Введение

Спонтанный пневмоторакс чаще всего — осложнение буллезной эмфиземы легких, частота возникновения которого остается достаточно высокой [1—3]. Оперативное лечение являет единственным вариантом лечения при обнаружении буллезных изменений легких. Показаниям к операции служат высокий риск рецидива заболевания, как правило, двухсторонний характер поражения. В ходе оперативного вмешательства оказывается воздействие на буллезно-измененную ткань легкого. Для профилактики рецидива операция дополняется плеврэктомией [4—6]. Описанные способы воздействия не легочную ткань не позволяют сделать выводы об их эффективности и частоте развития послеоперационных осложнений.

Выбор варианта воздействия на легочную ткань остается предметом обсуждения [7, 8]. Чаще всего в практике хирургических торакальных отделений предпочтение отдается деструкции булл или резекции участка ткани легкого с буллезными изменениями [2, 3, 5, 8—10]. Описанные способы имеют как преимущества, так и недостатки.

Цель исследования — оценка течения периоперационного периода у пациентов с буллезной эмфиземой легких в зависимости от способа воздействия на легочную ткань.

Материал и методы

Проведен ретро- и проспективный анализ результатов лечения 140 пациентов с буллезной эмфиземой легких в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 29,46 года; Ме 27 [23,0; 34,0] лет), которые проходили лечение в период с 2009 по 2017 г. Все пациенты находились на лечении в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Большинство (108 или 77,14%) составили пациенты в возрасте от 21 до 40 лет. У 122 (87,14%) пациентов буллезная эмфизема легких диагностирована при госпитализации в стационар с дебютом пневмоторакса. В 18 (12,68%) случаях при компьютерной томографии органов грудной клетки буллезные изменения не были распознаны. В этом случае рецидив пневмоторакса служил показанием к выполнению видеоторакоскопии, а буллезные изменения обнаружены при оперативном вмешательстве.

У 97 (69,28%) пациентов оперативное вмешательство выполнено при выявлении булл после дебюта заболевания. Видеоторакоскопия у 30,72% пациентов предпринята после первого или второго рецидива пневмоторакса.

Пациенты были разделены на две клинически однородные группы. В 1-ю группу вошел 71 пациент (мужчин 53, женщин 18), средний возраст 27 [22,0; 34,0] лет. Им выполнены иссечение булл с использованием электрохирургического инструментария и субтотальная плеврэктомия. Помимо иссечения булл выполнялось их ушивание в случае утечки воздуха при контроле перед выполнением дренирования плевральной полости. Во 2-ю группу вошли 69 пациентов (мужчин 49, женщин 20), средний возраст 27 [23,0; 33,0] лет. Им выполнены аппаратная резекция буллезно-измененного участка легочной ткани и субтотальная плеврэктомия.

Распределение пациентов в зависимости от буллезных изменений представлено в табл. 1.

Полученные в ходе проведения исследования данные подвергали статистическому анализу с использованием программ Statistica 7.0 и MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007. Для анализа достоверности данных при сравнении между группами использован критерий Манна—Уитни. При анализе непараметрических параметров в группах пациентов применен критерий Пирсона (c²) с поправкой Фишера (ТКФ), если в одной из ячеек таблицы сравниваемых групп показатель был меньше либо равен пяти. Полученные результаты представлены в виде медианы с указанием 25-го и 75-го процентилей.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка показателей операционного периода проводилась путем анализа длительности оперативного вмешательства и количества осложнений в ходе его выполнения. Средняя длительность выполнения операции в 1-й группе составила 80,0 [70,0; 90,0] с, во 2-й группе — 90,0 [80,0; 110,0] c (р<0,001), т.е. время выполнения оперативного вмешательства в 1-й группе было статистически значимо меньше (на 17,1%), чем у пациентов 2-й группы. Осложнения в ходе оперативного вмешательства (кровотечение в ходе пневмолиза) были у 2 пациентов 1-й группы и у 4 во 2-й группе (ТКФ; р=0,34). Причиной этого осложнения был спаечный процесс в плевральной полости из-за ранее выполнявшегося дренирования плевральной полости. Во всех случаях кровотечение остановлено с применением диатермоэлектрокоагуляции.

При оценке послеоперационного периода проведено сравнение длительности расправления легкого, прекращения утечки воздуха и экссудации по дренажам из плевральной полости и извлечения дренажей в послеоперационном периоде, что представлено в табл. 2. Видно, что расправление легкого происходило быстрее на 1 сут во 2-й группе При этом утечка воздуха и экссудация в этой группе прекращались раньше на 1,31 и 0,74 сут соответственно. Все это не могло не отразиться на сроках извлечения дренажей из плевральной полости, которые были также меньше во 2-й группе на 1,13 сут.

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений представлен в табл. 3.

Примечание. * — у отдельных пациентов имелось несколько осложнений.

Обращает на себя внимание высокая частота замедления расправления легкого на стороне операции у пациентов 1-й группы по сравнению с таковой у пациентов 2-й группы (32,39 и 13,04% соответственно). Замедленное расправление легкого потребовало повторной операции у 9 пациентов (у 6 в 1-й группе и у 3 во 2-й группе). В 6 случаях выполнена повторная торакоскопия или VATS-вмешательство. В 3 случаях при возникшем осложнении выполнена торакотомия с ушиванием дефекта легочной ткани (в том числе при ушивании участка легкого в области буллы при первой операции).

При анализе длительности послеоперационного периода и общей длительности послеоперационного периода обнаружено статистически значимое различие между группами пациентов. Так, длительность пребывания в стационаре у пациентов 2-й группы было на 1,58 сут меньше (р=0,0001), а общая длительность пребывания в стационаре — на 1,98 сут меньше (р=0,04), чем в 1-й группе.

За полугодовой период наблюдения за пациентами после операции рецидив пневмоторакса развился у 8 пациентов 1-й группы и у 1 пациента 2-й группы (ТКФ; р=0,0365), а за год наблюдения после операции — у 14 и 4 соответственно (ТКФ; р=0,0429). Таким образом, частота рецидива пневмоторакса в течение первого года после операции во 2-й группе была в 3,2 раза меньше, чем в 1-й.

Широкое применение видеоторакоскопии при лечении пациентов с буллезной эмфиземой легких позволило улучшить результаты по сравнению с «открытыми» оперативными вмешательствами, что доказано данными других авторов [1, 2, 6, 10]. Показаниями к торакоскопии во всех случаях служил повторный эпизод пневмоторакса или выявленные буллезные изменения при первичном дренировании плевральной полости. Это совпадает с данными других авторов [2, 5], поскольку при попытках отказа от оперативного вмешательства более чем у 50% пациентов возникает рецидив пневмоторакса в течение 1 года. Это не вызывает сомнений в необходимости операций при буллезной эмфиземе легких.

Предлагаемые варианты плевродеза [3, 4, 8], по нашему мнению, не позволяют добиться хорошей фиксации легкого к грудной стенке и, следовательно, могут увеличить частоту рецидивов после хирургического лечения.

Имеющиеся в действующих Национальных клинических рекомендациях указания на возможность вскрытия и ушивания булл не позволили добиться хороших результатов в нашем исследовании, что, по-видимому, связано с особенностями легочной ткани у пациентов. Данное обстоятельство не приводит к хорошей герметичности легочной ткани, несмотря на ушивание легочной ткани после иссечения буллы. Это подтверждено высокой частой повторных операций в раннем послеоперационном периоде у пациентов этой группы. Оптимальным вариантом хирургического лечения пациентов с буллезной эмфиземой легких следует признать аппаратную резекцию легочной ткани, позволяющую добиться лучшей герметичности легочной ткани, что особенно важно у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Полученные данные подтверждаются данными других авторов [1, 2, 5]. То же касается и отдаленных результатов оперативного вмешательства.

Субтотальная плеврэктомия является «золотым стандартом» при лечении пациентов с буллезной эмфиземой легких, что соответствует Национальным клиническим рекомендациям.

К варианту лобэктомии следует прибегать лишь при выраженных буллезных изменениях доли легкого, не позволяющих выполнить аппаратную резекцию буллезно-измененного участка. У всех наших пациентов состояние легочной ткани позволило выполнить аппаратную резекцию.

Заключение

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, позволят сделать выводы о большей клинической эффективности резекции буллезно-измененной легочной ткани в сочетании с париетальной плеврэктомией. Этот вид оперативного вмешательства имеет низкий процент послеоперационных осложнений и лучшие результаты по частоте рецидива пневмоторакса в течение 1 года после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — К.И. Щербина, А.Ю. Литвинцев

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин

Написание текста — К.И. Щербина, А.Ю. Литвинцев

Редактирование — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.