Анализ результатов лапароскопической герниопластики TAPP с выделением и оставлением грыжевого мешка при рецидивных паховых и пахово-мошоночных грыжах

Грыженосительство в настоящее время входит в список самых распространенных хирургических заболеваний. Оно ежегодно выявляется у 4—7% жителей земного шара и отмечается во всех возрастных группах, а по статистическим данным, его распространенность не имеет тенденции к снижению, даже с учетом развивающихся новых методик операций и рекомендаций по профилактике возникновения и рецидивов грыж [1]. Стоит отметить, что хирургическое лечение пациентов с рецидивными грыжами передней брюшной стенки является сложным и актуальным направлением в хирургии [2].

Каждый год в мире выполняется более 20 млн герниопластик, что составляет от 10—15% всех оперативных пособий [3]. При этом наиболее распространены паховые и бедренные грыжи, на их долю приходится до 80% всех грыжесечений [4].

Традиционная техника и алгоритм выполнения лапароскопической герниопластики TAPP (трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика) у пациентов с первичными паховыми грыжами хорошо изучены, описаны и не требуют существенных дополнений [5]. Однако у пациентов с рецидивными паховыми грыжами, после традиционных пластик пахового канала по Лихтенштейну, Бассини, а также при длительно существующих пахово-мошоночных грыжах оперативное лечение существенно усложняется за счет плотных сращений грыжевого мешка с окружающими тканями или имплантатом, из-за его размеров и нарушения анатомических взаимоотношений. В таких случаях классическая методика лапароскопической аллогерниопластики TAPP не всегда выполнима из-за технических сложностей мобилизации грыжевого мешка, нарушения анатомических ориентиров и сложности гемостаза. Не вызывает сомнения, что необходима дальнейшая разработка технических аспектов оперативных вмешательств у пациентов этой категории.

Лапароскопическая TAPP — одно из развивающихся направлений в современной герниологии. Лапароскопические технологии постепенно вытесняют традиционные способы лечения паховых и пахово-мошоночных грыж [6]. Хороший косметический результат, низкий процент рецидивов, меньшее количество послеоперационных осложнений, отсутствие выраженного болевого синдрома и быстрое восстановление активности пациента в раннем послеоперационном периоде делают выполнение лапароскопической аллогерниопластики наиболее предпочтительным [7].

Нами проведен анализ результатов лапароскопической аллогерниопластики ТАРР с выделением грыжевого мешка в сравнении с ТАРР с оставлением грыжевого мешка в технически сложных случаях: при пахово-мошоночных грыжах, при которых грыжевой мешок плотно спаян со стенками мошонки, семенным канатиком и оболочками яичка, и при рецидивных паховых грыжах, при которых грыжевой мешок находится в рубцовых сращениях с сетчатым имплантатом — это те случаи, когда риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений (серомы, гематомы, выраженный болевой синдром и др.) особенно велик. В исследовании приняли участие 70 пациентов мужского пола в возрасте от 25 до 75 лет с пахово-мошоночными грыжами и рецидивными паховыми грыжами после ранее перенесенной пластики по Лихтенштейну и Бассини, поступавших в университетскую клинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе ГКБ №40 за 2018—2020 гг. Сравнительный анализ проводили по критериям длительности выполнения операции, наличию интра- и послеоперационных осложнений, а также выраженности болевого синдрома и продолжительности госпитализации.

В основную группу вошли 33 пациента, у которых грыжевой мешок не выделяли из-за наличий плотных рубцовых сращений с элементами семенного канатика, пахового канала, оболочками яичка или сетчатого имплантата. Грыжевой мешок отсекался циркулярно в области шейки с помощью биполярных ножниц или гармонического скальпеля, а образовавшийся дефект в брюшине ушивался отдельным однорядным швом монофиламентной нитью 2-0 на атравматической игле.

В группу сравнения вошли 37 пациентов, у которых грыжевой мешок выделяли из окружающих тканей полностью. Техника выполнения лапароскопической аллогерниопластики TAPP была одинаковой в обеих группах. Использовали сетку размером 10×15 см, фиксацию осуществляли с помощью герниостеплера с рассасывающимися скрепками, брюшину ушивали в край монофиламентной нитью 2-0.

Продолжительность выполнения операций в основной группе в среднем составил 60,6 мин: самая длительная операция заняла 1 ч 25 мин, а самая короткая 45 мин. У пациентов из группы сравнения средняя продолжительность операции составила 74,3 мин, при этом самая длительная операция продолжалась 1 ч 40 мин, а самая короткая 55 мин (рис. 1).

Рис. 1. Длительность оперативного пособия.

Интраоперационных осложнений у пациентов основной группы, у которых был оставлен грыжевой мешок, не наблюдали. У пациентов контрольной группы при выделении грыжевого мешка, особенно при наличии грубых рубцовых сращений, после пластики по Лихтенштейну, а также в момент тракции грыжевого мешка при пахово-мошоночных грыжах, на этапах выделения отмечалась диффузная кровоточивость. Остановку кровотечения выполняли моно- и биполярным коагулятором, что требовало дополнительного времени и более высоких технических навыков хирурга. Следует отметить, что при больших пахово-мошоночных грыжах, когда в последние моменты выделения грыжевого мешка из оболочек яичка применяется наибольшая тракция, отмечаются случаи самостоятельного отделения грыжевого мешка от прилегающих структур, которые впоследствии практически невозможно визуализировать для стопроцентной оценки гемостаза.

В послеоперационном периоде у 6 (1,95%) пациентов основной группы образовались серомы, что обусловило необходимость в амбулаторном режиме пункции под контролем ультразвукового исследования на 10-е сутки ввиду наличия болевого синдрома. В группе сравнения образование послеоперационных сером, при которых потребовалась пункция, отмечено у 5 (1,85%) пациентов. Достоверных различий по частоте формирования сером у пациентов основной и контрольной групп не отмечено. Следует иметь в виду, что пациенты, у которых течение послеоперационного периода осложнялось образованием сером, были оперированы по поводу длительно существующих пахово-мошоночных грыж. У 3 (1,1%) пациентов контрольной группы отмечено формирование умеренных гематом в области мошонки, что потребовало их пункции в послеоперационном периоде (рис. 2). Гидроцеле у пациентов основной и контрольной групп не наблюдалось.

Рис. 2. Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений.

а — основная группа; б — контрольная группа.

Статистически значимых различий по длительности пребывания пациентов в стационаре выявлено не было, средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре составляла 2,8 дня.

Интенсивность болевого синдрома оценивали по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ — NRS) в раннем послеоперационном периоде (через 3 ч от операции), на 1-е и 2-е сутки. У пациентов основной группы в первые часы интенсивность болевого синдрома была меньше и в среднем равнялась 4,8 балла, тогда как в группе сравнения этот показатель составлял 6,1 балла. В последующие дни статистически значимых различий по интенсивности болевого синдрома не наблюдалось, средний показатель был равен 3,5±0,5 балла (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительная оценка боли по цифровой рейтинговой шкале.

1. Выполнение лапароскопической герниопластики TAPP без выделения грыжевого мешка в технически сложных случаях, при рецидивных паховых грыжах, а также пахово-мошоночных грыжах, оправдан.

2. За счет упрощения техники оперативного вмешательства, когда не требуется выделения грыжевого мешка, сокращается время оперативного пособия, снижается риск развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложений и уменьшается вероятность возникновения интенсивного болевого синдрома в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.П. Попов, Р.Р. Шавалеев

Сбор и обработка материала — П.А. Попов, Ю.П. Попов

Статистическая обработка — П.А. Попов, О.А. Аюшев

Написание текста — П.А. Попов, О.А. Аюшев

Редактирование — Г.М. Исмаилов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.P. Popov, R.R. Shavaleev

Data collection and processing — P.A. Popov, Yu.P. Popov

Statistical processing of the data — P.A. Popov, O.A. Ayushev

Text writing — P.A. Popov, O.A. Ayushev

Editing — G.M. Ismailov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.