Введение

Среди всей хирургической патологии органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта кисты общего желчного протока (ОЖП, холедоха) являются наиболее частой аномалией внепеченочных желчных протоков и составляют 3,2% [1, 2]. Заболевание наиболее распространено в Восточной Азии [3, 4]. Впервые о кистозном расширении ОЖП упоминается в работе Vater и Ezler в 1723 г., а первая резекция кисты ОЖП выполнена McWhorter в 1924 г. [1, 5, 6]. В настоящее время не существует единого мнения о причинах развития данной патологии, однако большинство авторов признают ее врожденную природу, а случаи, наблюдаемые у взрослых, представляют кисты, не распознанные в детстве [3—7]. Патогенетической основой заболевания считается врожденное недоразвитие мышечного слоя стенки желчного протока, замещаемого фиброзной тканью с признаками хронического воспаления [3, 8]. Клинические проявления кисты ОЖП характеризуются триадой симптомов: боли в животе, перемежающаяся желтуха, пальпируемое образование в правом подреберье. Возможно также отсутствие клинической картины [2, 8, 10].

Современные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), дают возможность не только осуществить раннюю диагностику кист ОЖП, но и получить четкое представление о размерах и положении кисты, взаимоотношении с окружающими органами и ее содержимом [3, 5, 9, 10].

Лечение при кистах ОЖП включает несколько хирургических методик. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают методом выбора иссечение кисты с наложением гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле, создание билиодигестивных анастомозов с тонкой кишкой [1, 6, 11, 12]. Другие авторы из-за травматичности данной операции, опасности развития осложнений и повреждения сосудов гепатодуоденальной зоны применяют метод внутреннего дренирования кисты с тонкой кишкой [4, 6]. Некоторые хирурги предпочитают холедохоцистодуоденостомию в отсутствие нарушения моторно-эвакуационной функции двенадцатиперстной кишки [9, 11].

В настоящее время технические достижения в области лапароскопии, а также совершенствование хирургических навыков увеличивают интерес к малоинвазивному лечению при кистах ОЖП.

В данном сообщении мы приводим собственный результат применения малоинвазивных хирургических технологий в лечении пациентов с кистами ОЖП.

Клиническое наблюдение. В хирургическое отделение №2 РКБСМП Владикавказа 13.05.15 поступила в плановом порядке пациентка З. 16 лет с диагнозом: киста общего желчного протока. При поступлении больная жаловалась на боли в верхних отделах живота, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Боль в верхних отделах живота появилась за 2 мес до поступления и периодически повторялась. С детства отмечала эпизоды желтухи. Обследована амбулаторно. По данным УЗИ и КТ органов брюшной полости диагностирована киста ОЖП (гепатикохоледоха). Пациентка была госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, температура тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, склеры субиктеричны. Видимой деформации костей и суставов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт.ст.; частота дыхания 19 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Слабоположительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Печеночная тупость сохранена, печень ниже края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Стул был, газы отходят. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

В клинике было выполнено повторное УЗИ печени и желчевыводящих протоков: структура печени однородная, эхогенность нормальная, размеры не увеличены. Сосудистый рисунок деформирован. Контуры ровные. Края без особенностей. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Внепеченочные желчные протоки: отмечается сегментарное кистозное расширение внепеченочных желчных протоков ниже бифуркации — до 43 мм, на протяжении 58 мм. Воротная вена не расширена, проходима. Общая печеночная артерия не расширена, проходима. Печеночные вены не расширены, проходимы (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное кистозное расширение общего желчного протока.

Желчный пузырь: расположение обычное (подпеченочное), форма деформирована несколькими перегибами; размеры натощак 84—16 мм; стенки несколько утолщены до 3—3,5 мм, содержимое — однородная желчь; по внутреннему контуру стенок на всем протяжении определяется множество эхопозитивных образований повышенной эхогенности диаметром 1,5—2,5 мм — полипы.

На основании данных анамнеза, результатов инструментальных и лабораторных исследований был выставлен диагноз: врожденная киста гепатохоледоха. Определены показания к оперативному лечению.

Ход операции. Под общим обезболиванием произведена пункция брюшной полости иглой Вереша. Наложен карбоксиперитонеум. Установлен первый порт над пупком путем введения 10-миллиметрового троакара. При ревизии в брюшной полости выпота нет. Печень обычного размера и цвета. Желчный пузырь больших размеров (10×6 см²), в области кармана Гартмана переходит широким соустьем в резко расширенный (4—5 см), мешотчато-деформированный ОЖП, образуя единую полость. Указанные изменения ОЖП распространяются проксимально до бифуркации, выше протоки не изменены.

После ревизии второй 10-миллиметровый троакар установлен под мечевидным отростком. Третий и четвертый 5-миллиметровые троакары расположены в правом подреберье на уровне пупка.

Мобилизация кистозно-измененного ОЖП и желчного пузыря начата с отделения последнего от ложа. В дальнейшем выделена, лигирована и пересечена пузырная артерия. Затем, после вскрытия брюшины над ОЖП, в наиболее мобильной его части, несколько ниже соединения пузыря с протоком, путем тракции за пузырь с помощью диссектора и крючка между ОЖП и связкой сформирован «туннель». Дальнейшее выделение дистальной части ОЖП осуществлялось с помощью диссектора, крючка и ножниц. На уровне впадения дистальной части в поджелудочную железу диаметр ОЖП не превышает 5—6 мм. Произведена пункция и удаление содержимого ОЖП и желчного пузыря. Затем после клипирования ОЖП пересечен. Мобилизацию кистозно-измененного ОЖП в проксимальном направлении до бифуркации осуществляли путем тракции за проксимальную культю и с использованием ножниц и диссектора. Кистозно-измененный ОЖП пересечен на уровне бифуркации с оставлением задней стенки. Резецированный препарат упакован в контейнер.

Затем на расстоянии 30—40 см от связки Трейтца петля тонкой кишки прошита, пересечена. Отводящая культя мобилизована. Обе культи обозначены маркерами, фиксированы в правом подреберье зажимом. После этого операция продолжена через мини-доступ, в связи с чем в правом подреберье выполнен разрез длиной до 3 см, вскрыта брюшная полость. Установлены кольцо и шарнирные ретракторы «мини-ассистента» М.И. Прудкова. Резецированный ОЖП и желчный пузырь удалены.

На расстоянии 30—35 см от края отводящей петли наложен тонко-тонкокишечный анастомоз «конец в бок». Далее наложен однорядный анастомоз «конец в бок» между культей тонкой кишки и правым и левым протоком на уровне бифуркации.

Гемостаз по ходу операции. Дренирование подпеченочного пространства. Мини-лапаротомная рана ушита. На раны наложена асептическая повязка. Продолжительность оперативного вмешательства — 73 мин.

В послеоперационном периоде состояние с положительной динамикой, выполнялись перевязки, швы сняты на 8-е сутки, заживление ран первичным натяжением, без признаков воспаления (рис. 2).

Рис. 2. Вид операционных ран после снятия швов.

Жалобы на боль в животе отсутствовали. Выписана под наблюдение врача по месту жительства. Контрольные осмотры через 3, 6, 12 и 24 мес и через 3 года, жалоб нет. При УЗИ внутрипеченочные протоки не изменены.

Заключение

Приведенный клинический пример показывает возможность и высокую эффективность использования видеолапароскопического способа и мини-лапаротомного доступа с использованием «мини-ассистента» М.И. Прудкова при хирургическом лечении пациентки с врожденной кистой общего желчного протока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.