Введение

Эндоскопическая папиллэктомия (ЭП), впервые описанная в 1983 г. K. Suzuki, зарекомендовала себя как достойная альтернатива хирургическому вмешательству в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) [1]. Основными преимуществами ЭП перед хирургическим лечением являются миниинвазивность, эффективность, меньшее число осложнений и низкая смертность, низкая стоимость. Принимая во внимание все достоинства, ЭП следует признать основным методом лечения пациентов с ампулярными аденомами. Однако ЭП также сопряжена с возможностью развития осложнений, таких как постманипуляционный панкреатит, кровотечение, перфорация, холангит, стеноз БСДК. Подчас они могут приводить к тяжелым последствиям и даже к летальному исходу [2—6].

Одним из наиболее частых осложнений папиллэктомии является острый постманипуляционный панкреатит [7]. Разработка и внедрение в клиническую практику эффективных методов профилактики и лечения данного осложнения привели к тому, что частота развития постманипуляционного панкреатита после ЭП снизилась до 7—13%. Осложнение в большинстве наблюдений протекает в легкой форме и не существенно влияет на длительность пребывания пациентов в стационаре [2, 4—6, 8, 9].

Оперативные вмешательства в двенадцатиперстной кишке (ДПК) являются технически более сложными, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта. Анатомические особенности ДПК в виде тонкой стенки, наличия большого количества кровеносных сосудов в подслизистом слое создают предпосылки развития кровотечений и перфораций [10—12]. По данным авторов, частота развития постманипуляционных кровотечений после ЭП может достигать 20% и более [2, 3, 5, 13, 14]. Клиническая диагностика кровотечений в ДПК является достаточно сложной. Вследствие естественного пассажа крови в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта рвота не служит ранним признаком кровотечения. Как правило, имеется поздняя диагностика кровотечения по клиническим признакам острой кровопотери в виде появления общей слабости, гипотонии и гемодинамических нарушений, которые зачастую не имеют ярких проявлений после перенесенного вмешательства под общим обезболиванием. Нередко наличие кровавого стула служит первым проявлением осложнения.

Эндоскопические методы гемостаза, как правило, ограничены электрокоагуляцией и не всегда эффективны. Продолжительные попытки могут привести к глубокому термическому повреждению тканей и значительному повышению риска отсроченной перфорации стенки ДПК [6]. Кроме того, стоит отметить, что в большинстве случаев экстренные эндоскопические манипуляции, направленные на остановку кровотечения, проходят в реанимационном отделении, где не всегда есть возможность работы с инсуффляцией углекислого газа. При работе на атмосферном воздухе происходит дополнительное растяжение кишки вследствие плохой его резорбции, что увеличивает риск перфорации [15].

Такими образом разработка и внедрение методов профилактики кровотечений после ЭП представляется очень актуальной. Это послужило поводом для модификации стандартной методики выполнения ЭП и включения в протокол вмешательства этапа закрытия пострезекционного дефекта слизистой оболочки с использованием гемостатических клипс. С 2018 г. новая методика стала применяться в качестве приоритетной.

Закрытие дефекта слизистой оболочки широко используется для профилактики осложнений после эндоскопического удаления эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта различных локализаций [16]. Рабочая гипотеза нашего исследования предполагала, что закрытие постпапиллэктомического дефекта может быть дополнительным методом интраоперационного гемостаза, но самое главное, позволит снизить риск отсроченного кровотечения. Однако следует отметить, что наложение клипс при работе дуоденоскопом является достаточно сложным в техническом исполнении, так как возникает необходимость работы подъемником.

Цель исследования — ретроспективный анализ клинического опыта для оценки эффективности закрытия дефекта слизистой оболочки после ЭП как метода профилактики послеоперационных осложнений, в частности кровотечений.

Материал и методы

В период времени с 2016 по 2021 г. ЭП выполнена 69 пациентам. Показанием к выполнению вмешательства послужило морфологически подтвержденное доброкачественное новообразование БС ДПК размером не более 4 см и наличием внутрипротокового распространения опухоли не более 1 см.

В ходе работы из исследования были исключены 15 пациентов. У 10 больных по результатам послеоперационного морфологического исследования выявлен злокачественный характер поражения. Усиленное кровоснабжение тканей при наличии злокачественного процесса могло служить дополнительным фактором интраоперационного или постоперационного кровотечения; 5 пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства на БС ДПК с возможным риском развития рубцовых тканей, что также могло быть дополнительным неблагоприятным фактором, влияющим на развитие осложнений.

В итоге в исследование было включено 54 пациента, которые были разделены на две группы в зависимости от выполнения этапа закрытия пострезекционного дефекта слизистой оболочки. В 1-ю группу вошли 32 пациента, которым была выполнена ЭП без клипирования пострезекционного дефекта. Пациентам 2-й группы (22 пациента) на завершающем этапе вмешательства проводилось закрытие пострезекционного дефекта. Исследование носило ретроспективный характер. Основные характеристики групп больных представлены в табл. 1. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и размерам новообразования. Различия по числу пациентов были единственным фактором, ставящим под сомнение достоверность статистического анализа. Однако это позволяет проследить тенденцию полученных результатов лечения.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

Примечание. * — процентное соотношение в указанной группе.

Для оценки эффективности вмешательства, а также для эффективности применения методики закрытия дефекта в аспекте профилактики послеоперационного кровотечения проводили сравнительную оценку технического успеха манипуляции и этапа клипирования, частоты развития осложнений (кровотечение, перфорация, постманипуляционный панкреатит), продолжительности нахождения в стационаре.

Отсроченное кровотечение в раннем послеоперационном периоде регистрировали при снижении уровня гемоглобина крови более чем на 10 г/дл, а также наличии клинических проявлений, таких как рвота кровью или мелена. Диагноз постманипуляционного панкреатита устанавливали при повышении уровня амилазы крови в 3 раза выше верхней границы нормы при наличии клинических проявлений. Повышение уровня амилазы в крови без клинических проявлений расценивали как транзиторную гиперамилаземию. Перфорацию определяли как дефект стенки ДПК, который подтверждался инструментальными методами исследования в виде наличия жидкостных скоплений или газа в забрюшинной клетчатке.

В качестве продолжительности послеоперационного периода учитывали период от окончания первичного эндоскопического вмешательства до выписки больного.

Методика вмешательства. Оперативные вмешательства выполняли в условиях рентгеноперационной под внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких в положении пациента на спине с использованием инсуффляции углекислым газом. ЭП проводили с использованием полифиламентных петель в режиме смешанной эндоскопической резки с минимальным эффектом коагуляции (ENDOCUT Q Эффект 2 или аналогичные режимы). Наложение петли осуществляли как в антре-, так и в ретроградном положении в зависимости от технических особенностей лучшей визуализации. После удаления новообразования материал захватывали петлей и немедленно извлекали из ДПК вследствие высокого риска миграции в дистальные отделы кишки на фоне инсуффляции и перистальтики. При последующей ревизии пострезекционный дефект оценивали в целях выявления перфорации, определения полноценности удаления опухоли и наличия кровотечения. При необходимости проводили удаление латерального стелящегося компонента аденомы, как правило, с использованием дополнительной инъекции в подслизистый слой. Следующим этапом выполняли стентирование протока поджелудочной железы (ПЖ). Приоритет отдавали коротким прямым пластиковым стентам диаметром 5—7 Fr. Стентирование желчного протока в стандартных ситуациях не выполняли. При необходимости проводили гемостаз коагуляционным методом с применением режимов мягкой коагуляции SOFT или стандартного режима FORCED с малой мощностью, не более 20—30 Вт в водной среде с использованием коагуляционных зондов с функцией подачи жидкости.

На финальном шаге резекционного этапа проводили повторную тщательную визуальную оценку пострезекционного дефекта, направленную на выявление потенциальных или имеющихся источников кровотечения, а также признаков перфорации (рис. 1, а, на цв. вклейке).

Рис. 1. Состояние после выполнения папиллэктомии по стандартной методике (а) и с закрытием дефекта слизистой оболочки (б). Эндофото.

Для закрытия дефекта слизистой оболочки использовали клипсы с функцией многократного раскрытия и закрытия («Эндо-Старс», Россия). Сведение краев слизистой оболочки являлось заключительным этапом оперативного вмешательства. Первую клипсу накладывали на дистальный край дефекта с последующим наложением клипс в проксимальном направлении. Последнюю клипсу накладывали на 2 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков (рис. 1, б, на цв. вклейке). Ввиду бокового расположения оптики эндоскопа выведение клипатора и раскрытие клипсы было технически сложным моментом вмешательства. Принимая во внимание риск перфорации стенки ДПК, при выведении клипсы нередко прибегали к дополнительному использованию рентгенологического контроля. Открытие бранш клипсы осуществляли с опущенным подъемником дуоденоскопа под рентгенологическим контролем. После окончательного позиционирования в правильном положении клипсу фиксировали подъемником и доводили до тканей под визуальным контролем.

В послеоперационном периоде у всех пациентов осуществляли контроль уровня амилазы и гемоглобина в крови. При наличии клинической картины кровотечения выполняли контрольную дуоденоскопию и гемостаз. При повышении уровня амилазы в крови больше чем в 3 раза от верхней границы нормы и наличии клинических проявлений острого постманипуляционного панкреатита пациентам выполняли ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов брюшной полости для оценки тяжести течения заболевания и определения дальнейшей тактики лечения. При подозрении на перфорацию стенки ДПК проводили компьютерную томографию органов брюшной полости. Удаление панкреатических стентов осуществляли через 2—4 нед после операции. Оценку результатов вмешательства проводили через 3 и 6 мес, а в дальнейшем — ежегодно.

Результаты

Результаты оценки эффективности вмешательства, а также эффективности применения методики закрытия дефекта в аспекте профилактики послеоперационного кровотечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Оценка непосредственных результатов вмешательства

Примечание. * — процентное соотношение в указанной группе.

Все оперативные вмешательства были выполнены в запланированном объеме, технический успех составил 100% (n=53).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе была несколько дольше, чем у пациентов 2-й группы, несмотря на наличие у них дополнительного этапа оперативного вмешательства. По всей видимости, это обусловлено освоением методики ЭП и прохождения «кривой обучения» при накоплении опыта оперативных вмешательств.

Постманипуляционный панкреатит развился у 2 (11%) пациентов 1-й группы и у 1 (4,5%) пациента 2-й группы. У этих пациентов, по данным компьютерной томографии, были выявлены признаки отека паренхимы ПЖ с формированием отграниченных жидкостных скоплений. Во всех клинических наблюдениях осложнения были разрешены на фоне консервативной терапии.

Интраоперационное кровотечение возникло в 28% (n=9) случаев в 1-й группе и в 32% (n=7) случаев во 2-й группе. Отсроченное кровотечение в 1-й группе возникло в 25% (n=8) по сравнению с 4,5% (n=1; см. табл. 2).

При анализе локализаций источников кровотечения установлено, что они в основном отмечаются в центральной части пострезекционного дефекта (рис. 2 на цв. вклейке). У пациентов 1-й группы источники кровотечения в основном локализовались в центральной части дефекта слизистой оболочки (см. рис. 2 а, на цв. вклейке). Клипирование позволяет закрыть большую часть раневой поверхности (см. рис. 2, б, на цв. вклейке). У пациентов 2-й группы источник кровотечения локализовался в непосредственной близости от устьев протоковых систем в неклипированной зоне (см. рис. 2, в, на цв. вклейке).

Рис. 2. Локализация источников кровотечения. Объяснение в тексте.

Хол — «холедох» (общий желчный проток); ГПП — главный панкреатический проток.

Перфорация стенки ДПК возникла в 3 (9%) клинических наблюдениях в 1-й группе. В 2 наблюдениях такое осложнение было разрешено консервативным путем, одному пациенту было выполнено трансдуоденальное ушивание. Стоит отметить, что в 2 наблюдениях перфорация развилась в процессе выполнения гемостаза методом электрокоагуляции. Случаев перфорации во 2-й группе не было (рис. 3).

Приводим краткое клиническое наблюдение.

Рис. 3. Осложнения в послеоперационном периоде.

Клинический случай. Пациентка Ш., 61 год. Новообразование БС ДПК было обнаружено в ходе планового обследования. По результатам дуоденоскопии: продольная складка диаметром около 1см и протяженностью до 15 мм за счет интраампулярно расположенного новообразования, дистальный край которого определяется в устье БС ДПК, которое за счет аденоматозных разрастаний деформировано. Взят материал для гистологического исследования. По результатам гистологического исследования диагностирована кишечного типа аденома терминального отдела общего желчного протока (ОЖП). По данным эндоскопической ультрасонографии, диагноз интраампулярного новообразования БС ДПК подтвердился, не было получено данных в пользу распространения опухоли за стенкуОЖП. Пациентке в плановом порядке была выполнена ЭП, стентирование ОЖП и главного протока ПЖ, клипирование пострезекционного дефекта с использованием 7 гемостатических клипс. В 1-е сутки после оперативного вмешательства было выявлено отсроченное кровотечение, источником которого явился сосуд, расположенный вблизи устья ОЖП. Эндоскопические манипуляции были безуспешными и пациентке в срочном порядке были выполнены лапаротомия, дуоденотомия, гемостаз. Пациентка выписана на 23-и сутки в удовлетворительном состоянии. По данным гистологического исследования операционного препарата, диагностирована внутрипротоковая тубулярная аденома кишечного типа.

Использованные подходы к закрытию послеоперационного раневого дефекта позволили сократить среднюю продолжительность послеоперационного периода в 2 раза с 4 до 2,5 дня.

Обсуждение

Ампулярная аденома представляет собой новообразование с высоким злокачественным потенциалом и риском озлокачествления, достигающим 30%, что определяет необходимость ее удаления. ЭП является альтернативой хирургическому лечению благодаря своей эффективности, мининвазивности, сохранению анатомической целостности желудочно-кишечного тракта и низкой стоимости. ЭП признана в качестве основного метода лечения при доброкачественных новообразованиях БС ДПК, а также злокачественных опухолях без инвазивного роста [2, 3, 5, 6, 17, 18]. Несмотря на то что методике ЭП уже более трех десятилетий, стандартизированный протокол не описан.

Частота развития осложнений после ЭП, по данным крупных исследований, может достигать 30%. Отсроченные постманипуляционные кровотечения и перфорации являются наиболее грозными осложнениями после ЭП, которые, по данным литературы, могут возникать почти в 45 и 20% случаев соответственно [2, 4, 5, 13, 17, 18].

Одна из распространенных методик профилактики кровотечения после ЭП — обработка послеоперационного дефекта аргоноплазменной коагуляцией (АПК). Это эффективная, безопасная и недорогая методика гемостаза [5, 11, 19].

В ретроспективном исследовании K. Nam и соавт. [20] проведен анализ результатов лечения пациентов, которым была выполнена ЭП с последующей АПК. По результатам исследования, в группе пациентов, которым проводилась АПК, случаи кровотечения возникали в 3 раза реже, чем в группе без АПК (7,3 и 31,7% соответственно). Следует отметить, что в данном исследовании учитывались как интраоперационные, так и отсроченные кровотечения. J. Yang и соавт. [19] провели проспективное многоцентровое исследование, распределив пациентов на 2 группы, в одной из которых проводилась профилактическая АПК после папиллэктомии. В данном исследовании использование АПК для остановки раннего кровотечения не учитывалось. По результатам исследования не подтвердилось положительное влияние профилактической аргоноплазменной обработки пострезекционного дефекта на частоту возникновения послеоперационных кровотечений. Отсроченное кровотечение возникло в 30,8% случаев в группе с профилактической АПК и в 21,4% случаев в группе, в которой АПК не проводилось (p=0,434). По мнению авторов, воздействие АПК при отсутствии кровотечения может способствовать «оголению» сосудов подслизистого слоя и даже создавать дополнительные условия для развития кровотечения [20].

В литературе также описаны случаи использования гемостатической пудры и фибринового клея с целью профилактики послеоперационного кровотечения, эти случаи единичны и требуют дальнейшего накопления опыта для оценки их эффективности [21—23].

Наше исследование является ретроспективным и имеет несколько ограничений: небольшое число наблюдений и неравномерное распределение пациентов по группам, а также отсутствие рандомизации. Мы рассчитываем, что новая предлагаемая методика будет иметь перспективы применения и будут проведены рандомизированные проспективные исследования с целью оценки эффективности закрытия дефекта слизистой оболочки после ЭП.

По нашему мнению, основной причиной возникновения осложнений после ЭП служит агрессивное воздействие желчи и панкреатического сока на поверхность пострезекционного дефекта. Постпапиллэктомический дефект, по сути, представляет собой искусственно созданную язву в ампулярной области, определяющую высокий риск развития кровотечения и перфорации. Закрытие послеоперационного дефекта слизистой оболочки позволяет уменьшить площадь дефекта, ограничить воздействие панкреатического и желчного секретов, а также снизить риск перфорации стенки ДПК, который повышается при использовании коагуляционных методик.

Методика клипирования пострезекционного дефекта позволяет уменьшить язвенную поверхность и кратно сократить риск развития осложнений. Необходимо отметить, что метод позволяет закрыть 80—90% площади пострезекционного дефекта, исключая область устьев желчного и панкреатических протоков. Клиническое наблюдение также демонстрирует неабсолютную эффективность метода.

Дискутабельным является вопрос об оптимальном времени выполнения закрытия пострезекционного дефекта слизистой оболочки. Стентирование первым этапом может привести к увеличению язвенного дефекта за счет продолжительной инсуффляции CO₂. Наличие стентов также может добавлять технические сложности при наложении клипс. В свою очередь, при выполнении клипирования непосредственно после резекционного этапа повышается риск закрытия устьев протоков. По нашему мнению, закрытие дефекта должно проводиться заключительным этапом операции после стентирования. Таким образом, можно закрыть большую площадь дефекта, не опасаясь перекрывания устья протоков.

Методика закрытия дефекта, как и все остальные этапы ЭП, требует владения навыками оперативной эндоскопии и должна применяться в высокоспециализированных центрах, в которых имеется опыт интервенционной эндоскопии.

Результаты проведенного исследования показывают, что внедрение методики закрытия пострезекционного дефекта слизистой оболочки снижает риск развития осложнений, таких как кровотечение и перфорация.

Выводы

1. Эндоскопическая папиллэктомия — миинвазивная, эффективная методика лечения при доброкачественных новообразованиях большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. Высокий риск возникновения послеоперационных осложнений после эндоскопической папиллэктомии обусловливает необходимость совершенствования и стандартизации протокола вмешательства. Закрытие пострезекционного дефекта слизистой оболочки является доступной и безопасной методикой профилактики отсроченного кровотечения, не повышающей риск развития панкреатита или перфорации.

3. Наш опыт позволяет рассматривать методику закрытия послеоперационного дефекта слизистой оболочки как перспективный метод профилактики отсроченных кровотечений, но требует проведения крупных сравнительных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Ю. Недолужко, Е.И. Хон, К.В. Шишин

Сбор и обработка материала — Е.И. Хон, К.В. Шишин

Статистическая обработка данных — Е.И. Хон

Написание текста — Е.И. Хон, К.В. Шишин

Редактирование — И.Ю. Недолужко, Е.И. Хон, К.В. Шишин

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.Y. Nedoluzhko, E.I. Khon, K.V. Shishin

Data collection and processing — E.I. Khon, K.V. Shishin

Statistical processing of the data — E.I. Khon

Text writing — E.I. Khon, K.V. Shishin

Editing — I.Y. Nedoluzhko, E.I. Khon, K.V. Shishin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.