Введение

Эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки саморасширяющимся металлическим стентом является эффективным методом восстановления проходимости верхних отделов пищеварительного тракта при суб- и декомпенсированном опухолевом стенозе желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1—4].

Эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК позволяет в большинстве случаев избежать формирования обходных анастомозов и рекомендовано в качестве минимально инвазивного метода лечения в паллиативной медицине при нерезектабельных опухолях верхних отделов пищеварительного тракта как существенно повышающее качество жизни пациентов [5—8].

Впервые эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка было выполнено в 1980 г. пластиковым эзофагеальным протезом в двух клинических ситуациях. Однако манипуляции, выполненные в этом первом опыте, не обеспечили купирования клинических симптомов дисфагии и осложнились миграцией стентов в послеоперационном периоде [9]. Прорыв в результатах эндоскопического стентирования был обеспечен внедрением и применением металлических саморасширяющихся стентов, которые при опухолевых стенозах желудка и ДПК впервые были использованы в 1992 г. [10].

В настоящее время для стентирования при опухолевом стенозе выходного отдела желудка и ДПК применяются исключительно металлические саморасширяющиеся нитиноловые стенты, которые по своей структуре могут быть покрытыми либо непокрытыми. Как покрытые, так и непокрытые стенты имеют свои преимущества и недостатки. Y. Hory и соавт. [11] провели сравнительное исследование, посвященное применению покрытых и непокрытых металлических саморасширяющихся стентов у 252 пациентов с нерезектабельными опухолями выходного отдела желудка и ДПК в качестве паллиативной помощи. У 126 пациентов проводилось эндоскопическое стентирование металлическим непокрытым саморасширяющимся стентом, у остальных 126 пациентов эндоскопическое стентирование выполнялось с использованием полностью покрытых металлических стентов. Согласно представленным данным существенные различия в техническом и клиническом успехе отсутствовали. При этом прорастание опухоли сквозь ячейки стента достоверно чаще наблюдалось в группе пациентов, которым устанавливался непокрытый металлический стент (11,90% против 0,79%; p=0,002). В то же время миграция стента статистически значимо чаще наблюдалась в группе пациентов, которым был установлен полностью покрытый металлический стент (8,73% против 0,79%; p=0,005). Таким образом, авторами был сделан вывод о том, что эндоскопическое стентирование непокрытым металлическим стентом более целесообразно для пациентов, которым проводятся курсы химиотерапии, а пациентам, находящимся в более стабильном состоянии, рекомендуется установка полностью покрытых металлических стентов.

Еще одно сравнительное исследование по оценке эффективности применения частично покрытых и непокрытых металлических стентов проводили А.В. Шабунин и соавт. [12]. В данной работе было выполнено эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе выходного отдела желудка и ДПК 89 пациентам. В 1-ю группу вошли 32 пациента, которым устанавливали частично покрытые металлические стенты, 2-ю группу составили 57 пациентов, которым устанавливали непокрытые стенты. Технический успех был достигнут в 100% случаев. Клинический успех был достигнут в 90,6% случаев в 1-й группе и в 87,7% случаев — во 2-й. В 1-й группе были отмечены 3 дистальные миграции стента в период от 1 до 3 дней, во 2-й группе случаев миграций стента не было. У 3 (9,4%) пациентов в 1-й и у 7 (12,3%) во 2-й группе была зафиксирована дисфункция стента (p=0,02). Средний период функционирования частично покрытого стента составил 138±3,9 дня, а непокрытого стента — 96±4,8 дня (p=0,003). Таким образом, большее число миграций стентов в 1-й группе было обусловлено применением частично покрытого стента, а более высокая частота дисфункции стента во 2-й группе — прорастанием опухоли сквозь ячейки стента.

В связи с этим в последние годы в хирургическую практику были внедрены полностью покрытые стенты со специальными выступающими зубчиками с наружной стороны на проксимальном конце, фиксирующими стент в месте его установки с целью профилактики миграции данного стента в дистальном направлении. Y. Choi и соавт. [13] провели одноцентровое ретроспективное исследование у 63 пациентов с нерезектабельными опухолями желудка и ДПК, устанавливая модифицированные покрытые металлические стенты с зубчиками. По результатам проведенных исследований было выявлено, что технический и клинический успех наблюдался в 100% случаев, миграция стента отмечена у 7 (11,1%) пациентов, а повторная обструкция стента опухолью — у 12 (19%). При этом все зарегистрированные случаи миграции стентов были в проксимальном направлении, в то время как дистальная миграция стентов не наблюдалась. Эндоскопическое удаление мигрирующих стентов было успешно выполнено во всех случаях. Таким образом, данный тип покрытого стента продемонстрировал эффективность и безопасность при непроходимости желудка и ДПК злокачественной природы, эффективно предотвращая миграцию стента, но только в дистальном направлении.

По способу установки металлических саморасширяющихся стентов в выходной отдел желудка и ДПК выделяют эндоскопический способ и комбинированный рентгенэндоскопический способ, который считают более предпочтительным [14—16]. В большинстве случаев выполнение изолированного эндоскопического стентирования выходного отдела желудка невозможно в связи с выраженной опухолевой стриктурой и затрудненным осмотром желудка на фоне наличия большого количества застойного содержимого и непереваренной пищи в желудке. Поэтому в большинстве исследований представлены данные о комбинированном способе установки стента. Например, S. Kim и соавт. [17] проводили эндоскопическое стентирование опухолевого стеноза выходного отдела желудка и ДПК с рентгеноскопической поддержкой. Установка металлического стента под рентгеноскопическим контролем была технически успешно выполнена у 15 (79%) из 19 пациентов. Неудачи были вызваны в 3 случаях полной обструкцией опухоли и острым углом расположения опухолевой стриктуры в 1 случае. Клинический успех в виде уменьшения симптомов дисфагии в послеоперационном периоде был достигнут у всех 15 пациентов с успешной установкой стента.

Аналогичное исследование провели E. Bulut и соавт. [18], выполнив эндоскопическое пилородуоденальное стентирование под ретгеноскопическим контролем у 53 пациентов со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка и ДПК. По их данным, технические и клинические показатели успеха составили 100 и 92% соответственно. Клинически значимых осложнений зафиксировано не было. Миграция стента произошла у одного (2%) пациента, а обструкция стента — у 2 (4%).

П.В. Павлов и соавт. [19] в своем исследовании также оценили роль рентгеноскопического контроля на этапах стентирования при опухолевых стенозах верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В ходе исследования ими было определено, что применение современных эндоскопов малого диаметра с целью установки новых типов саморасправляющихся металлических стентов с диаметром доставочного устройства от 3 до 6 мм в верхних отделах желудочно-кишечного тракта позволяет значительно улучшить качество и эффективность лечения, уменьшить число выполняемых стентирований под прямым рентгеноскопическим контролем, тем самым снижая лучевую нагрузку как для пациентов, так и для медицинского персонала. При этом по результатам проведенного исследования авторами сделан вывод, что методика стентирования под комбинированным рентгеноэндоскопическим контролем показана при опухолевом стенозе выходного отдела желудка и ДПК, особенно при длинном и извитом его ходе.

Кроме того, при выполнении эндоскопического стентирования выходного отдела желудка и ДПК при «сложных непроходимых» опухолевых стенозах предпочтительнее использовать направляющую струну, которая обеспечивает более безопасное продвижение доставочного устройства стента за зону опухолевого стеноза. J. Park и соавт. [20] в своем исследовании изучили целесообразность, надежность и безопасность применения направляющей струны для установки стента под рентгеноскопическим контролем у пациентов со злокачественными гастродуоденальными обструкциями. Из 726 больных с опухолевым стенозом желудка и ДПК 148 (20%) потребовалось предварительное проведение направляющей струны при эндоскопическом стентировании. При этом частота технического успеха составила 98%. У 2 пациентов не удалось провести даже направляющую струну ввиду полной обструкции выходного отдела желудка. Кроме того, по данным проведенного исследования, больным раком поджелудочной железы с опухолевой обструкцией ДПК значительно чаще требовалось использование направляющей струны при эндоскопическом стентировании (p=0,002 и p<0,001 соответственно).

Анализ данных литературы, полученных в последние годы, показывает, что установка саморасширяющихся металлических стентов по сравнению с формированием обходного гастроэнтероанастомоза при злокачественной обструкции выходного отдела желудка и ДПК обеспечивает более короткий период пребывания пациентов в стационаре, хороший клинический эффект и меньшие затраты на лечение. С.В. Давыдова и соавт. [21] провели ретроспективный анализ результатов пилородуоденального стентирования у пациентов со злокачественной обструкцией выходного отдела желудка и ДПК в сравнении с результатами паллиативных хирургических операций по типу обходных анастомозов. В 1-й группе 41 пациенту было установлено 49 металлических саморасширяющихся стентов, а 44 пациентам во 2-й группе было выполнено формирование обходных анастомозов (41 пациенту был сформирован гастроэнтероанастомоз, 3 пациентам была выведена еюностома). По данным проведенного анализа результатов эндоскопическое стентирование было успешно выполнено у всех пациентов. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3 (7,3%) больных после стентирования и у 9 (20,5%) —после хирургических вмешательств (p=0,0755). Летальный исход после стентирования был зафиксирован в 1 (2,4%) случае в 1-й группе и в 14 (31,8%) случаях во 2-й группе (p=0,0003). Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 15 дней в 1-й группе и 23 дня во 2-й группе (p<0,001). Таким образом, на основании представленных результатов авторами был сделан вывод, что эндоскопическое стентирование является более эффективным способом паллиативного восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, сопровождающимся более низкой частотой развития осложнений и более низким уровнем летальности по сравнению с паллиативными хирургическими оперативными вмешательствами. Кроме того, данная методика позволила сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

H. Rudolph и соавт. [22] также провели сравнительное исследование результатов применения эндоскопического стентирования выходного отдела желудка и ДПК с результатами хирургических паллиативных операций, выполненных у 44 и 43 пациентов соответственно. По данным анализа результатов исследования было отмечено, что тошнота и рвота сохранялись в большей степени в группе пациентов, которым проводились хирургические открытые операции (р=0,0102). При этом частота употребления твердой пищи пациентами в послеоперационном периоде не имела существенных различий в обеих группах. Таким образом, эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК при опухолевом стенозе было признано методикой в целом эквивалентной и в некоторых случаях превосходящей методику открытых хирургических паллиативных операций. В то же время хирургические открытые паллиативные операции, по мнению авторов, дают хорошие результаты у пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни.

Одними из наиболее тяжелых осложнений после эндоскопического стентирования выходного отдела желудка и ДПК при опухолевом стенозе, по данным мировой литературы, являются: повторная обструкция установленного стента (до 25% случаев) [23]; развитие аспирационной пневмонии (до 10% случаев) на фоне регургитации большого количества желудочного содержимого в дыхательные пути [24]; кровоте- чение и перфорация желудочно-кишечного тракта (1—2% случаев) [25]; миграция металлического стента в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (5—30% случаев) [26—29].

При повторных обструкциях стента опухолью сквозь ячейки стента проводят повторное эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК стент в стент [30]. M. Kang и соавт. [31] в своем исследовании оценили у 68 пациентов (с рецидивирующими обструктивными опухолевыми стенозами после первичной установки стента) техническую возможность повторного гастродуоденального стентирования, его клиническую эффективность и осложнения. Технический успех в данной работе был достигнут у 66 (97%) из 68 пациентов, а уменьшение выраженности клинических симптомов — у 58 (85%). Послеоперационные осложнения возникли у 12 (18%) пациентов и были вызваны выраженным ростом опухоли в 7 случаях, «коллапсом» стента у 2 пациентов, обструкцией стента пищевыми массами в 1 случае, желтухой у 1 больного и перфорацией ДПК в 1 случае.

H. Ko и соавт. [32] изучили показатели миграции металлических стентов после эндоскопического стентирования. В анализируемом объеме материала миграция стента произошла у 70 (7,9%) из 888 пациентов. Из всех случаев миграции в 64,3% произошла полная миграция раннее установленного стента, в 35,7% — частичная. Из 70 мигрировавших стентов 40 (57,2%) были извлечены с помощью поисковых устройств под рентгеноскопическим контролем, 15 (21,4%) вышли через прямую кишку естественным путем, 12 (17,1%) остались в организме без возникновения различных осложнений, 3 (4,3%) были удалены хирургическим путем ввиду возникшей острой кишечной непроходимости.

Следует отметить, что в большинстве случаев после эндоскопического стентирования выходного отдела желудка клиническое уменьшение выраженности симптомов дисфагии у пациентов и восстановление энтерального питания происходит достаточно быстро. При этом одним из главных критериев оценки эффективности эндоскопического стентирования является проходимость выходного отдела желудка после эндоскопической установки металлических стентов. Существует 5-балльная система оценки стеноза выходного отдела желудка в зависимости от типа проходимой пищи: нормальная диета, ограниченная сухая пища, только полужидкая пища, только жидкая пища, полная непроходимость. В среднем, по данным мировой литературы, достаточная проходимость стента в послеоперационном периоде отмечается в 85—95% случаев, что существенно улучшает качество жизни пациентов и их выживаемость [33].

Однако необходимо подчеркнуть, что, несмотря на значительные достижения, которые были получены в процессе внедрения методики эндоскопического стентирования выходного отдела желудка и ДПК у больных с опухолевым стенозом, ряд вопросов, исходя из представленных данных, нуждается в дальнейшей разработке и решении. В частности, вопрос выбора покрытого или непокрытого металлического стента в различных клинических ситуациях нуждается в дальнейшем уточнении и определении конкретных показаний и критериев применения. Кроме того, у хирургов и эндоскопистов существует потребность в получении новых видов стентов, совмещающих преимущества как покрытых, так и непокрытых стентов, что требует от компаний-производителей разработки и внедрения устройств из новых материалов и возможного изменения их конструкции. Необходима также разработка единых рекомендаций по стандартизации оперативной техники эндоскопического стентирования при данной локализации стеноза.

Таким образом, эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК обеспечивает хорошие результаты оказания паллиативной помощи, является достаточно надежным и безопасным, эффективным, технически относительно легко выполнимым и характеризуется уменьшением доли осложнений по сравнению с традиционными хирургическими методиками. В то же время существует резерв для дальнейшего улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и сокращения частоты развития осложнений за счет уточнения методологических подходов, оптимизации оперативной техники и внедрения новых технологических достижений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.