Введение

Развитие хирургии опухолей паренхимы почки в настоящее время нацелено на применение малоинвазивной нефронсберегающей техники. В настоящее время резекция почки — операция выбора при злокачественном новообразовании паренхимы почки стадии T1 и безальтернативная мера у пациентов с двусторонним поражением, единственной почкой, хронической болезнью почек. Для данного метода хирургического лечения характерны такие специфические виды осложнений, как макрогематурия, формирование мочевых свищей (осложнения хирургического лечения III степени по шкале Clavien—Dindo). Основная причина рецидивирующей и постоянной макрогематурии — возникновение псевдоаневризмы сегментарной почечной артерии, ранее питавшей резецированный сегмент. Интервал возникновения макрогематурии в данном случае колеблется от 2 дней до 1 мес после оперативного вмешательства [1]. Десятилетием ранее отсутствие эффекта от консервативного лечения неизбежно приводило к нефрэктомии. Но тенденция к развитию органосохраняющих малоинвазивных методик влечет за собой совершенствование способов коррекции послеоперационных осложнений.

Клинический случай. Пациент Я., 64 лет, госпитализирован в Центр хирургии Медицинского центра ДВФУ с 30.03.19 с диагнозом: злокачественное новообразование правой почки T1aN0M0 I стадии. Образование выявлено при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в ходе комплексного обследования. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек с контрастным усилением, при которой выявлено образование задней поверхности среднего сегмента правой почки 2,2 см. Функция обеих почек сохранена. Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. Результаты лабораторных исследований без патологии. 01.04.21 проведено оперативное вмешательство в объеме ретроперитонеоскопической (РПС) резекции правой почки с ушиванием раны паренхимы, дренирования забрюшинного пространства. Длительность тепловой ишемии 30 мин, кровопотеря 300 мл. В 1-е сутки после операции пациент находился под наблюдением в отделении реанимации, после стабилизации показателей жизнедеятельности переведен в отделение для дальнейшего лечения. В 1-е сутки оперативного вмешательства у пациента наблюдалась макрогематурия. Выполнено контрольное УЗИ правой почки через 24 ч после оперативного вмешательства, заключение: незначительная дилатация чашечно-лоханочной системы справа, зона резекции без патологии. На 2-е сутки макрогематурия купирована консервативно, уретральный катетер и дренаж из брюшной полости удалены. На 3-и сутки у пациента возникли жалобы на умеренную, ноющую боль по правому фланку с иррадиацией в паховую область справа, фебрильная лихорадка до 38,1 °C. Контроль лабораторных показателей: Hb 115 г/л, эр. 3,76·10¹²/л, тр. 123·10⁹/л, креатинин 138 мкмоль/л, в общем анализе мочи эр. 200 кл/мкл. Выполнено УЗИ: дилатация полостной системы правой почки и верхней трети правого мочеточника, сгустки в средней трети правого мочеточника, отсутствие мочеточникового выброса справа. Выполнена МСКТ почек с контрастным усилением — блок правой почки, мешотчатое расширение дистальных ветвей почечной артерии на уровне операции (рис. 1). Ввиду отсутствия выделительной функции правой почки за счет обтурации сгустками 05.04.21 выполнено оперативное вмешательство в объеме цистоскопии, стентирования правого мочеточника. На фоне оперативного и консервативного (антибактериальная, гемостатическая, противовоспалительная терапия) лечения отмечены купирование макрогематурии и болевого синдрома, нормализация температуры тела, снижение уровня креатинина в крови до 119 мкмоль/л. Уретральный катетер удален. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено, дизурии и макрогематурии не было. Швы сняты на 9-е сутки после резекции почки и в удовлетворительном состоянии пациент был выписан с рекомендациями продолжения консервативной терапии, выполнения экскреторной урографии и удаления стента из правого мочеточника через 4 нед.

Рис. 1. МСКТ почек с контрастным усилением.

а — стрелкой показано мешотчатое расширение дистальной ветви правой почечной артерии на уровне резекции; б — отсутствие выделительной функции правой почки. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

Данные гистологического исследования: почечно-клеточная светлоклеточная карцинома 1-й степени анаплазии по Фурману, удалена в пределах здоровых тканей.

На 13-е сутки после резекции почки макрогематурия рецидивировала. По данным УЗИ в полости лоханки правой почки визуализированы сгусток 5,2 см, гидронефроз справа. Находился на стационарном лечении в Центральной районной больнице с 14.04.19 по 25.04.19, где проводилась консервативная терапия с положительным эффектом.

С учетом рецидивирующей гематурии было принято решение о применении инвазивных методик лечения. 30.04.19 выполнена эмболизация псевдоаневризмы правой почечной артерии (рис. 2). Ход операции: под местной анестезией пунктирована правая общая бедренная артерия, при проведении ангиографии — ложная аневризма средней сегментарной ветви почечной артерии, диаметром до 5 см, со сбросом контрастированной крови в почечную вену и чашечно-лоханочную систему. Ветвь почечной артерии катетеризирована катетером Parkway, выполнена эмболизация средней сегментарной почечной артерии спиралями Axium 12—40 и 10—30 мм. На контрольной ангиографии через 5 мин отмечается замедление кровотока в области псевдоаневризмы, через 10 мин сброс контрастированной крови в полость псевдоаневризмы отсутствует. Пункционное отверстие ушито при помощи устройства Angioseal 6F, осложнений не получено. Послеоперационный период протекал гладко. Макрогематурия стойко купирована через 3 ч от момента окончания операции.

Рис. 2. Этапы эмболизации псевдоаневризмы правой почечной артерии.

а — экстравазация контрастного вещества в полостную систему почки при ангиографии; б — проведена суперселективная эндоваскулярная эмболизация средней сегментарной почечной артерии, восстановлен адекватный кровоток.

06.05.19 проведено контрольное УЗИ, по данным которого по задней поверхности правой почки в верхнем полюсе визуализирована гематома 6,5×3 см с единичными признаками низкоскоростного кровотока. В мочевом пузыре возле устья правого мочеточника определялись тромботические массы до 2,9 см. 07.05.19 стент из правого мочеточника вместе с тромботическими массами был удален. В настоящее время пациент наблюдается у уролога; по результатам МСКТ почек данных, подтверждающих рецидив образования, нет, перфузия и экскреция контрастного вещества с обеих сторон не нарушена, уровень креатинина и мочевины в крови в норме.

Предпринятый метод коррекции развившегося осложнения помог избежать нефрэктомии и сохранить нормальную функцию органа.

Обсуждение

По данным клинических рекомендаций Европейской Ассоциации урологов от 2021 г., эндоваскулярная эмболизация является эффективным методом лечения в случае повреждения сосудов почек в отсутствие иных показаний к экстренной ревизии брюшной полости. Многофазная компьютерная томография почек с контрастным усилением с применением сосудистой реконструкции является наиболее информативным методом диагностики повреждения почки [2]. К настоящему времени в литературе представлены преимущественно серии случаев, описывающих селективную и суперселективную эндоваскулярную эмболизацию ветвей почечных артерий при лечении больных с приобретенными артериовенозными фистулами и псевдоаневризмами [1]. Известен опыт проведения данной процедуры у пациента после лапароскопической резекции почки в многопрофильном стационаре, перепрофилированном под лечение больных новой коронавирусной инфекцией [3]. Метод успешно применяется при травмах почечных артерий различного генеза. Многие публикации в литературе посвящены лечению геморрагических осложнений после перкутанной хирургии почек, при которой вследствие «слепого» доступа относительно ангиоархитектоники вероятнее всего повреждение крупных ветвей почечной артерии [4].

В отношении ретроперитонеоскопического доступа в хирургии паренхимы почек на протяжении более 10 лет в литературе отмечается, что данный способ выполнения технически удобен и оправдан при резекции опухолей задней поверхности органа. Указывается на сокращение продолжительности операции, по некоторым данным — на снижение длительности ишемии и пребывания в стационаре. Частота развития осложнений после РПС резекции почки сопоставима с таковой после лапароскопических [5]. Однако в теории существует вероятность того, что герметичное ушивание раны среднего сегмента почки при забрюшинном эндоскопическом доступе может быть технически более затруднено, чем при чрезбрюшинном, за счет ограниченного пространства для манипуляций.

Заключение

Резекция опухолей среднего (передневерхнего, передненижнего и заднего) сегмента почки наиболее опасна в плане развития артериовенозных фистул и псевдоаневризм сегментарных почечных артерий. Основным симптомом служит устойчивая макрогематурия в послеоперационном периоде. Для верификации диагноза наиболее информативна мультиспиральная компьютерная томография почек с сосудистой 3D-реконструкцией. Лечебная тактика при развитии данного осложнения начинается с проведения консервативной терапии. Решение об оперативном лечении принимается при неэффективности консервативных мероприятий. С развитием эндоваскулярной хирургии на смену безальтернативной ранее при подобных осложнениях нефрэктомии пришла селективная эмболизация почечной артерии. Применение именно суперселективной эндоваскулярной эмболизации пораженной ветви позволяет избежать обширных участков нефросклероза. Данный метод лечения демонстрирует эффективность в течение нескольких часов после процедуры и дает хорошие отдаленные результаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В. Стегний, Р.А. Гончарук

Сбор и обработка материала — С.В. Пронягин, Н.К. Клышко

Статистическая обработка — С.М. Селютин

Написание текста — А.В. Гребнева, Е.Р. Двойникова

Редактирование — К.В. Стегний, Р.А. Гончарук

Participation of authors:

Concept and design of the study — K.V. Stegniy, R.A. Goncharuk

Data collection and processing — S.V. Proniagin, N.K. Klyshko

Statistical processing of the data — S.M. Selyutin

Text writing — A.V. Grebneva, E.R. Dvoinikova

Editing — K.V. Stegniy, R.A. Goncharuk

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.