих больных с 3,5 мес (по данным мировой литературы) до 9,8 мес и обеспечить возможность проведения противоопухолевой терапии [4—6, 9].

Заключение

Применение полностью покрытого металлического саморасширяющегося стента с дополнительными перфоративными отверстиями показывает высокую (93,3%) эффективность при лечении пациентов со злокачественными стенозами бифуркации трахеи и бронхов 1—3-го порядка, а также при мультифокальном типе локализации опухоли. Предложенная тактика внутрипросветного лечения в зависимости от локализации стеноза снижает противопоказания к противоопухолевому лечению, что позволяет увеличить продолжительность и качество жизни у данной группы больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Басханов Ш.А., Тетерин Ю.С.

Сбор и обработка материала — Басханов Ш.А.

Статистическая обработка — Басханов Ш.А.

Написание текста — Басханов Ш.А., Ибавов И.У.

Редактирование — Петриков С.С., Ярцев П.А., Тетерин Ю.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Baskhanov Sh.A., Teterin Yu.S.

Data collection and processing — Baskhanov Sh.A.

Statistical processing of the data — Baskhanov Sh.A.

Text writing — Baskhanov Sh.A., Ibavov I.U.

Editing — Petrikov S.S., Yartsev P.A., Teterin Yu.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Здесь и далее процент вычислен условно, так как число пациентов меньше 100.