Список сокращений

CLEAN-NET — clean non-exposure technique — бесконтактная техника

EFTR — endoscopic full thickness resection — эндоскопическое удаление опухоли методом полнослойной резекции

EMR — endoscopic mucosal resection — эндоскопическая резекция слизистой оболочки

ESD — endoscopic submucosal dissection — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

LAEFR — laparoscopy-assisted endoscopic full thickness resection — лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция

LECD — laparoscopic and endoscopic cooperative dissection — комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая диссекция

LECS — laparoscopic and endoscopic cooperative surgery — комбинированная лапароскопическая и эндоскопическая операция

NEWS — non-exposed endoscopic wall-inversion surgery — бесконтактная техника с инверсией стенки

STER — submucosal tunneling endoscopic resection — эндоскопическое удаление опухоли методом подслизистой туннельной диссекции

Появление ряда новых технологий и инструментов расширило возможности использования различных подходов к экономным резекциям желудка и привело к развитию целой группы вмешательств, выполняемых с использованием гибридного лапароэндоскопического доступа [1—5]. При этом каждый вариант гибридных операций характеризуется различными показаниями к применению, получаемыми преимуществами, а также различной ролью и задачами двух операционных бригад — эндоскопической и лапароскопической [6—8].

Активная тактика в отношении хирургического лечения пациентов с неэпителиальными опухолями связана, с одной стороны, с улучшением диагностики небольших по размеру новообразований, а с другой стороны — с потенциалом злокачественной пролиферации даже опухолей диаметром менее 2 см [9, 10]. Помимо этого, зачастую окончательную принадлежность опухоли возможно установить только по результатам патоморфологического и иммуногистохимического исследований, что диктует необходимость выполнения прецизионных неанатомических резекций в пределах здоровых тканей с негативными краями резекции (R0) [11—13]. В связи с этим на протяжении многих лет операцией выбора была лапароскопическая экономная парциальная резекция желудка, в большинстве случаев технически легко выполнимая в пределах здоровой стенки органа. Однако использование лапароскопического доступа имеет ограничения при новообразованиях размером менее 2 см, недоступных лапароскопической визуализации, а также при локализации опухоли в технически трудных местах, к которым относятся малая кривизна, задняя стенка желудка, а также анатомически узкие пространства — места функциональных мышечных сфинктеров — пищеводно-желудочный переход, область привратника [14, 15]. В то же время внутрипросветные эндоскопические методики сопровождаются риском повреждения капсулы новообразований, а также риском интраоперационных кровотечений и перфорации стенки желудка [16—21]. В связи с этими техническими трудностями в 2008 г. N. Hiki и соавт. [22] впервые предложили концепцию комбинированной, лапароэндоскопической, хирургии — laparo-endoscopic cooperative surgery (LECS) при удалении гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Данная методика заключалась в использовании возможностей обоих доступов посредством объединения эндоскопической диссекции и лапароскопической резекции желудка, что позволило нивелировать перечисленные ранее недостатки и стало ключевым методом в профилактике осложнений [22].

В настоящее время разными авторами описано множество различных гибридных методик, большинство из которых являются модификациями классической методики (Classis LECS), которая изначально заключалась в комбинации эндоскопической диссекции в подслизистом слое и экономной парциальной резекции желудка, но в последующем претерпела значительные изменения. Все они встречаются в литературе под разными аббревиатурами, но имеют общее сходство — использование комбинированного доступа, который выполняется двумя бригадами, имеющими различные задачи на различных этапах операции. При этом каждая из описанных методик имеет свои преимущества и недостатки.

Основные модификации первичной методики LECS были разработаны с целью профилактики повреждения слизистой оболочки (СО) и вскрытия просвета желудка для исключения диссеминации опухолевых клеток и контаминации брюшной полости желудочным содержимым. Так, L. Cao и соавт. [23] была разработана методика удаления неэпителиальных опухолей посредством комбинированной лапароэндоскопической диссекции (LECD — laparoscopic and endoscopic cooperative dissection). По мнению авторов, методика имеет преимущества при новообразованиях размером менее 2 см, исходящих из мышечного слоя, по сравнению с эндоскопической диссекцией в подслизистом слое (ESD). Описанная авторами методика заключается в эндоскопическом введении в подслизистый слой раствора индигокармина с целью гидропрепаровки с последующими этапами рассечения серозного слоя, диссекции новообразования из мышечного слоя без повреждения СО и вскрытия просвета желудка и последующего ушивания серозно-мышечного слоя, выполняемыми из лапароскопического доступа. По мнению авторов, использование такого гибридного подхода позволяет выполнять наиболее органосберегающую прецизионную диссекцию, избежать контаминации брюшной полости желудочным содержимым и в сравнении с методикой эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD) сопровождается меньшим числом осложнений [23].

С этой же целью в 2012 г. S. Nunobe и соавт. [24] разработали и описали методику так называемой инвертированной резекции (inverted LECS), цель которой — профилактика контаминации брюшной полости желудочным соком, а также снижение риска диссеминации опухолевых клеток при гастроинтестинальных стромальных опухолях с изъязвлениями на поверхности СО, при этой методике полностью исключаются вскрытие просвета желудка и экспозиция его СО в просвет брюшной полости [24]. В первичном своем опыте авторы использовали данную методику при лечении больного ранним раком желудка. Оперативная техника заключается в использовании наводящих анкерных серозно-мышечных швов за здоровую стенку желудка по окружности опухоли в виде короны. С целью предотвращения любого контакта опухоли с брюшной полостью после затягивания швов новообразование как бы вворачивается (инвертируется) в просвет полости желудка и удаляется методом эндоскопической резекции. При этом резецированный фрагмент с опухолью извлекается трансорально. Таким образом, сама опухоль не контактирует с брюшной полостью ни на одном этапе операции. В дополнение к этому данная методика нивелирует риск истечения желудочного содержимого и контаминации вследствие отсутствия вскрытия просвета желудка как такового. В последующем подобную методику в своей практике успешно применяли и другие авторы [25, 26].

Еще одной модификацией гибридной техники является clean non-exposure technique (CLEAN-NET) — комбинированная лапароэндоскопическая полнослойная резекция желудка в отсутствие экспозиции опухоли в свободную брюшную полость, описанная H. Inoue и соавт. в 2012 г. [27]. Данная методика сохраняет целостность СО в качестве так называемого барьера (clean net) посредством использования серозно-мышечного доступа к новообразованию. Операция начинается с циркулярной эндоскопической разметки краев резекции с отступом около 5 мм от видимой границы опухоли с использованием электрокоагуляции. С целью фиксации СО к серозно-мышечному слою лапароскопической бригадой формируется 4 полнослойных фиксирующих анкерных шва, проводимые через всю толщу стенки желудка по окружности выполненной разметки с использованием двойного визуального лапароэндоскопического контроля. Эндоскопическая бригада вводит в подслизистый слой раствор по периферии новообразования кнаружи от ранее проведенных швов. Следующим этапом выполняется лапароскопическая диссекция серозно-мышечного слоя — также кнаружи от анкерных швов. После окончания диссекции выполняется тракция за анкерные швы, и препарат с прилежащей СО вытягивается из желудка, как бы запечатанный внутри СО. Далее резекция выполняется с помощью эндоскопического степлера с одновременным закрытием просвета желудка, а резецированный фрагмент извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере.

Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция СО — laparoscopy-assisted endoscopic full thickness resection (LAEFR) — была впервые описана N. Abe и соавт. в 2009 г. [28], она основана на тех же принципах классической гибридной методики LECS, однако вместо этапа диссекции в подслизистом слое эндоскопической бригадой выполняется полнослойная эндоскопическая резекция желудка по окружности опухоли. Ассистенция лапароскопической бригадой облегчает экспозицию операционного поля посредством тракции за стенку желудка со стороны брюшной полости. После полнослойной резекции более ²/₃ или ³/₄ периферии окружности новообразования эндоскопический этап операции технически становится сложным из-за отсутствия пространства в просвете желудка по причине потери газа через искусственно созданный дефект, в связи с чем окончательную полнослойную резекцию стенки желудка выполняет лапароскопическая бригада с помощью ультразвуковых или биполярных ножниц. Резецированный препарат удаляется или трансорально, или транстроакарно в зависимости от его размеров, а отверстие в желудке ушивается ручным лапароскопическим швом.

В качестве усовершенствованной техники эндоскопической полнослойной резекции желудка была разработана методика non-exposed endoscopic wall-inversion surgery (NEWS), отличительная особенность которой — отсутствие создания намеренной искусственной перфорации стенки желудка. При этом первым этапом обеими бригадами выполняется разметка краев опухоли как со стороны СО, так и со стороны серозной оболочки. После этого в подслизистый слой вводится окрашенный индигокармином раствор гиалуроновой кислоты. Лапароскопической бригадой выполняется рассечение серозно-мышечного слоя и диссекция до видимой части окрашенного подслизистого слоя по окружности опухоли. Затем опухоль вворачивается (инвертируется) в просвет желудка с последующим наложением серозно-мышечных швов с предварительной установкой спейсмейкера между опухолью и ушиваемой стенкой желудка. После чего эндоскопическая бригада выполняет диссекцию в подслизистом слое до уровня спейсмейкера, в данном случае выполняющего протекторную роль в отношении перфорации стенки желудка. Операция завершается трансоральным извлечением резецированного фрагмента стенки желудка с опухолью и закрытием дефекта СО с помощью эндоскопических клипс. Данная методика была описана в 2013 г. T. Mitsui и соавт. [29], которые использовали ее в лечении 6 пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Также в 2011 г. O. Goto и соавт. [30] опубликовали опыт использования методики NEWS в лечении больных ранним раком желудка, при котором основным преимуществом методики было предотвращение диссеминации опухолевых клеток в свободной брюшной полости. Ввиду возможности только трансорального извлечения резецированного препарата применение данной методики ограничивается размером новообразования, а также более продолжительно по времени в сравнении с методикой CLEAN-NET в связи с необходимостью ручного ушивания серозно-мышечного слоя. Следует также отметить, что обе методики технически сложны в применении при локализации новообразований в области анатомически узких пространств — кардиоэзофагеального перехода или пилорического канала.

В последующем в литературе различными авторами были представлены схожие методики, основной принцип которых — отсутствие вскрытия просвета желудка и экспозиции опухоли в свободную брюшную полость [31—35].

С учетом большого числа модификаций гибридных лапароэндоскопических резекций желудка цель нашего обзора литературы — классификация различных вариантов гибридных вмешательств при неэпителиальных опухолях желудка, а также описание различных методик с их техническими аспектами.

Методология и технические аспекты гибридных операций при неэпителиальных опухолях желудка.

С целью понимания преимуществ той или иной методики, а также технических нюансов нами была разработана классификация гибридных лапароэндоскопических операций, в соответствии с которой все гибридные вмешательства, описанные в литературе, мы разделили на 3 группы:

1. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая резекция — вмешательство выполняется преимущественно эндоскопической бригадой с использованием лапароскопического визуального контроля и ассистенции.

2. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция — вмешательство выполняется преимущественно лапароскопической бригадой с использованием эндоскопического визуального контроля и ассистенции.

3. Комбинированная лапароэндоскопическая резекция — обе бригады выполняют определенный этап операции, внося относительно равнозначный вклад в оперативное вмешательство.

Вмешательства всех 3 групп выполняются двумя бригадами — лапароскопической и эндоскопической, которые координируют свои действия благодаря оптимальному расположению персонала и технического оборудования в операционной (рис. 1).

Рис. 1. Расположение оборудования и операционных бригад.

1 — монитор эндоскопической стойки; 2 — мониторы лапароскопической стойки; 3 — лапароскопический хирург; 4 — эндоскопический хирург; 5 — ассистент эндоскопической бригады; 6 — ассистенты лапароскопической бригады.

1-я группа: лапароскопически-ассистированная эндоскопическая резекция. В данной группе вмешательств все этапы эндоскопической диссекции в подслизистом слое выполняются эндоскопической бригадой под лапароскопическим визуальным контролем [36—38]. При этом для эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей может быть использована как техника эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD), так и энуклеация новообразования после резекции покрывающей опухоль неизмененной СО (EMR). При использовании данной методики роль лапароскопической бригады второстепенна и заключается в обеспечении навигации на этапах операции посредством визуального контроля со стороны брюшной полости, а также в коррекции возможных осложнений, возникающих при эндоскопической диссекции (неподдающиеся эндоскопическому гемостазу кровотечения, перфорации). Лапароскопическая ассистенция также заключается в манипуляции желудком извне в случаях необходимости создания наиболее выгодной экспозиции новообразования для эндоскопической бригады. При сложных, часто встречающихся гантелеобразных конфигурациях неэпителиальных опухолей, состоящих из нескольких соединяющихся узлов, лапароскопия также используется для уточнения локализации и топической навигации с использованием интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (рис. 2).

Рис. 2. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая резекция желудка.

а — схема расположения инструментов относительно желудка; б — эндоскопическое введение окрашенного индигокармином раствора HES в подслизистой слой; в — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с помощью ножа для ESD; г — трансоральное извлечение удаленного препарата опухоли с помощью эндоскопической корзины.

2-я группа: эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция. В данной группе вмешательств новообразования удаляются с использованием лапароскопического доступа, а внутрипросветная эндоскопия играет важную роль как инструмент для определения точной локализации опухоли, ассистенции при экспозиции новообразования, а также мониторинга этапов лапароскопической резекции. В этой группе мы выделили 3 варианта:

а) эндоскопически-ассистированная лапароскопическая атипичная резекция;

б) эндоскопически-ассистированая лапароскопическая транслюминальная трансгастральная резекция;

в) эндоскопически-ассистированая лапароскопическая транслюминальная интрагастральная резекция.

Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая атипичная резекция. При данном варианте вмешательств топическая диагностика опухоли, не видимой при лапароскопической визуализации, выполняется с использованием внутрипросветной эндоскопической навигации. Этапы мобилизации и резекции желудка выполняются лапароскопически с последующим извлечением препарата в контейнере после расширения одного из троакарных доступов [39—41]. Операция завершается контрольным эндоскопическим осмотром зоны ручного или степлерного шва с целью оценки гемостаза и состоятельности шва в зоне резекции.

При опухолях, локализованных на задней стенке желудка, операция начинается с рассечения желудочно-ободочной связки с целью мобилизации большой кривизны желудка и осуществления доступа в сальниковую сумку. После этого ретракцией желудка в краниальном направлении достигается экспозиция задней стенки желудка с последующими этапами резекции. При расположении опухоли в области анатомически узких пространств (пищеводно-желудочный переход, кардиальная часть желудка, пилорический канал) резекция выполняется с использованием эндоскопического контроля, при котором сам эндоскоп используется в качестве калибровочного инструмента с целью профилактики послеоперационной деформации и стеноза в зоне резекции [15, 42]. При этом конец эндоскопа устанавливается в дистальные отделы желудка или проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки. С этой же целью при такой локализации опухоли не рекомендуется использование эндоскопических сшивающих аппаратов ввиду значительного захвата здоровых тканей желудка в степлерный шов. Лапароскопическая резекция желудка в таких случаях выполняется путем иссечения стенки желудка, несущей опухоль, с использованием ультразвуковой или биполярной энергии с последующим ушиванием стенки желудка (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая атипичная резекция желудка.

а — общая схема расположения инструментов относительно желудка; б — лапароскопическая разметка границ резекции желудка с использованием эндоскопической внутрипросветной навигации; в — лапароскопическая атипичная резекция желудка с помощью ультразвуковой или биполярной энергии; г — лапароскопическое ушивание стенки желудка.

Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая транслюминальная трансгастральная резекция. Данная методика применяется преимущественно при локализации неэпителиальных новообразований на задней стенке желудка в тех случаях, когда доступ к задней стенке ограничен спаечным процессом в сальниковой сумке или другими техническими сложностями [43]. При данном виде вмешательств операция начинается с внутрипросветной эндоскопической навигации, цель которой — определение точной локализации опухоли желудка. После этого лапароскопической бригадой выполняется гастротомия по интактной передней стенке желудка в проекции опухоли с целью осуществления доступа к новообразованию. При этом непосредственно место гастротомии определяется с использованием трансиллюминации эндоскопом. С помощью атравматичных зажимов тракцией за рядом расположенную интактную СО желудка опухоль выводится через область гастротомии в свободную брюшную полость. Затем со стороны СО выполняется степлерная резекция желудка путем наложения кассеты эндоскопического сшивающего аппарата у основания новообразования, после чего гастротомия ушивается (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая транслюминальная трансгастральная резекция.

а — эндоскопическая навигация опухоли с локализаций на задней стенке желудка; б — лапароскопическая гастротомия передней стенки желудка с использованием эндоскопической внутрипросветной навигации; в — лапароскопическая степлерная резекция желудка с помощью эндоскопического сшивающего аппарата; г — лапароскопическое ушивание зоны гастротомии.

Эндоскопически-ассистированая лапароскопическая транслюминальная интрагастральная резекция. При выполнении данного вида операции, также применяемого при локализации опухолей на задней стенке желудка и описанного впервые S. Ohashi в 1995 г. [45], установка лапароскопических портов осуществляется непосредственно в просвет желудка, при этом порты сначала проводятся через переднюю брюшную стенку, затем через стенку желудка. Операция, так же как и при описанных ранее вариантах, начинается с внутрипросветной топической навигации новообразования. Целью навигации в данном случае является правильная ориентация расстановки троакаров для удобства последующих манипуляций, что в данном случае имеет принципиальное значение. Стандартно в просвет желудка устанавливаются три троакара: один для оптической трубки и два других для манипуляторов (рис. 5). При этом возможно использование как стандартных троакаров с фиксацией их в стенке желудка дополнительными швами, так и специализированных троакаров с предустановленными фиксирующими баллонами [45, 46]. Опухоль удаляется с использованием лапароскопических инструментов посредством как частичной, так и полнослойной резекции в зависимости от размера и глубины расположения зоны роста опухоли в мышечном слое [47, 48].

Рис. 5. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая интралюминальная интрагастральная резекция.

а — схема расположения инструментов относительно желудка с установкой троакаров через переднюю стенку желудка; б — установка троакаров через переднюю брюшную стенку, а также эндоскопа в просвете желудка к области опухоли; в — установка троакаров через переднюю стенку желудка с последующими этапами лапароскопической резекции.

На этапах резекции эндоскопическая бригада также может осуществлять ассистенцию, выполняя тракцию новообразования эндоскопическими инструментами, и проводить трансоральное извлечение препарата при небольших размерах опухоли (не более 2,5 см). При больших размерах новообразования препарат извлекается путем расширения гастротомии в месте стояния одного из троакаров в стенке желудка.

Эндоскопически-ассистированая степлерная интрагастральная резекция — другой вариант интрагастральной резекции [49, 50]. При данной методике используется единственный 12-миллиметровый лапароскопический порт, который устанавливается в просвет желудка (reduced port surgery). При данной модификации эндоскопическая бригада осуществляет визуализацию опухоли и ее экспозицию. После этого хирург позиционирует кассету сшивающего аппарата под основание опухоли с полнослойным захватом стенки желудка, выполняя инвертированную атипичную резекцию [51]. Препарат извлекается трансорально или через предварительно расширенный единственный троакарный доступ в стенке желудка в зависимости от размеров резецированного препарата (рис. 6а).

Рис. 6. Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая транслюминальная интрагастральная резекция.

а — схема расположения инструментов относительно желудка с установкой троакаров через переднюю стенку желудка; б — эндоскопически-ассистированная степлерная интрагастральная резекция желудка; в — эндоскопически-ассистированная интрагастральная резекция с использованием устройства единого доступа (Single Port).

Эндоскопически-ассистированая интрагастральная резекция с использованием устройства Single Port также является модификацией интрагастральной резекции, при этом операция выполняется с использованием методики единого лапароскопического доступа. Первым этапом в области пупка выполняется мини-лапаротомия длиной до 3 см с последующим выполнением 2 см гастротомии. Через область гастротомии устанавливается устройство для единого доступа, которое в том числе фиксирует стенку желудка к самой брюшной стенке. Порты устройства для единого доступа позволяют провести в полость желудка 3—4 инструмента — лапароскоп, манипуляторы и сшивающий аппарат (рис. 6б). Данная методика применяется преимущественно при локализации новообразований по задней стенке желудка [52—54].

3-я группа: комбинированная (сочетанная) лапароэндоскопическая резекция. Эта группа объединяет оперативные вмешательства, при которых сама резекция выполняется обоими методами (с использованием как эндоскопического, так и лапароскопического доступов).

Сочетанная лапароэндоскопическая хирургия (LECS — laparoendoscopic cooperative surgery). При классическом выполнении LECS, впервые описанном N. Hiki и соавт. [22] и в последующем другими авторами, первым этапом эндоскопической бригадой выполняется частичная эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (partial ESD), а окончательный этап резекции осуществляется лапароскопическим доступом [55, 56]. При этом эндоскопист выполняет разметку безопасного края резекции с использованием электрокоагуляции, учитывая видимые края опухоли при эндоскопической картине. После лифтинга новообразования с использованием инъекции в подслизистый слой 10% раствора HES (гидроксиэтилированного крахмала) выполняются стандартные этапы диссекции в подслизистом слое до момента выделения опухоли по окружности зоны роста. После этого с помощью ножа для эндоскопической диссекции выполняется перфорация стенки желудка в непосредственной близости к площадке роста. В дальнейшем лапароскопическая бригада выполняет полнослойную резекцию стенки желудка с опухолью от места искусственно созданной перфорации по окружности выделенной площадки роста, тем самым минимизируя как зону удаления здоровых тканей желудка, так и зону последующего закрытия дефекта стенки, что имеет особое преимущество при локализации опухолей в трудных местах (анатомически узких пространствах, местах функциональных сфинктеров и др.). После этого опухоль удаляется из брюшной полости в контейнере через один из проколов брюшной стенки (рис. 7).

Рис. 7. Сочетанная лапароэндоскопическая резекция желудка.

а — схема расположения инструментов относительно желудка; б — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с последующей полнослойной перфорацией стенки желудка рядом с зоной роста опухоли; в — лапароскопическая резекция желудка по окружности зоны роста опухоли; г — лапароскопическое ушивание стенки желудка.

Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция желудка (LAEFR — laparoscopy-assisted endoscopic full thickness resection). Данная методика представляет собой модификацию LECS и выполняется по тем же основным техническим принципам, за исключением того, что полнослойная резекция стенки желудка, несущей опухоль, полноценно выполняется эндоскопической бригадой (рис. 8). Таким образом, основными этапами данной методики являются следующие:

1) циркулярный разрез СО и подслизистого слоя по окружности новообразования желудка с отступом от видимого края опухоли не менее 1 см, как это делается на начальных этапах эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD);

2) эндоскопическая полнослойная резекция стенки желудка вместе с опухолью в виде продолжения циркулярного разреза на всю толщу стенки желудка (от мышечного слоя до серозной оболочки) на ²/₃ или ³/₄ окружности;

3) лапароскопическая полнослойная резекция оставшихся ¹/₃ или ¹/₄ окружности со стороны брюшной полости;

4) закрытие дефекта стенки желудка после резекции ручным лапароскопическим швом;

5) извлечение резецированного фрагмента трансорально или через один из троакарных доступов в зависимости от его размера.

Рис. 8. Лапароскопически-ассистированная эндоскопическая полнослойная резекция желудка.

а — схема расположения инструментов относительно желудка; б — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое с последующей полнослойной перфорацией стенки желудка рядом с зоной роста опухоли; в — эндоскопическая полнослойная резекция стенки желудка по окружности зоны роста опухоли; г — лапароскопическое ушивание стенки желудка.

По сути, данная методика объединяет два метода — эндоскопическую полнослойную резекцию (EFTR) и лапароскопическое ушивание сформированной перфорации, что в целом позволяет выполнить резекцию в более органосберегающем варианте и с более надежным и быстрым закрытием дефекта. Методика была изначально описана в клинической практике при удалении гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка [28, 57]. В последующем она также стала применяться в хирургическом лечении больных ранним раком желудка [58—60].

К группе комбинированных гибридных резекций также относятся описанные ранее в обзоре методики, исключающие экспозицию опухоли в свободную брюшную полость (LECD, Inverted LECS, CLEAN-NET, NEWS).

Таким образом, в настоящее время практически все методики, являющиеся модификациями классической гидрибной лапароэндоскопической резекции (LECS), имеют те или иные преимущества, а также ограничения, препятствующие их широкому распространению. Эти ограничения касаются как организационных аспектов, так и соответствующих навыков специалистов гибридных операционных бригад. Тем не менее в литературе все чаще встречаются публикации отдельных клинических случаев или небольших серий, демонстрирующих техническую выполнимость и преимущества данных вмешательств, требующих дальнейшего накопления опыта и анализа ближайших и отдаленных результатов в больших группах исследований.

Подводя итог обзору литературы, следует отметить, что многие авторы находятся в поиске преимуществ различных вариантов гибридных операций, отмечая при этом в ходе самой операции возможность изменения одной методики на другую в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации. Персонифицированный выбор методики, по мнению авторов, позволяет обеспечить прецизионность, органосберегающую направленность и сохранить функциональность верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Благодарность. Авторы выражают благодарность художнику Корниенко Фарангиз Рустамовне за помощь в подготовке иллюстративного материала к статье.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Джантуханова

Сбор и обработка материала — П.К. Конторщиков, Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева

Написание текста — С.В. Джантуханова

Редактирование — Ю.Г. Старков

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.V. Dzhantukhanova

Data collection and processing — P.K. Kontorshchikov, R.D. Zamolodchikov, A.A. Zvereva

Text writing — S.V. Dzhantukhanova

Editing — Yu.G. Starkov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.