Редкие источники кровотечений при внепеченочной портальной гипертензии, развившейся после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны

Одной из причин тромбоза воротной вены и формирования внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) могут быть перенесенные ранее операции на органах гепатодуоденальной зоны [1, 2]. Синдром ВПГ чаще всего проявляется внезапно возникшим кровотечением из варикозных вен пищевода, желудка, но иногда источником кровотечения могут быть эктопические вены [1, 3]. Пациенты с ВПГ отличаются высокой толерантностью к кровопотере, отсутствием клинически значимой энцефалопатии после наложения портокавального анастомоза [4]. При планировании хирургического лечения основным у этих пациентов остается вопрос выполнимости шунтирующей операции. При наличии любого сосуда портальной системы, пригодного для создания анастомоза, портокавальное шунтирование является операцией выбора у больных с ВПГ [5].

Мультиспиральная компьютерная томография позволяет точно оценить наличие магистральных вен в портальной системе и отношение их к венам кавального бассейна [4, 6]. Это позволяет заранее определить возможность выполнения портокавального шунтирования. Предложено большое количество вариантов портокавальных анастомозов, в каждом случае тактика определяется индивидуально. Кроме того, наложение портокавального анастомоза предпочтительно у больных данной группы, так как позволяет достичь полноценной редукции портальной гипертензии [7].

Цель исследования — привлечь внимание хирургов к редким источникам кровотечений при внепеченочной портальной гипертензии и выбору оптимальной хирургической тактики.

Клинический случай 1. Больной Ш. 40 лет госпитализирован в хирургическое отделение Челябинской областной клинической больницы (далее — ЧОКБ) с рецидивирующими кишечными кровотечениями в анамнезе. Страдает хроническим панкреатитом с 2013 г., который проявлялся обострениями каждые 1—3 мес. Неоднократно проводились блокады чревного сплетения с кратковременным эффектом. В 2017 г. по поводу механической желтухи, обусловленной стенозом дистального отдела общего желчного протока (ОЖП), проведены эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, стентирование ОЖП. В дальнейшем выполнен второй этап оперативного лечения — лапаротомия, гепатикоеюностомия, продольная панкреатикоеюностомия на петле по Ру, при этом признаков портальной гипертензии интраоперационно не выявлено. Перед данной операцией признаков кавернозной трансформации воротной вены, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости с контрастным усилением (КУ), также не было. Послеоперационный период протекал тяжело, по поводу частичной несостоятельности панкреатоеюноанастомоза выполнялись релапаротомия и санация брюшной полости. Болевой синдром купирован. С 2019 г. неоднократно возникали клинические признаки кишечного кровотечения. Выполнялись эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, по данным которых источники кровотечения не визуализированы. Проводились гемотрансфузии. Кроме того, выполнена ангиография брыжеечных сосудов: на селективных ангиограммах ветвей брюшной аорты признаков экстравазации контрастного вещества нет. По данным МСКТ брюшной полости с КУ (рис. 1) выявлены тромбоз воротной вены с развитием ее каверномы, множественные венозные коллатерали брюшной полости, структурные изменения поджелудочной железы с множественными кальцинатами, спленомегалия. В связи с этим выполнена операция — лапаротомия, интраоперационная энтероскопия, ревизия гепатикоеюноанастомоза. На операции обнаружен выраженный варикоз в области гепатодуоденальной связки, источником кровотечения служил варикозный узел в области гепатикоеюноанастомоза, который был прошит, анастомоз восстановлен.

Рис. 1. МСКТ брюшной полости с КУ, венозная фаза, проекция максимальной интенсивности (MIP), корональная реформация, до операции: визуализируются множественные расширенные венозные коллатерали в области ворот печени, каверноматоз воротной вены.

Через 2 мес после операции развился рецидив кишечного кровотечения, пациент вновь госпитализирован в хирургическое отделение ЧОКБ и дистанционно консультирован д.м.н., проф. Е.А. Киценко (лаборатория экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»). С учетом наличия ВПГ, многократных рецидивирующих кровотечений в просвет желудочно-кишечного тракта, неэффективности ранее проведенной операции, принято решение об оперативном вмешательстве. Обсужден план операции.

Выполнена операция — лапаротомия, наложение мезентерикокавального анастомоза «бок в бок». Доступ — верхнесрединная лапаротомия, при ревизии: печень не изменена, мягкая, гладкая. Выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций. Выделена ветвь верхней брыжеечной вены диаметром до 8 мм, пригодная для шунтирования. Выделена нижняя полая вена. Диастаз между сосудами минимальный. Наложен мезентерикокавальный анастомоз «бок в бок» диаметром 1 см (рис. 2). Продолжительность операции составила 5 ч 30 мин, кровопотеря — 300 мл.

Рис. 2. Анастомоз между притоком верхней брыжеечной вены и нижней полой веной.

Клинический случай 2. Больная Б. 40 лет, госпитализирована в хирургическое отделение ЧОКБ с жалобами на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. У пациентки с 2008 г. выявлен альвеококкоз правой доли печени. Оперирована: правосторонняя гемигепатэктомия, гепатикоеюностомия на сменном чреспеченочном дренаже (СЧД). В послеоперационном периоде отмечено длительное стояние дренажей в подпеченочном пространстве, желчеистечение. В 2013 г. развилось желудочно-кишечное кровотечение, источником которого служила аневризма общей печеночной артерии, сообщающаяся с просветом двенадцатиперстной кишки; выполнено стентирование аневризмы печеночной артерии. С июня 2019 г. вновь отмечались неоднократные эпизоды кишечного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта с неясным источником, предположительно — в область гепатикоеюноанастомоза. Выполнялись эзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, по данным которых источники кровотечения не визуализировались. Проводились гемотрансфузии при каждом эпизоде кровотечения. По данным МСКТ брюшной полости с КУ (рис. 3), выявлен тромбоз воротной вены с развитием ее каверномы, множественные венозные коллатерали в области гепатодуоденальной связки. Пациент дистанционно консультирован д.м.н., проф. Е.А. Киценко (лаборатория экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»). С учетом наличия ВПГ, многократных рецидивирующих кровотечений в просвет желудочно-кишечного тракта принято решение об оперативном вмешательстве. Обсужден план операции.

Рис. 3. МСКТ брюшной полости с КУ, венозная фаза, проекция максимальной интенсивности, корональная реформация, до операции: визуализируются множественные расширенные венозные коллатерали в области ворот печени.

Выполнена операция — лапаротомия, наложение мезентерикокавального анастомоза «бок в бок». Выполнена верхнесрединная лапаротомия, при ревизии выявлен выраженный спаечный процесс в брюшной полости, печень не изменена, мягкая, гладкая. Выделена ветвь верхней брыжеечной вены диаметром до 8 мм в брыжейке петли по Ру, пригодная для шунтирования. Выделена нижняя полая вена. Диастаз между сосудами минимальный. Наложен мезентерикокавальный анастомоз «бок в бок» диаметром 8 мм (рис. 4). Длительность операции составила 8 ч, кровопотеря 200 мл.

Рис. 4. Анастомоз между притоком верхней брыжеечной вены в брыжейке петли по Ру и нижней полой веной.

Послеоперационный период в обоих случаях протекал гладко. Срок наблюдения после операции составил 30 мес в первом случае и 17 мес во втором. Кишечные кровотечения не рецидивировали. По данным УЗИ, до и после операции у этих пациентов различий в размерах селезенки, скорости кровотока по селезеночной вене не получено. Представлены результаты МСКТ брюшной полости с КУ спустя 15 мес после операции (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ брюшной полости с КУ, венозная фаза, проекция максимальной интенсивности, аксиальная (а, в) и косая корональная (б, г) реформации, после операции: анастомоз (стрелка) между притоком верхней брыжеечной вены (P) и нижней полой веной (IVC); D — двенадцатиперстная кишка.

Наиболее сложным является лечение кровотечений из эктопических вен. Портокавальное шунтирование у больных с ВПГ является предпочтительным методом лечения при наличии магистрального венозного кровотока либо вен достаточного диаметра в портальной системе. Этот метод лечения позволяет избавить пациентов от рецидивирующих кровотечений в просвет желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативным методом обследования перед оперативным вмешательством является мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением. В послеоперационном периоде визуальный контроль проходимости анастомозов данного типа затруднен как при проведении ультразвукового исследования, так и при использовании мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением. Основным показателем эффективности проведенной операции является отсутствие рецидива желудочно-кишечного кровотечения у пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Е. Полторак, Е.А. Киценко

Сбор и обработка материала — А.Е. Полторак, А.С. Рыжих, Т.Е. Дорофеева, М.А. Полторак

Написание текста — А.Е. Полторак, Н.Б. Надточий

Редактирование — Е.А. Киценко, Б.Х. Сарсенбаев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.E. Poltorak, E.A. Kitsenko

Data collection and processing — A.E. Poltorak, A.S. Ryzhikh, T.E. Dorofeeva, M.A. Poltorak

Text writing — A.E. Poltorak, N.B. Nadtochiy

Editing — E.A. Kitsenko, B.Kh. Sarsenbaev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.