Введение

Гетеротопия слизистой оболочки желудка (СОЖ) в шейном отделе пищевода, обозначаемая в литературе термином «inlet patch» (англ. «пятно на входе»), при эндоскопии обнаруживается с частотой от 0,1 до 14,5% и наряду с бессимптомным течением может сопровождаться выраженной клинической картиной [1]. Наиболее частые симптомы, обусловленные ларингофарингеальным рефлюксом — ощущение «кома» в горле, першение, кашель, изжога, дисфагия вызваны способностью желудочного эпителия секретировать кислоту и слизь, воздействуя на чувствительную слизистую оболочку гортаноглотки [2].

Клинических рекомендаций по ведению данной группы пациентов не существует.

В немногочисленных зарубежных источниках литературы при симптомной желудочной гетеротопии в проксимальном отделе пищевода описаны аблационные методики: аргоноплазменная коагуляция и радиочастотная аблация (РЧА), а также эндоскопическая мукозальная резекция слизистой оболочки и диссекция в подслизистом слое при наличии локусов дисплазии [3].

В отечественной литературе не представлен опыт применения эндоскопических аблационных методов при желудочной гетеротопии в шейном отделе пищевода.

Клинический случай. Пациент С. 40 лет, предъявлял жалобы на чувство «кома» в горле с ощущением вязкой слизи, периодическое першение и осиплость голоса.

Указанные симптомы отмечает на протяжении 20 лет, в течение которых неоднократно обращался к оториноларингологу и гастроэнтерологу. За этот период многократно выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Проходил курс лечения, включавший антисекреторные препараты, прокинетики, муколитики с кратковременным эффектом. В августе 2021 г. гастроэнтерологом был вновь направлен на ЭГДС, по данным которой впервые в проксимальном отделе пищевода выявлена гетеротопия СОЖ.

ЭГДС проведена в условиях мониторируемой седации с прицельным осмотром проксимального отдела пищевода (Fujinon ELUXEO 7000). За устьем пищевода (от 19 см от резцов) по правой стенке визуализированы очаг гетеротопии СОЖ с четкими контурами, овоидной формы с продольной направленностью, плоский, лососевого цвета, размером до 1,5×0,5 см и несколько аналогичных очагов по левой стенке размером 0,5 и 0,2 см (рис. 1 на цв. вклейке). При осмотре очагов в узкоспектральном режиме BLI с ZOOM (ув. 120) выявлена регулярная церебральная архитектоника ямочного рисунка (рис. 2 на цв. вклейке). При хромоскопии с 0,2% раствором конго красного зоны кислотопродукции не визуализированы. Результаты гистологического исследования: фрагмент соответствует по структуре СОЖ, поверхность выстлана призматическим (покровноямочным) эпителием, содержит слизепродуцирующие железы с париетальными и главными клетками (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 1. Гетеротопия слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода: осмотр в белом свете.

Рис. 2. Церебральная архитектоника ямочного рисунка «inlet patch»: осмотр в узкоспектральном режиме BLI c ZOOM (ув. 120).

Рис. 3. Фрагмент слизистой оболочки, выстланный призматическим эпителием желудочного типа и содержащий слизепродуцирующие железы с париетальными и главными клетками. Окраска гематоксилином и эозином (ув. 200).

По данным рентгеноскопии пищевода и суточной pH-импедансометрии патологический гастроэзофагеальный рефлюкс не выявлен. В лабораторных анализах изменений не получено. Патология щитовидной железы и ЛОР-органов исключена специалистами.

Из анамнеза жизни: работает инженером, не курит.

По результатам оценки с помошью гспитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS): уровень тревоги — 0 баллов, уровень депрессии — 0 баллов. По результатам оценки качества жизни с применением опросника SF-36: физический компонент здоровья — 56,42, психологический компонент здоровья 51,51 (максимальное значение показателей — 100). При оценке по 5-балльной шкале оценке интенсивности симптома: «ком» в горле — 5, ощущение вязкой слизи в горле — 5, першение в горле — 4, осиплость голоса — 3.

Наличие клинически значимой симптоматики, сопровождающейся ухудшением качества жизни, в том числе за счет компоненты психического здоровья, отсутствие стабильного эффекта от консервативной терапии послужило основанием предложить пациенту РЧА гетеротопии СОЖ в шейном отделе пищевода.

В декабре 2021 г. пациенту проведен первый сеанс РЧА гетеротопии пищевода. После предварительного отмывания слизистой оболочки верхней трети пищевода раствором ацетилцистеина выполнена РЧА с помощью внутриканального катетера Barrx Channel RFA Endoscopic Catheter в условиях анестезиологического пособия по стандартному протоколу — двухкратное воздействие на очаг слизистой гетеротопии, между которыми выполнялась очищение коагулированного эпителия с помощью колпачка на дистальном конце эндоскопа. В послеоперационном периоде пациенту назначены ингибиторы протонной помпы в дозе 40 мг/сут, антациды. В 1-е сутки послеоперационного периода пациент отметил усиление дискомфорта в горле, умеренные боли при прохождении жидкой пищи, температура тела не отклонялась от нормы. На 2-е сутки пациенту разрешена термически и химически щадящая диета, умеренный дискомфорт в горле сохранялся. В течение первых 2 нед после РЧА пациент отметил полное купирование симптомов, однако позднее симптомы возобновились. При повторной оценке клинических симптомов по 5-балльной шкале интенсивность «кома» в горле уменьшилась до 3, ощущение вязкой слизи в горле — до 3, першение в горле — до 2, осиплость голоса исчезла.

При ЭГДС спустя 1,5 мес после аблации в шейном отделе пищевода по правой стенке визуализирован редуцированный до 1,0×0,5 см очаг желудочной гетеротопии.

В связи с этим был выполнен повторный сеанс РЧА фокальным катетером Barrx 90 RFA Focal Catheter с изменением протокола: количество аблационных воздействий увеличили до 3, между ними выполнялась чистка коагулированного эпителия (рис. 4 на цв. вклейке). Послеоперационный период протекал аналогично таковому после первого сеанса.

Рис. 4. Радиочастотная аблация очага гетеротопии слизистой оболочки желудка в проксимальном отделе пищевода.

На контрольной ЭГДС через 2 мес наблюдалась полная эрадикация очагов желудочной гетеротопии (рис. 5 на цв. вклейке). Пациент отрицал наличие клинических симптомов ларингофарингеального рефлюкса.

Рис. 5. Эрадикация гетеротопии слизистой оболочки желудка в проксимальном отделе пищевода после 2 сеансов РЧА через 2 мес.

Обсуждение

Область устья пищевода технически сложна для эндоскопической визуализации, нередко очаги гетеротопии СОЖ пропускаются во время эндоскопии [4]. Однако доля пациентов с симптомами ларингофарингеального рефлюкса может достигать 73,1% по данным различных исследований. Указанные жалобы могут быть достаточно выраженными и ухудшать качество жизни, в том числе психического здоровья [4]. Как следствие, диагностический период у данных пациентов значительно увеличивается.

В настоящее время не существует четких алгоритмов по ведению таких пациентов, хотя в немногочисленных наблюдениях описаны случаи злокачественной трансформации очагов желудочной гетеротопии [5].

В качестве одного из радикальных способов лечения «inlet patch» предложена эндоскопические аблационные методика, в том числе РЧА [6].

Известно, что РЧА является наиболее безопасной манипуляцией, при которой частота развития побочных эффектов в виде рубцовых стриктур, перфораций и кровотечений низкая [6]. Это обусловлено стандартной глубиной деструкции ткани до уровня мышечной пластинки слизистой оболочки пищевода. Возможность выбора катетера доставки энергии необходимой формы и размера к очагу существенно повышает эффективность и сокращает продолжительность процедуры.

Стандартизованный протокол для РЧА в пищеводе включает двукратное фокальное воздействие на очаг, между которыми проводится очищение коагулированного эпителия с помощью дистального колпачка [7]. В пилотном исследовании J. Dunn и соавт. (2016) [8] выполняли трехкратное фокальное воздействие на очаги желудочной гетеротопии в проксимальном отделе пищевода без развития осложнений. Авторами в 90% случаев подтверждена полная редукция очагов гетеротопии, потребовавшая в среднем два сеанса РЧА.

В представленном клиническом случае пациент длительное время страдал от симптомов ларингофарингеального рефлюкса без ответа на консервативную терапию. Установка диагноза затянулась на десятки лет. Течение заболевания сопровождалось ухудшением качества жизни, в том числе психического здоровья, что послужило основанием к проведению данной операции.

Наше клиническое наблюдение демонстрирует эффективный способ лечения пациента с гетеротопией СОЖ в шейном отделе пищевода и клинической картиной ларингофарингеального рефлюкса.

Заключение

Для диагностики желудочной гетеротопии в щейном отделе пищевода требуются тщательный эндоскопический осмотр с применением уточняющих технологий и комплексный подход, направленный на исключение других состояний, сопровождающихся симптомами ларингофарингеального рефлюкса.

Одним из вариантов безопасного и эффективного метода лечения является радиочастотная аблация. Определение оптимального протокола радиочастотной аблации в лечении симптомной гетеротопии слизистой оболочки желудка в шейном отделе пищевода, направленного на достижение эрадикации, требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.