Введение

Традиционно наличие конкрементов в верхних мочевых путях считали относительным противопоказанием к донорству почки, так как они могут стать причиной инфекции, гематурии и даже обструкции мочевого тракта у реципиента [1, 2]. В последние годы наблюдается снижение доли трансплантаций от живых доноров [3]. В то же время результаты родственных трансплантаций существенно лучше, чем при пересадках от трупных доноров [4]. Это стимулирует привлечение потенциальных живых доноров с расширенными критериями отбора, в том числе с односторонним нефролитиазом [5]. При этом оптимальный путь хирургического решения проблемы удаления конкрементов в таких ситуациях не выработан.

Удаление интактной почки противоречит базовым принципам прижизненного донорства и создает опасность развития осложнений у донора в отдаленном периоде. В принципе донор может быть подвержен риску образования камней даже в оставшейся «здоровой» почке, что также может привести к инфекции, обструкции, и даже к почечной недостаточности [6]. Тем не менее в последнее время почки с одиночными бессимптомными камнями в некоторых центрах признают пригодными для донорства в отобранных случаях [7—9]. Сохраняющийся дефицит органов и развитие малоинвазивных вмешательств стимулировали исследования, направленные на удаление камней перед донорством почки и даже ex vivo непосредственно перед трансплантацией [7]. В некоторых клиниках привлечение доноров с камнями привело к увеличению числа трансплантаций примерно на 5% [10]. Однако оптимальный путь хирургического решения таких ситуаций не выработан. Остается предметом дискуссий вопрос о целесообразности предварительного удаления конкрементов у донора либо экстракции их ex vivo (bench surgery) непосредственно перед трансплантацией.

Материал и методы

В течение 2012—2021 гг. в нашей клинике выполнены трансплантации почки трем пациентам от родственных доноров с конкрементами в одной почке. Еще два потенциальных донора отклонены из-за присутствия мелкого конкремента в противоположной почке и повторной почечной колики в анамнезе. У всех остальных потенциальных доноров нефролитиаз был бессимптомным. Дополнительными критериями отбора для потенциальных доноров считали суммарную клубочковую фильтрацию не менее 85 мл/мин·1,73 м², отсутствие гиперурикемии, гиперкальциурии, гипероксалурии. Обследование потенциальных доноров, включая компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (рис. 1), проводили после получения отрицательного лимфоцитотоксического теста (cross-match). Вклад остающейся почки, по данным радиоизотопной нефросцинтиграфии, считали не менее 50%. Все пары донор—реципиент совпадали по AB0 группе крови, несовпадение по лейкоцитарным антигенам человека (HLA) были 3, 3 и 4 соответственно.

Рис. 1. Компьютерная томограмма потенциального донора: нативная фаза, конкремент в средней чашке левой почки.

Одному донору была предварительно выполнена мини-перкутанная нефролитотрипсия за месяц до нефрэктомии, двум другим — одномоментная ретроградная нефролитотрипсия и лапароскопическая донорская нефрэктомия (табл. 1). В двух случаях для деструкции конкремента использован гольмиевый лазер, в одном — тулиевый. Всем донорам выполнена лапароскопическая ретроперитонеальная нефрэктомия в собственной модификации клиники. У одного из доноров дополнительно обнаружена стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента.

Методика одномоментной ретроградной нефролитотрипсии и лапароскопической донорской нефрэктомии. Предварительное стентирование не использовали с целью сокращения периода нетрудоспособности и избегания дополнительных процедур для донора. Под комбинированной анестезией донора располагали на операционном столе в литотомической позиции. После визуализации обоих устьев в мочеточник с интересующей стороны под контролем С-дуги последовательно проводили струну-проводник, пластиковые бужи, защитный кожух. Затем до лоханки проводили гибкий уретерореноскоп. В обоих случаях использовали одноразовый уретерореноскоп Lithoview (Boston- Scientific, США) с целью минимизации риска развития инфекционных осложнений у реципиента на фоне иммуносупрессии. После визуализации конкремента выполняли его лазерную деструкцию в энергетическом режиме 0,1—0,2 Дж/20—60 Гц с использованием световода 200 мкм (рис. 2 на цв. вклейке). После визуального контроля возможных резидуальных осколков и повреждений слизистой оболочки инструменты извлекали.

Рис. 2. Ретроградная лазерная нефролитотрипсия у донора почки.

Донора переводили в положение на противоположном боку под углом 90°, а поверхности стола — с разгибанием в поясничном отделе. Доступ под наружный листок f. endoabdominalis осуществляли через разрез 1,5 см по задней подмышечной линии ниже XII ребра на 1 см. Рабочее пространство формировали с помощью латексного баллона. При помощи шприца Жане в баллон нагнетали 600—800 мл воздуха. После 2—3-минутной экспозиции под контролем пальца устанавливали порт 10 по средней подмышечной линии, на 1,5—2 см выше гребня подвздошной кости, и порт 12 в области формирования первичного доступа. Затем уже после формирования карбоксиретроперитонеума (12—14 мм рт.ст.) под контролем камеры устанавливали порт 5 мм по передней подмышечной линии под реберной дугой.

В первую очередь визуализировали поясничную мышцу. Продвигаясь в медиальном направлении вдоль поясничной мышцы, после рассечения фасции Герота слева визуализировали аорту и поясничную вену, которую пересекали с помощью LigaSure. После этого циркулярно освобождали почечную артерию. Последовательно с помощью LigaSure пересекали гонадную и надпочечниковую вены, затем освобождали почечную вену (рис. 3, а, на цв. вклейке). После выделения сосудов последовательно освобождали из окружающей жировой клетчатки заднюю поверхность почки, верхний полюс, отделяя его от надпочечника, переднюю поверхность. В последнюю очередь выделяли нижний полюс и мочеточник в комплексе с окружающей клетчаткой и гонадной веной. После пересечения дистального конца гонадной вены и мочеточника также с помощью LigaSure «опрокидывали» почку кзади, убеждались, что она полностью выделена и фиксирована только сосудами (рис. 3, б на цв. вклейке). С целью улучшения косметического эффекта формировали экстраперитонеальный тоннель к надлобковой области (рис. 3, в на цв. вклейке). После этого делали поперечный надлобковый разрез (6—7 см) кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего листка влагалища прямой мышцы живота, не разводя мышцы для сохранения карбоксиретроперитонеума.

Рис. 3. Симультанная ретроперитонеоскопическая донорская нефрэктомия слева.

а — мобилизация почечных сосудов; б — контроль мобилизации почки: передняя поверхность; в — формирование экстраперитонеального тоннеля.

После частичного погружения полностью мобилизованной почки в контейнер дважды клипировали и пересекали почечную артерию, затем — почечную вену. Разводили прямые мышцы живота и извлекали контейнер с органом.

Почку перфузировали холодным раствором Custodiol с добавлением 5000 МЕ гепарина. Подготовку трансплантата ex vivo проводили в растворе с тающим льдом при температуре 4 °C.

Трансплантацию почки выполняли по стандартной методике в подвздошную область, используя для анастомозов внутреннюю или наружную подвздошную артерию и наружную подвздошную вену. Уретеровезикальный анастомоз формировали по методике Barry на внутреннем стенте. В случае стеноза пиелоуретерального сегмента лоханку трансплантата анастомозировали с мочеточником реципиента «конец в конец» также на стенте (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Аллотрансплантация почки от родственного донора: формирование пиелоуретероанастомоза.

Послеоперационное наблюдение пациентов включало стандартный мониторинг биохимических параметров с подсчетом скорости клубочковой фильтрации, ультразвуковые исследования. Реципиентам проводили дополнительные исследования в целях выявления наиболее распространенных вирусных инфекций и мониторинг концентрации в крови иммуносупрессантов.

Результаты

Конкременты у всех доноров успешно удалены. Тип используемого лазера практически не влиял на продолжительность процедуры (табл. 1). Хирургических осложнений на этапе литотрипсии не отмечено ни у одного донора, как и на последующем этапе удаления почки. Все нефрэктомии выполнены лапароскопически без конверсии. Основные периоперационные параметры приведены в табл. 2. Период тепловой ишемии не превышал 3,5 мин. Объем кровопотери составил 80, 50 и 100 мл соответственно. Никаких видимых повреждений трансплантатов во время экстракорпоральной обработки не обнаружено. В случае, если изъятая левая почка имела 2 почечные артерии, нижнеполюсную анастомозировали «конец в бок» с основной. При предварительном удалении конкремента общая продолжительность пребывания донора в стационаре составила 10 дней, при одномоментной нефролитотрипсии и нефрэктомии — 6 и 4 дня соответственно.

Таблица 1. Основные параметры выполнения нефролитотрипсий

Примечание. ПНЛ — нефролитотрипсия; РИРХ — ретроградная интраренальная хирургия; ГЛ — гольмиевый лазер; ТЛ — тулиевый лазер.

Таблица 2. Основные периоперационные данные донорских нефрэктомий

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Все пересадки почки выполнены родственным реципиентам. Один из реципиентов до трансплантации получал заместительную терапию гемодиализом, другой — перитонеальным диализом. Третьему реципиенту выполнена превентивная (додиализная) трансплантация. Хирургические осложнения при выполнении пересадки почки и в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдались. Функция трансплантата во всех случаях была немедленная. Степень гематурии у всех реципиентов была незначительной, кратковременной и не отличалась от типичной для стандартной пересадки почки. Забрюшинные дренажи у реципиентов были удалены через 24—52 ч после операции, внутренние стенты — на 19—21-й день. В течение последующего периода наблюдения (9—57 мес) признаков нефролитиаза у доноров и реципиентов отмечено не было, функция всех трансплантатов стабильная (табл. 3).

Таблица 3. Основные данные реципиентов ренальных трансплантатов

Примечание. У-Ц — уретероцистоанастомоз; П-У — пиелоуретероанастомоз.

Обсуждение

Строгий подбор живых доноров имеет решающее значение для успешности трансплантации. На фоне возрастающей потребности в трансплантации многие центры продолжают расширять критерии отбора для живых доноров. К пограничным изменениям нередко относят небольшую массу органа и уролитиаз [11—13]. До недавнего времени выявление конкремента в почке у предполагаемого кандидата считали противопоказанием к донорству [14, 15]. Однако с массовым использованием компьютерной томографии в обследовании живых доноров число случайно обнаруживаемых мелких камней увеличилось до 10% [16, 17].

С течением времени постепенно менялось отношение трансплантологического сообщества в целом к уролитиазу. В 1996 г. в клинических рекомендациях Американского общества трансплантационных терапевтов наличие нефролитиаза определялось как противопоказание к прижизненному донорству в связи с сопутствующими рисками для реципиента и донора [15]. Затем в 2004 г. на Международном форуме трансплантологов в Амстердаме бессимптомное наличие единичного конкремента при определенных условиях было признано приемлемым для обсуждения в случаях его возможного удаления во время трансплантации [9]. Еще спустя десятилетие уже 84% центров стали признавать возможность прижизненного донорства при наличии в анамнезе нефролотиаза [16, 18].

Тем не менее нефролитиаз сопряжен не только с определенными рисками для донора; камень в трансплантате может создать серьезную проблему и у реципиента [15]. Поэтому при принятии решения об изъятии такой почки в целях донорства возможны три варианта дальнейших действий: трансплантация почки с конкрементом с последующим активным наблюдением, удаление камня у донора до операции либо его удаление во время пересадки [10, 19—21].

Тактика консервативного ведения уролитиаза после трансплантации основывается на данных некоторых исследователей о спонтанном отхождении конкрементов менее 4 мм у 60—100% реципиентов [4, 8, 16, 22]. Существуют и определенные анатомические ситуации, когда целесообразнее воздержаться от литоэкстракции. Например, если камень находится в чашечке с очень узкой шейкой и риск его смещения незначителен [23].

К тому же эндоурологические манипуляции на трансплантате осложнены нарушенной топографией почки и нетипичным расположением устья мочеточника. Поэтому нередко конкременты, по крайней мере менее 15 мм, предпочитали разрушать с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Однако любое механическое воздействие на трансплантат, нередко подверженный хронической нефропатии, создает дополнительный риск дальнейшего снижения его функции. К тому же полная элиминация камней при ДУВЛ отмечается лишь в 40—80% случаев [21]. Для экстракции или разрушения конкрементов крупнее 15 мм чаще используют чрескожную нефролитотрипсию (ЧПНЛ) или ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ). Однако проведение ретроградной уретерореноскопии нередко бывает затруднено из-за высокого расположения артифициального устья мочеточника трансплантата. Выполнение перкутанных вмешательств также может быть сопряжено с техническими сложностями, связанными с измененной топографией пересаженной почки и выраженным перинефральным фиброзом. Риск развития осложнений, связанных как с самим уролитиазом, так и с вмешательствами по удалению камней из трансплантата, очевидно, существенно выше, чем в общей урологической практике [21]. Поэтому в некоторых центрах предпочитают удалять имеющиеся в трансплантате ex vivo, т.е. при подготовке трансплантата в условиях холодовой консервации [7, 23].

Пока не выработаны четкие клинические рекомендации относительно ведения уролитиаза при трансплантации от живых доноров. A. Ganpule и соавт. [24] предлагают использовать ex vivo уретерореноскопию или пиелолитотомию при камнях плотностью более 1200 единиц Hounsfield (EU) либо выполнять донору РИРХ заранее. При меньшей плотности конкрементов предпочитают прибегать к предварительной ДУВЛ в низкоэнергетическом режиме.

Недавно проведенный систематический обзор показал, что группу живых доноров с уролитиазом в основном составляли пациенты с конкрементами чашечно-лоханочной системы от 1 до 15 мм [25]. Большинство публикаций посвящено удалению конкрементов bench surgery, т.е. при экстракорпоральной подготовке почки к трансплантации [8, 9, 16]. Потенциальные преимущества этого подхода заключаются в низком риске развития осложнений у донора, сокращении периода ожидания для реципиента и относительно небольшой стоимости [26].

Методы удаления камней ex vivo распределились по данным одного из обзоров следующим образом: уретеронефроскопия — 82%, пиелолитотомия — 10% и комбинация этих методов — 7% [25]. При экстракорпоральной уретерореноскопии прибегают к экстракции корзинкой, пневматической, ультразвуковой или лазерной деструкции. В качестве эндоскопического инструмента используют полуригидный или гибкий уретероскоп. Выбор зависит от размера и локализации конкремента [16]. С учетом мобильности мочеточника, как правило, вполне достаточно полуригидного уретероскопа, гибкий эндоскоп нужен иногда для удаления камня в нижней чашечке [23]. Некоторые хирурги предпочитают детский цистоскоп в связи с его меньшей длиной и, соответственно, большей маневренностью [24]. Возможно, энергия гольмиевого лазера предпочтительней пневматической, благодаря меньшему риску повреждения слизистой оболочки в условиях нефиксированной почки и камня.

В целом успешная элиминация конкрементов при bench surgery, по данным обзора литературы, была отмечена примерно в 96% случаев. Процедура экстракции удлиняла продолжительность back table в среднем на 30 (1—49) мин [7]. Сложности ретроградной интраренальной эндоскопической хирургии ex vivo обусловлены в том числе и нарушением пространственной ориентации, и отсутствием кровотока в органе. В то же время процедура может упрощаться за счет свободного маневрирования почкой с помощью руки [8, 10].

Отсутствие кровотока в условиях bench surgery и, соответственно, кровоточивости тканей способствуют отличной визуализации камней. Однако при этом легко не заметить ятрогенные повреждения слизистой оболочки, которые могут привести к реальным проблемам у реципиента. Повреждения могут быть связаны с применяемой энергией, а также с манипуляциями щипцов, особенно в случаях интимной адгезии конкремента к слизистой оболочке [7]. Кроме того, проведение экстракорпоральной нефролитотрипсии или экстракции удлиняет продолжительность back table примерно в 2 раза. Хотя время холодовой ишемии в любом случае остается во вполне допустимых пределах, тем не менее его увеличение может быть сопряжено с повышением риска дисфункции трансплантата.

Некоторые авторы рассматривают пиелолитотомию как хорошую альтернативу литоэкстракции, преимущественно при экстраренальной лоханке или в сочетании с литоэкстракцией при узком мочеточнике [23, 24]. В то же время выполнение пиелолитотомии на фоне достаточно редуцированного кровоснабжения мочеточника существенно увеличивает вероятность возникновения урологических осложнений. Эти опасения находят определенное подтверждение в литературе. По данным метаанализа, хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 9 (9,37%) из 92 реципиентов, трансплантаты которых были подвергнуты экстракорпоральному удалению камней во время back table. Среди них отмечены мочевые свищи после ex vivo пиелолитотомии, обструкция мочеточниковопузырного анастомоза после уретерореноскопии, гематурия, ранняя дисфункция пересаженной почки [8, 25, 27]. Кроме того, в отдаленном периоде осложнения наблюдались еще у 3 (3,1%) реципиентов из этой когорты.

В литературе встречается очень мало сообщений о предварительной элиминации камней у прижизненных доноров. Из 10 описанных случаев в 8 была выполнена ДУВЛ, по одному — РИРХ и ПНЛТ соответственно [25]. В приведенной нами серии ПНЛТ был подвергнут один донор за месяц до нефрэктомии. Мы не испытывали сложностей при выполнении нефрэктомии и последующих back table и трансплантации. Примечательно, что ни у одного из приведенных в литературе реципиентов, получивших трансплантаты от живых доноров, заранее подвергнутых литотрипсии или литоэкстракции, не отмечено осложнений в ближайшем периоде. По всей видимости, это объясняется изъятием почки по истечении периода возможного развития осложнений, связанных с элиминацией конкрементов. Прежде всего речь идет о контроле резидуальных осколков и элиминации мочевой инфекции. Такой подход, однако, имеет два существенных недостатка. Во-первых, поэтапное выполнение операций приводит к увеличению периода ожидания для реципиента. Во-вторых, что более важно, каждое дополнительное вмешательство неизбежно повышает риск развития осложнений у донора. Не стоит забывать, что донор — это не страдающий заболеванием пациент, а альтруист-доброволец, жертвующий в какой-то мере своим здоровьем, комфортом и временем. Число вмешательств и их продолжительность могут оказать критическое влияние на решение потенциального донора.

Компромиссным решением проблемы может стать одномоментное выполнение in situ нефролитотрипсии и донорской нефрэктомии. Для элиминации конкремента в таком случае лучше всего подходит РИРХ. В отличие от перкутанных процедур ретроградный метод не сопровождается повреждением паренхимы, которое может привести к развитию кровотечения, мочевого свища и даже разрыву трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время РИРХ выполняется в «естественных» условиях нормального кровотока, и возможные повреждения тканей сразу могут быть выявлены и при необходимости устранены. Такой подход не требует увеличения времени ожидания реципиентом и не сопровождается повышением инвазивности операции и, соответственно, риска развития осложнений у донора. После двух описанных в этой статье одномоментных РИРХ и донорской нефрэктомии не отмечено осложнений ни у доноров, ни у реципиентов. Продолжительность пребывания в стационаре доноров не увеличилась.

Заключение

Симультанная ретроградная интраренальная нефролитотрипсия и лапароскопическая донорская нефрэктомия является безопасной и воспроизводимой эндоскопической операцией, не сопровождающейся увеличением продолжительности пребывания в стационаре донора. Метод позволяет выполнять трансплантацию почки от живых родственных доноров с односторонним нефролитиазом без повышения риска развития осложнений у реципиента. Необходимы дальнейшие исследования с большим числом и продолжительностью наблюдений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В. Перлин

Сбор и обработка материала — А.В. Терентьев

Статистическая обработка — А.О. Шманев

Написание текста — Д.В. Перлин

Редактирование — Ш.Н. Шамхалов, П.А. Куликов

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.V. Perlin

Data collection and processing — A.V. Terentyev

Statistical processing of the data — A.O. Shmanev

Text writing — D.V. Perlin

Editing — Sh.N. Shamchalov, P.A. Kulikov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.