На сегодняшний день стентирование пищевода является стандартным методом лечения и паллиативной помощи при доброкачественных и злокачественных стриктурах пищевода.

Вызванные различными причинами (табл. 1),

Стент (англ.: stent) — это специальная конструкция, изготовленная в форме цилиндрического каркаса, которая устанавливается в просвет полых органов с целью расширения участка, суженного патологическим процессом, тем самым обеспечивая проходимость полого органа. Принято считать, что данная конструкция получила свое название от фамилии английского дантиста Чарльза Стента (Dr. Charles Stent, 1807—1885), который изобрел термопластичный материал для получения отпечатков зубов. Со временем изобретенный им материал стали использовать для изготовления эндопротезов — стентов, устанавливаемых в пищеварительный тракт [2].

Началом истории эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно считать первую успешную установку пищеводного стента, о которой в 1885 г. сообщил Charles Symonds. Он установил оригинальный пероральный протез в пищевод, зафиксировав его шелковой нитью, проведенной через носовой ход к проксимальному концу стента и усам пациента, с целью предотвращения миграции стента [3].

Современная история стентирования пищевода началась в 1959 г., когда L. Celestin во время лапаротомии выполнил успешную установку пластикового стента пациенту со стенозирующим раком пищевода [4]. А уже в 1970-х годов. M. Atkinson внедрил в практику эндоскопическую установку пластиковых пищеводных стентов. Однако при установке таких стентов наблюдалась большая частота осложнений (до 36%) с летальностью от 2 до 16%. Частота перфораций пищевода при установке стентов достигала 6—8%, обтурации просвета — 5—10%. Развитие последней было связано в основном с небольшим диаметром использованных стентов (10—12 мм), что также ограничивало возможности возобновления полноценного энтерального питания у пациентов [5].

Со временем на смену ригидным пластиковым стентам пришли металлические саморасширяющиеся спиральные стенты, при установке которых значительно снизилось количество осложнений и повысилась эффективность операций. Впервые эндо-скопическую установку такого стента описал E. Frimberger в 1983 г. [6]. C этого момента начался процесс активной модернизации стентов, в том числе за счет применения новых конструкций и материалов.

На сегодняшний день разработано и предложено для клинического применения много различных видов пищеводных стентов, классификация которых представлена в табл. 2.

Эндоскопическая установка стента может выполняться под прямым рентгеноскопическим контролем или без него. Использование прямого рентгеноскопического контроля при установке пищеводного стента является наиболее часто применяемой методикой и считается обязательным при извитом ходе стенозированного отдела пищевода. С другой стороны, некоторые исследователи указывают, что эндоскопическая установка пищеводного стента без прямого рентгеноскопического контроля может быть более перспективной методикой, к тому же она исключает лучевую нагрузку на медицинский персонал. Кроме того, во многих исследованиях приводятся данные о том, что обязательными условиями эндоскопического стентирования без прямого рентгеноскопического контроля являются предварительная реканализация, бужирование или баллонная дилатация до уровня дистальной границы стенозированного отдела пищевода.

Перед началом эндоскопического стентирования пищевода в обязательном порядке выполняется диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, при которой определяется расстояние от резцов ротовой полости до верхней и нижней границ стриктуры (например, опухоли) для выбора размеров стента. Длина стента должна быть на 5 см больше, чем длина стенозированного участка. Далее выполняется предварительная разметка места раскрытия стента перед его установкой в просвете пищевода. Существует несколько методик разметки, а именно: подслизистая инъекция рентгеноконтрастного вещества в месте планируемой установки дистального и проксимального края стента; закрепление танталовых клипс в указанных зонах в слизистой оболочке; фиксация рентгеноконтрастных меток на кожных покровах грудной клетки, которые соответствуют планируемому расположению стента; прямой эндоскопический контроль местоположения проксимального конца стента.

После выбора стента и наложения разметки выполняется непосредственно его установка. Под контролем гастроскопа вводится проводник-струна. После извлечения эндоскопа по струне проводится стент через зону сужения пищевода. Стент позиционируют в соответствии с разметкой, расстоянием от резцов ротовой полости, либо рентгенологически. Стент разворачивается под контролем гастроскопа и рентгеноскопии. Далее удаляется проводник и производится эндоскопический контроль местоположения стента. Если стент установлен без рентгенологического контроля, то непосредственно после стентирования или через сутки после него выполняется рентген-контроль. После процедуры стентирования рекомендовано динамическое наблюдение как минимум в течение суток в условиях стационара.

Несмотря на малоинвазивность рассматриваемой операции, использование в работе современных материалов и методик, необходимо помнить о возможности развития осложнений во время проведения данной процедуры и в послеоперационном периоде. Многие специалисты разделяют осложнения на ранние и отсроченные, хотя многие осложнения могут произойти в любое время, а некоторые из них могут потребовать проведения повторных хирургических вмешательств. Ниже рассмотрим различные виды возможных осложнений более подробно.

Боль. Умеренно выраженный болевой синдром в грудной клетке в раннем послеоперационном периоде после эндоскопического стентирования пищевода возникает почти у 100% пациентов. Сильная преходящая боль, по данным различных исследований, наблюдается в среднем у 8,7% пациентов (от 2 до 35%). Хронические боли сохраняются примерно у 15% больных [7—10]. Соблюдая определенные условия, можно сократить частоту развития хронического болевого синдрома: стент должен иметь соответствующие размеры, хорошую радиальную, но низкую осевую силу, что позволяет снизить избыточное давление и в итоге уменьшить уровень боли [11].

Кровотечение. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникает в среднем в 7,6% случаев (от 2 до 26%). Оно может быть связано с прохождением эндоскопа или доставочного устройства стента по стриктуре и травмированием тканей. Чаще всего кровотечение необильное и разрешается самостоятельно. На долю отсроченного кровотечения, которое чаще оказывается фатальным, приходится в среднем 11,3% случаев (от 2 до 21%). В большинстве случаев кровотечение в отдаленном послеоперационном периоде возникает из-за прогрессирующего роста опухоли, некроза, вызванного давлением на уровне обоих концов стента, вследствие развития тяжелого эзофагита у пациентов с размещением стента в области гастроэзофагеального перехода. В качестве причины кровотечения описаны также случаи образования аортософизального свища у пациентов с вовлечением аортальной опухоли [7, 10, 12].

Перфорация. Ранняя перфорация пищевода возникает в среднем у 3,3% пациентов (от 0,9 до 6%). Чаще всего перфорация связана с избыточной дилатацией пищевода перед размещением стента. Перфорация также может быть ответом на чрезмерно активное манипулирование проводником во время операции и прохождение эндоскопом по всей протяженности стриктуры. Отсроченные перфорации чаще всего возникают вследствие некроза при сдавлении опухолью и травматизации стенки пищевода обоими краями стента. На долю отсроченных перфораций приходится около 4,5% случаев (от 3 до 9%) [10, 11, 13].

Миграция. Частота миграции пищеводных стентов в среднем достигает 6,6% (от 2 до 10%) в раннем и 11% (от 1 до 33%) в отдаленном послеоперационном периоде. Предрасполагающими факторами миграции стента являются небольшая протяженность стриктуры и наличие в ней изгибов, предшествующая лучевая или химиотерапия. Для снижения риска миграции стента в мягких стриктурах и стриктурах гастроэзофагеального перехода рационально использовать стенты с большим отверстием. Стенты с повышенной устойчивостью на внешней стороне, стенты с триггерным воротником, применение PCSEMS также могут снизить риск миграции [10, 13—15].

Обрастание и врастание опухоли в стент. Данное отдаленное осложнение, по сводным данным, возникает примерно у 14% пациентов (от 2,5 до 36%). Применение для стентирования FCSEMS или SEPS, стента с длиной больше, чем стриктура (не менее чем на 2 см), снижает риск врастания опухоли [15].

Образование грануляционной ткани. Это осложнение возникает в среднем у 10,0—13,4% пациентов после эндоскопического стентирования пищевода [16, 17]. Для предотвращения разрастания грануляций и гиперплазии тканей целесообразно использование стентов с мягкими концами. Однако считается, что грануляционный рост ткани, вызванный доброкачественной гиперплазией, может произойти при применении любого типа стента.

Обструкция. Обструкция стента пищей возникает примерно в 9% случаев (от 2 до 27%) у пациентов, не соблюдающих диетические рекомендации [16, 17].

Фистула. Данное осложнение возникает как отсроченное у 5% пациентов (от 2 до 8%). Основным фактором риска формирования эзофагореспираторной фистулы при стентировании пищевода является предшествующая лучевая терапия. Возникновение фистулы может быть связано с прогрессированием онкологического заболевания и эрозией на обоих краях стента. Снизить риск возникновения фистулы можно путем использования FCSEMS (актуально для злокачественных стриктур средней трети пищевода) [18—20].

Рефлюкс. По сводным данным, гастроэзофагеальный рефлюкс возникает у 9,3% пациентов (от 5 до 16%) в раннем и у 5% пациентов (от 2 до 96%) в позднем послеоперационном периоде. Для снижения риска развития рефлюкса у пациентов со стриктурой гастроэзофагеального перехода используют стент SEMS c антирефлюксным механизмом. Также таким пациентам после стентирования целесообразно проводить консервативную терапию при помощи ингибиторов протонной помпы.

Аспирация и аспирационная пневмония. Аспирация при установке стента возникает у 3,5% пациентов (от 2 до 5%). В дальнейшем аспирационная пневмония фиксируется в среднем у 10,3% пациентов (от 7 до 19%).

На долю других редких осложнений, таких как компрессия трахеи, формирование кармана между стентом и стенкой пищевода, неполное раскрытие, неправильное расположение, перелом, частичное разрушение конструкции стента, лихорадка, некроз от давления стента, приходится около 2,8% случаев (от 2 до 6%) в раннем послеоперационном периоде и 10% случаев (от 2 до 21%) в позднем послеоперационном периоде [11, 17, 21, 22].

Во всем мире рак пищевода занимает 8-е место среди всех злокачественных новообразований [23]. В структуре смертности населения России за 2016 г. злокачественные новообразования занимали 2-е место (15,6%) после болезней системы кровообращения (47,8%). Заболеваемость раком пищевода при этом составила 2,3% мужского и 0,5% женского населения в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди всего населения Российской Федерации. Средний возраст мужчин и женщин, у которых впервые в жизни был установлен диагноз рака пищевода, составил 60 лет, однако заболеваемость в различных возрастно-половых группах населения резко возрастает после сорока лет. Самая большая смертность наблюдалась в возрасте от 55 до 65 лет (2,97—3,09%), а средний возраст умерших в 2016 г. составил 60 лет (табл. 3).

На сегодняшний день для лечения дисфагии, обусловленной злокачественными опухолями, оптимальным выбором считается установка пищеводных стентов типа SEMS. По рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) для коррекции злокачественной дисфагии рекомендуется размещать частично или полностью покрытые SEMS, что является более эффективным по сравнению с лазерной терапией, фотодинамической терапией и наложением обходного анастомоза (уровень доказательности 1a, уровень рекомендации А). Также ESGE не рекомендует размещать нерасширяющиеся и саморасширяющиеся пластиковые стенты при дисфагии, вызванной злокачественными опухолями пищевода (уровень доказательности 1a, уровень рекомендации А) [11].

Ряд рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность SEMS и SEPS для лечения дисфагии, обусловленной злокачественными опухолями пищевода, показал превосходство SEMS. По данным этих исследований, металлические стенты проще в установке, дольше поддерживают проходимость пищевода и дают меньшее количество осложнений [25]. Также металлические стенты способствуют повышению уровня качества жизни и улучшают показатели выживаемости у пациентов с раком пищевода [26]. Например, систематический обзор литературы, проведенный в 2014 г. Y. Dai и соавт. [7], включил 7 РКИ, сравнивающих результаты применения стандартного пластикового стента и SEMS. В целом были проанализированы результаты лечения 433 пациентов, у которых было выполнено стентирование пищевода при злокачественных опухолях. 192 пациентам был установлен стандартный пластиковый стент, 241 пациенту были установлены SEMS. Во всех проанализированных исследованиях основным показателем результата считалось клиническое улучшение с точки зрения течения дисфагии. Также оценивались общая выживаемость, технический уровень выполнимости операции, частота осложнений и уровень качества жизни. По данным авторов, дисфагия сохранялась через 4 нед после стентирования у 49% пациентов при применении пластикового стента и у 29% больных при использовании SEMS, что было статистически значимо (средняя разница: –0,36; p=0,009) и свидетельствовало в пользу SEMS. Осложнения были значительно более частыми у пациентов, которым устанавливали пластиковые стенты. С точки зрения всех других анализируемых аспектов статистически значимых различий не выявлено.

Детальный разбор исследования M. Conio и соавт. [13], которые провели рандомизированное проспективное сравнение результатов установки саморасширяющихся пластиковых стентов и частично покрытых саморасширяющихся металлических стентов при паллиативной помощи пациентам с дисфагией на фоне злокачественных новообразований пищевода, также показывает превосходство SEMS с точки зрения безопасности применения. В данной работе 101 пациенту с нерезектабельной аденокарциномой пищевода были установлены саморасширяющиеся стенты из полиэфирной сетки (Polyflex, 47 случаев) или PCSEMS (Ultraflex, 54 случая). Многофакторный анализ показал, что частота осложнений была статистически значимо более высокой после установки стентов Polyflex, чем после установки стентов Ultraflex. Средняя продолжительность выживаемости пациентов составила 134 дня после установки стента Polyflex и 122 дня после установки стента Ultraflex. Основные итоги данного исследования представлены в табл. 4.

За последнее десятилетие частота использования саморасширяющихся стентов для лечения доброкачественных заболеваний пищевода значительно возросла. Известно, что при доброкачественных поражениях установка стента позволяет пищеводу реконструироваться вокруг него, тем самым предотвра-щает закрытие просвета пищевода после удаления стента. По мнению различных экспертов, установку стента в случаях доброкачественных стриктур пищевода следует производить, когда альтернативные методы лечения оказались безуспешны.

Для стентирования рефрактерных или рецидивирующих доброкачественных стриктур пищевода могут использоваться стенты SEMS, SEPS и BDS. В 2016 г. L. Fuccio и соавт. [27] осуществили крупнейший систематический обзор и метаанализ 18 исследований (10 проспективных и 8 ретроспективных исследований, всего 444 пациента), в котором оценили клинический результат размещения стента для рефрактерных доброкачественных стриктур пищевода (RBES). В 9 исследованиях использовались стенты FCSEMS (227 пациентов), в 8 исследованиях — стенты SEPS (140 пациентов), в 4 исследованиях — стенты BDS (77 пациентов). Общая частота клинического успеха составила 40,5% (95% ДИ: 31,5—49,5%). У пациентов, которым были установлены стенты SEPS и SEMS, не было выявлено статистически значимой разницы в показателе клинического успеха по сравнению с пациентами, которым устанавливались BDS (46,2, 40,1 и 32,9% соответственно). Средняя частота миграции стента составила 28,6% (95% ДИ: 21,9—37,1%): 33,3% — при установке SEPS; 31,5% — при установке SEMS и 15,3% — при установке BDS. Осложнения и другие неблагоприятные события зафиксированы у 20,6% пациентов (95% ДИ: 15,3—28,1%): у 19,4% — при установке SEPS; у 21,9% — при установке SEMS; у 21,9% — при установке BDS.

В клинической практике при лечении доброкачественных стриктур FCSEMS или SEPS принято оставлять в пищеводе на 6—8 нед, но не более чем на 12 нед. Данные сроки сводят к минимуму такие нежелательные явления, как гиперпластическая тканевая реакция и возможность врастания стента в стенку пищевода. Также использование FCSEMS вместо PCSEMS снижает частоту развития гиперпластической реакции слизистой оболочки и обеспечивает более легкое и безопасное удаление стента [28, 29]. Для удаления стентов PCSEMS, вросших в стенку пищевода, часто используют метод удаления «стент-в-стент» с полностью покрытым стентом.

Эндоскопическое стентирование является одним из наиболее часто применяемых и эффективных методов паллиативной помощи пациентам с раком пищевода. Данный способ позволяет в большинстве случаев быстро устранить дисфагию и возобновить энтеральное питание у пациентов, что, безусловно, повышает их качество жизни. Данная процедура является малоинвазивной и сокращает время пребывания больных в стационаре. При хорошем материально-техническом оснащении, соответствующей квалификации врача-эндоскописта и учете всех осо-бенностей клинического диагноза возможно минимизировать риск развития осложнений.

Эндоскопическое стентирование пищевода не является терапией первой линии для лечения доброкачественных стриктур в связи с наличием альтернативных методов лечения, при которых риск неблагоприятных событий ниже и которые требуют меньших экономических затрат. Однако при рефрактерных и рецидивирующих доброкачественных стриктурах пищевода стентирование используется все чаще и может рассматриваться как метод лечения, обладающий необходимой эффективностью и безопасностью.

Относительно новые типы стентов, такие как BDS и радиоактивные стенты, в будущем, возможно, найдут широкое применение в клинической практике и продемонстрируют улучшение результатов лечения дисфагии различной этиологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Фролова Е.В. — ординатор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: cherrykate@bk.ru

Богданов Д.Ю. — д.м.н., профессор, профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: dbogdanov@yandex.ru

Курганов И.А. — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: ikurganov@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0968-3955

Самсонян Э.Х. — ассистент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: edgar_le4@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7984-6559

Емельянов С.И. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru

Федоров А.В. — д.м.н., проф. кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: a.fedorov@surgeons.ru

Урываев М.Ю. — соискатель кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail: urmi@yandex.ru

Секундова М.А. — заведующая отделением общей онкологии Больницы Центросоюза РФ; e-mail: masek84@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Курганов Игорь Алексеевич — ikurganov@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0968-3955