Введение

Современные диагностические методы и возрастающая продолжительность жизни способствуют увеличению количества пациентов с несколькими заболеваниями, нуждающихся в хирургическом лечении. По данным ВОЗ, в настоящее время такие больные составляют 20—30% [1—8].

Сочетанные хирургические, урологические и гинекологические заболевания составляют 2,8—63% (Л.В. Адамян, 1999; В.С. Баков, 2000). Кисты печени в 51,6% случаев сочетаются с кистозным поражением почек, яичников и др. Сочетание гастроэзофагеального рефлюкса с разнообразной патологией органов брюшной полости составляет 73%, в частности с холецистолитиазом — 12% [1—11].

Термин «симультанная» происходит от латинского и французского слов simul и simultané — «одновременный», «одномоментный». Первую симультанную операцию в виде удаления червеобразного отростка попутно с грыжесечением у пациента 11 лет в 1735 г. выполнил A. Claudius [1, 2].

Травматичность, частое образование послеоперационных грыж, отсутствие косметичности, расположение патологии в разных этажах брюшной полости, длительная реабилитация, значительный болевой синдром и процент периоперационных осложнений сдерживали выполнение одномоментных традиционных хирургических операций [2].

Достижение лапароскопической хирургии — это возможность выполнения нескольких хирургических операций одновременно при сохранении минимальной инвазии [2].

До настоящего времени не существует единого определения симультанных операций, общей классификации согласованной тактики хирургического лечения сочетанной патологии.

Симультанные операции в литературе также называют «одномоментными», «одновременными», «сочетанными», «обширными», «комбинированными», «синхронными», «расширенными» и т.п. [1—11].

Операции, которые производят на двух или более органах по поводу не связанных между собой патологий из одного или разных хирургических доступов, называются симультанными. Этап операции, устраняющий наиболее опасное заболевание, носит название «основной» вне зависимости от порядка выполнения сопутствующего этапа [2, 3].

Классификация одномоментных операций (А.Д. Кочкин и соавт., 2013 г.) [3]

Сочетанные — операции, выполненные на одном органе по поводу различных по этиологии заболеваний в течение одного оперативного вмешательства.

Симультанные — операции, выполненные на нескольких органах по поводу различных по этиологии заболеваний в течение одного оперативного вмешательства.

Комбинированные — операции, выполненные на нескольких органах по поводу проявлений одного заболевания в течение одного оперативного вмешательства.

Расширенные — операции с увеличением принятого объема в результате распространения заболевания (например, прорастания опухоли) на соседние органы.

Симультанные операции также можно разделить на запланированные и незапланированные в предоперационном периоде, операции, повышающие и не влияющие на операционно-анестезиологический риск, операции по желанию больного или обусловленные хирургическими показаниями с согласием больного [1, 2, 4].

Среди показаний к симультанным операциям выделяют абсолютные (куративные), превентивные, профилактические, диагностические и вынужденные [5, 7, 8].

1. Абсолютные (куративные) — симультанные операции, которые необходимо выполнить по жизненным показаниям из-за риска летального исхода в противном случае.

2. Превентивные — направленные на оперативное лечение заболеваний, угрожающих малигнизацией, острыми осложнениями, рецидивами и т.д.

3. Профилактические — операции, при которых удаляются органы без признаков патологии.

4. Диагностические — операции в научных, диагностических целях на органах с сомнительной патологией, с неопределенным болевым синдромом, биопсия для определения стадии сопутствующей патологии, уточнения ее характера.

5. Вынужденные — операции в результате излишней мобилизации органа, случайного повреждениями питающего сосуда и обусловленные другими причинами.

Сочетанные операции разделяются на 3 степени тяжести:

I степень — небольшие операции с низким операционно-анестезиологическим риском и низкой хирургической агрессией;

II степень — операции средней тяжести с умеренной хирургической агрессией, но без значительного повышения операционно-анестезиологического риска;

III степень — вмешательства высокой степени тяжести, обусловленные тяжелой хирургической травмой, значительной соматической патологией и высоким риском развития послеоперационных осложнений [2, 6].

Увеличение продолжительности операции в связи с симультанным этапом происходит на 30,3% (при симультанных вмешательствах I и II степени тяжести — на 27,6%, III степени тяжести — на 33%). Одновременное выполнение операций I и II степени тяжести считается приемлемым, при этом их комбинацию следует относить к операциям высокой степени тяжести. Два вмешательства высокой степени тяжести целесообразно производить только по жизненным показаниям [1, 2, 7].

Современное реанимационно-анестезиологическое пособие, разностороннее внедрение электрокоагуляции, ультразвука, сшивающих аппаратов, повсеместное использование эндовидеохирургических операций, отличающихся малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом, быстрой реабилитацией пациентов, расширили интерес и показания к симультанным операциям [1—11].

Симультанные лапароскопические операции избавляют больного от нескольких заболеваний одновременно, делают возможным выполнение операций на органах разных отделов брюшной полости, позволяют избежать повторных госпитализаций, предоперационной подготовки и обследования, периоперационного переживания, операционной травмы, общего обезболивания и связанных с ними возможных осложнений; исключают возможность обострения сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде, при этом улучшается качество жизни и повышается экономическая эффективность лечения больного (отсутствие необходимости повторных обследований, наркозов, госпитализаций с уменьшением общей продолжительности лечения в стационаре и амбулатории и длительности временной нетрудоспособности) [1—11].

Большое количество сочетанной патологии и современное состояние малоинвазивной хирургии должны быть причиной частого выполнения симультанных операций, но на практике их количество находится в пределах 1,5—8% от общего числа хирургических вмешательств [8, 9].

Противопоказаниями к симультанным операциям являются высокий анестезиологический риск, кровопотеря тяжелой степени, распространенный перитонит. При экстренной операции симультанные вмешательства возможны в случае, если диагностируется сочетанное одно острое заболевание (или более), угрожающее летальным исходом [2, 10].

Причинами нежелания хирургов выполнять симультанные операции являются повышенный риск летальных исходов и развития осложнений у больных с высоким анестезиологическим риском, выявление сочетанной патологии в основном у больных старших возрастных групп, увеличение продолжительности вмешательства и операционной травмы, отсутствие принятых теоретических и технических рекомендаций по выполнению этапов симультанных операций и по периооперационному ведению таких больных, отсутствие координированного сотрудничества хирургов, гинекологов, урологов [1—11].

Выполнение симультанных операций затруднено из-за следующих факторов: отсутствие в клинике нужного смежного специалиста; отсутствие сертификата у хирурга для многопрофильной деятельности; большая длительность операции и наркоза, вызывающая усталость операционной бригады; недооцененная лапароскопическая анатомия и сложность основной операции при несоответствующих лапароскопических навыках; неверная последовательность и организация этапов операций (расстановка оборудования и расположение операционной бригады, неадекватный инструментарий и доступы); отсутствие предоперационного согласия и юридической возможности выполнить одновременную операцию; необученный ассистент; психологическая несовместимость в бригаде; экономическая заинтересованность лечебных учреждений и страховых компаний в многочисленных госпитализациях [1—11].

Многие авторы отмечают высокую безопасность и целесообразность симультанных операций при хирургической, гинекологической и урологической патологии в связи с отсутствием увеличения частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, конверсий, обострения сопутствующей соматической патологии, болевого синдрома. Вопросы очередности симультанных этапов и тактики во время таких вмешательств остаются нерешенными [1—11].

Цель исследования — анализ результатов симультанных вмешательств, выполненных при лапароскопических операциях, для определения их эффективности, безопасности и целесообразности широкого применения у больных с сочетанной хирургической, урологической и гинекологической патологией.

Материал и методы

В отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии (ЭМИХ) РКБ г. Тирасполь с 2002 по 2018 г. выполнено 1882 различных одномоментных вмешательства при лапароскопических операциях с использованием видеоэндохирургического оборудования и инструментов.

Возраст пациентов в среднем составил 61 год (от 34 до 75 лет). Всего было 447 (23,8%) мужчин и 1435 (76,2%) женщин.

Перед операцией у всех больных подробно собирали жалобы, анамнез сочетанных заболеваний, оценивали общий и местный объективный статус, выполняли общеклинические, лабораторные, инструментальные и специальные исследования (эхография брюшной полости, малого таза и почек, гастроскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, спирография, электрокардиография, эхокардиография и т.д.) в зависимости от основного диагноза и сочетанной патологии, показаний и противопоказаний к одномоментным операциям вообще и каждой из них в частности.

В работе использованы современные методы научных исследований: анализ, синтез, сравнение, наблюдение, статистический метод, метод экспертных оценок.

Результаты и обсуждение

Из 1882 различных одномоментных вмешательств, выполненных в отделении ЭМИХ РКБ г. Тирасполь с 2002 по 2018 г., 1487 (79%) были истинно симультанными операциями, т.е. операциями на разных органах в связи с различной патологией. Из них 432 (29,1%) симультанные операции были лапароскопическими, а 1055 (70,9%) — традиционными хирургическими. Таким образом, из 5519 лапароскопических операций, выполненных за анализируемые 17 лет, все симультанные операции составили 26,9%, из них лапароскопические — 7,8%, а традиционные хирургические — 19,1%. Сочетанная патология в нашем исследовании не являлась противопоказанием к выполнению симультанных операций, так как каждая операция по отдельности относилась к I и II степени сложности.

Наибольшее количество симультанных лапароскопических операций составляло сочетание лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с рассечением спаек — 271 (62,7%), с резекцией кисты печени — 59 (13,7%), с операциями на придатках матки (туб-, кистоварэктомия, стерилизация) — 48 (11,1%), с диафрагмокрурорафией и фундопликацией по Ниссену — 20 (4,6%), с резекцией кисты почки — 6 (1,4%), с резекцией жирового привеска ободочной кишки — 6 (1,4%), с парахоледохиальной лимфаденэктомией — 6 (1,4%), с удалением фиброзного узла диафрагмы, желудка — 2 (0,5%), с удалением кисты брюшины — 2 (0,5%), с биопсией печени и брюшины — 2 (0,5%). Лапароскопические операции на придатках матки с симультанной лапароскопической аппендэктомией имели место в 5 (1,2%) случаях, с одномоментной электрокоагуляцией эндометриоидных узлов брюшины — также в 5 (1,2%) случаях.

При сочетании желчнокаменной болезни с гинекологической патологией или кистозными заболеваниями печени и почек сначала осуществляли ЛХЭ. В случае сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желчнокаменной болезнью первым этапом мы выполняли видеолапароскопическую фундопликацию и крурорафию. Таким образом, первым (основным) этапом при симультанных операциях проводили наиболее сложную лапароскопическую операцию, т.е. операцию, при которой наиболее часто возникает необходимость в конверсии на лапаротомию. Исключение составляет лишь рассечение спаек в области предполагаемой операции, значительно мешающих основному этапу.

У 395 (21,0%) пациентов с желчнокаменной болезнью выполняли одномоментные лапароскопические вмешательства, связанные с отличными от стандартных этапами выполнения ЛХЭ. Такие этапы общей операции, нацеленные на улучшение диагностики, качества, безопасности (профилактика осложнений), эффективности, комфортности ее выполнения, мы называем одномоментными расширенными лапароскопическими вмешательствами при ЛХЭ. У 137 (34,7%) пациентов было выполнено частичное рассечение серповидной связки с целью профилактики надрыва печени в месте ее прикрепления во время тракции за желчный пузырь (Фомов Г.В., Горпинюк В.П., Звягинцев В.В. Способ лапароскопической холецистэктомии. Патент ПМР, рег. №472 от 03.11.15). У 61 (15,4%) больного при ЛХЭ выполнено интраоперационное УЗИ, у 55 (13,9%) — интраоперационная холангиография, у 46 (11,6%) — мукоклазия оставленной задней стенки желчного пузыря при субтотальной холецистэктомии по Прибраму, у 44 (11,1%) — удаление конкремента пузырного протока (дуктолитотомия), у 18 (4,6%) — санация и дренирование брюшной полости при перитоните, у 12 (3,0%) — дренирование холедоха по Холстеду, у 9 (2,3%) — антеградная холедохоскопия, у 7 (1,8%) — клипирование, коагуляция, прошивание хода Люшка, у 3 (0,8%) — ликвидация холецистодуоденального свища, ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, у 3 (0,8%) — вскрытие, санация и дренирование подпеченочного абсцесса.

Выполнение ЛХЭ и операций на органах малого таза затруднено удаленностью оперируемых органов. Иногда используют промежуточные точки введения троакаров с целью уменьшения общего их числа при симультанных этапах на органах эпи- и гипогастрия.

Мы считаем, что смещение стандартных точек введения троакаров с целью уменьшения их числа при одномоментном выполнении операций на органах эпи- и гипогастрия не имеет значительных преимуществ. Более того, выполнение лапароскопических операций из нестандартных точек может быть очень опасно, так как может приводить к значительным интраоперационным трудностям, увеличивать длительность операции, риск развития осложнений и конверсии на лапаротомию.

Комбинированный доступ применяли в случаях, когда оперируемые органы были расположены на значительном удалении друг от друга и один из этапов операции не мог быть выполнен эндовидеохирургически. В этих случаях с целью сохранения карбоксиперитонеума чаще всего лапароскопически выполняли первый этап, а последующий — лапаротомно.

При различных лапароскопических операциях было выполнено 1055 (70,9%) симультанных хирургических операций: у 925 (87,7%) пациентов — грыжесечение пупочной грыжи по Лекснеру или Мейо, у 60 (5,7%) — грыжесечение пупочной грыжи с аллопластикой, у 35 (3,3%) — удаление липомы или папилломы кожи живота, у 13 (1,2%) — грыжесечение паховой грыжи, у 9 (0,9%) — грыжесечение грыжи белой линии живота, у 8 (0,8%) — грыжесечение послеоперационной вентральной или боковой грыжи с аллопластикой, у 3 (0,3%) — иссечение мокнущего пупка, у 2 (0,2%) — удаление жирового фартука.

Длительность операции — это рабочее время, затраченное операционной бригадой на выполнение хирургической операции как таковой: от начала разреза до окончания наложения последнего шва.

Длительность исключительно ЛХЭ является очень вариабельным показателем, в нашем отделении она колеблется в диапазоне от 20 до 150 мин и в среднем при хроническом холецистите составляет 45,7 мин. При остром холецистите симультанные операции в нашем отделении не выполнялись.

Средняя длительность исключительно гинекологических лапароскопических операций на придатках матки составляет 45,6 мин. Длительность симультанных ЛХЭ и гинекологических лапароскопических операций на придатках матки составляет в среднем 68,2 мин, что приводит к экономии в среднем 19,5 мин по сравнению с раздельным выполнением таких операций.

Средняя длительность исключительно лапароскопической задней диафрагмокрурорафии с фундопликацией по Ниссену в отделении составляет 110,6 мин. Симультанные лапароскопическая задняя диафрагмокрурорафия с фундопликацией по Ниссену и лапароскопическая холецистэктомия длятся в среднем 139,8 мин, что приводит к экономии в среднем 16,5 мин по сравнению с раздельным выполнением таких операций.

Интра- и послеоперационных осложнений, летальных исходов при выполнениии одномоментных вмешательств в нашем исследовании не было.

Субъективное ощущение болевого синдрома при симультанных оперативных вмешательствах не отличалось от такового при выполнении подобных операций по отдельности. Это подтверждается отсутствием различий по дозе и характеру используемых после операции анальгетиков и одинаково ранней активизацией больных, оперированных раздельно и симультанно.

Одной из проблем при выполнении одномоментных операций может быть получение согласия пациента на две операции или более одновременно. Как правило, пациентов не приходится уговаривать. Часто они сами обращаются к хирургу с желанием одновременно избавиться от нескольких патологий либо настаивают на симультанном характере операции при выявлении нескольких патологий при дообследовании. Если пациент не знает о необходимости симультанной операции или сомневается в ней, то при возможности избавления пациента от нескольких сочетанных патологий одновременно без значительного повышения операционно-анестезиологического риска в нашем отделении хирург объясняет все преимущества такого вмешательства. Ни в коем случае не стоит настаивать на его выполнении во что бы то ни стало. Некоторые небольшие по длительности и сложности симультанные органосохраняющие операции (резекция кисты серозной печени, яичника, удаление липоцеле пупочной области и др.), диагностируемые интраоперационно, целесообразно выполнять с предварительным обсуждением с больным их возможности в связи с отсутствием отрицательных последствий.

Таким образом, рекомендациями при выполнении симультанной операции являются: необходимое и достаточное предоперационное обследование; оптимальный выбор последовательности; прогнозирование предположительной длительности этапов операции, возможных затруднений и необходимости использования дополнительных троакаров; соответствующая подготовка операционной бригады и эндовидеохирургического оборудования.

Заключение

Одномоментные лапароскопические вмешательства у больных с сочетанной хирургической, урологической и гинекологической патологией являются эффективными, безопасными, сохраняют свою малую травматичность, и их целесообразно рекомендовать для широкого применения.

Первым (основным) этапом при симультанных операциях целесообразно выполнять наиболее сложную лапароскопическую операцию, т.е. операцию, при которой наиболее часто возникает необходимость в конверсии.

Симультанные лапароскопические операции приводят к существенному уменьшению длительности операции и анестезиологического пособия в сравнении с раздельным выполнением таких операций.

Применение нестандартных и промежуточных точек введения лапаропортов с целью уменьшения их числа при симультанных операциях нельзя рекомендовать во всех случаях, так как оно может увеличивать длительность операции, число осложнений и неблагоприятных результатов операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Звягинцев

Сбор и обработка материала — В.П. Горпинюк, В.В. Звягинцев, Г.В. Фомов

Статистическая обработка — В.В. Звягинцев, Г.В. Фомов

Написание текста — В.В. Звягинцев, В.П. Горпинюк

Редактирование — А.С. Мухин

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.V. Zvyagintsev

Data collection and processing — V.P. Gorpinyuk, V.V. Zvyagintsev, G.V. Fomov

Statistical processing of the data — V.V. Zvyagintsev, G.V. Fomov

Text writing — V.V. Zvyagintsev, V.P. Gorpinyuk

Editing — A.S. Mukhin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.