Хирургия как род человеческой деятельности более многогранна, чем традиционное понимание ее как воплощение науки, ремесла и искусства. Ответы на все вопросы, возникающие в ходе хирургической практики, зачастую не могут быть даны исключительно путем проведения рандомизированных и иных исследований, направленных на научное обоснование лечения. Понятия искусства и философии хирургии [1] не так часто упоминаются в современной медицинской литературе, поскольку они ненаучны и не могут быть рандомизированы, а значит, по мнению многих, не имеют оснований к широкому обсуждению в литературе. Этим понятиям трудно дать определение, а привить их новым поколениям хирургов путем формального медицинского обучения непросто или даже невозможно, хотя вопросы профессиональных, морально-этических и других личностных качеств хирурга очень важны для формирования хороших специалистов и поддержания их высоких профессиональных стандартов [2]. Авторы этой статьи уже попытались частично отразить данную тему в медицинских изданиях и в России, и за рубежом [3, 4], и на основе своего личного опыта и избирательного обзора литературы предлагают дальнейший анализ наиболее важных условий для становления хорошего хирурга и качеств, которыми он должен обладать.

Характеристики хорошего хирурга неизбежно субъективны и имеют разные значения в зависимости от того, используется ли этот термин коллегами по профессии, больными и их родственниками или, например, средствами массовой информации. Даже поиск в сети Интернет фразы «хороший хирург» не дал четкого определения этому понятию, но выявил множество качеств, которыми такой хирург должен обладать. Например, престижный Британский медицинский журнал дает молодым докторам совет об этапах карьерного роста для того, чтобы стать хорошим хирургом, но вполне справедливо признает трудности в определении такового [5]. Хотя различные организации и установили минимальный круг и уровень навыков, которые обучающийся хирург должен приобрести, чтобы считаться только адекватным, авторы этой статьи за 30 лет своей профессиональной деятельности пока не встретили хирурга, который бы открыто признал себя только адекватным, но не хорошим.

Несомненно, будущее любого специалиста зависит от его (или ее) образования и обучения. Обучение хирургии должно решать две основные задачи. Первая задача — развитие хороших мануальных навыков. Как бы то ни было, работа руками остается ключевой частью деятельности хирурга. Независимо от того, насколько другие качества могут казаться важными, хирург, который не может оперировать из-за недостаточных навыков работы руками, — это не хирург. Вторая задача — получить широкий спектр клинических и научных знаний, имеющих отношение к выбранной специальности. В реальной жизни наиболее часто приходится сталкиваться с хирургами, которые преуспели в одном, но, к сожалению, не в обоих этих направлениях. Хирурги, владеющие блестящей техникой выполнения сложных операций, могут быть в некоторой степени лишены глубоких научных познаний. С другой стороны, желание получить обширные теоретические знания по сложным медицинским вопросам часто сопровождается отсутствием прогресса в операционной. Читатели могут сами решить, к кому из этих двух категорий хирургов они пошли бы на операцию.

Помимо образования и обучения, определенные личностные особенности представляются не менее существенными. Далеко не каждый, кто приобрел высокие технические навыки и надежные теоретические знания, становится действительно хорошим хирургом. В этом контексте следует отметить физическую и психологическую устойчивость, способность к многочасовой работе и, если потребуется, импровизации в часто случающихся критических ситуациях, умение спокойно и настойчиво справляться с трудностями, готовность к эмоциональному дискомфорту и даже психологической травме из-за неожиданных и неблагоприятных результатов лечения. Высокий интеллектуальный потенциал, хорошие навыки общения с людьми, профессиональное мужество и честность также важны.

Хороший хирург должен быть лидером, который в состоянии точно оценить сильные стороны и недостатки членов своего рабочего коллектива в интересах больных. Участие в научно-исследовательской работе с регулярными публикациями является одним из способов самосовершенствования и поддержания знаний на современном уровне [2]. Хороший хирург также должен быть способен к постоянному критическому анализу результатов своей работы и их объективному сопоставлению с результатами своих коллег. В этом отношении стоит упомянуть точку зрения, связывающую профессиональный успех хи-рурга с постоянным навязчивым чувством возможной неудачи и ее последствий, с одной стороны, и со способностью регулярно и рассудительно оценивать свои ошибки — с другой [6].

Подобные мысли упомянуты в медицинской литературе, мемуарах хирургов, учебниках и даже публикациях государственных учреждений. Так, Бюро статистики труда Министерства труда США упоминает среди важных качеств навыки общения, сострадание, внимательное отношение к малейшим деталям, ловкость, руководительские и организаторские способности, терпение, физическую выносливость, способность разрешать возникающие проблемы. Необходимость физической выносливости объясняется каждодневными действиями, без которых не обойтись хирургу, — поднимать или поворачивать больных, проводить много времени, склонившись над пациентом во время операции [7]. Интересно, что даже Королевский колледж хирургов Англии не ставит физические навыки, необходимые для выполнения операций, на первое место. Ловкости рук отведено место только после специализированных знаний, нужных для точной диагностики состояния пациента, и хороших навыков общения для выслушивания и понимания проблем широкого круга людей и завое-вания их доверия [8].

Несмотря на поставленные профессиональные, интеллектуальные и моральные цели, очень немногие специалисты достигают статуса хорошего хирурга в широком смысле этого понятия. Каков же правильный баланс между высокоспециализированными техническими навыками и широкими меди-цинскими знаниями? Должен ли хирург следовать своему надежному клиническому опыту или заниматься бесконечным поиском новых подходов к лечению? Должен ли он (или она) совершенствоваться в элегантности и красоте движений в операционной или оперировать с максимальной технической точностью и надежностью? Так ли уж необходимо уделять время улучшению теоретических и практических знаний в выбранной хирургической специальности или лучше его посвятить развитию общего понимания других медицинских и даже немедицинских дисциплин? Являются ли доброта, сострадание и готовность во что бы то ни стало помочь больному более ценными, чем способность решительно отказаться от операций, связанных с неприемлемо высоким риском? Следует ли хирургу быть втянутым в длительную лапароскопическую процедуру с целью достижения лучшего косметического результата или использовать открытый доступ и закончить операцию быстро и безопасно?

Простых ответов на вышеупомянутые вопросы, с которыми ежедневно сталкиваются хирурги, не существует. И зачастую найти правильное решение в сложной ситуации можно только одним способом — проявить здравый смысл. Здравый смысл можно определить как разумное и логичное суждение, основанное на простом восприятии ситуации или фактов [9, 10]. Именно здравый смысл определяет оптимальную комбинацию различных, иногда совершенно противоречивых качеств отдельного хирурга. Для врача, который уже обладает большинством из названных нами и желательных для специалиста качеств, способность использовать здравый смысл в клинической практике является единственным важнейшим условием становления хорошего хирурга.

Здравый смысл не может формально преподаваться в школе или университете, поскольку формируется на основе собственного интеллекта человека. Такая дисциплина не может быть включена в учебные программы последипломного обучения и экзаменов. Это качество формируется на ранней стадии развития личности, и хотя может быть усилено или подавлено в течение последующей жизни, тот или иной человек либо обладает им, либо нет.

Здравый смысл становится связующим звеном между теоретическими знаниями и их успешным практическим применением. В настоящее время хирургия не является профессией, опирающейся на строгую научно доказательную базу и, возможно, никогда не станет таковой. Авторитет в медицине вообще и в хирургии в частности формируется на основании двух конкурирующих составляющих: клинического опыта и научных доказательств. Аргументы, основанные на клиническом опыте, почти всегда перечеркивают те, которые базируются только на научных данных. Более того, хирурги часто вынуждены принимать решения в отсутствие научно установленных критериев [11]. Здравый смысл в таких ситуациях сводит к минимуму ошибку суждения, поскольку правильность решения в хирургии по-прежнему определяется клиническими результатами, а не научными рассуждениями [11]. Это то, что позволяет некоторым хирургам точно интерпретировать анамнез больного, симптомы болезни, результаты исследований, устанавливать правильный диагноз и логически формулировать план лечения. Другие, не обладающие достаточным здравым смыслом, просто менее способны выполнить такие задачи. Здравый смысл позволяет хирургам оперировать, деликатно рассекая ткани в правильной анатомической плоскости и постоянно полагаясь на свои зрительные и тактильные ощущения, в то время как другие, не обладающие высоким уровнем здравого смысла, не могут манипулировать столь точно и безошибочно, несмотря на то, что их обучали аналогичным приемам. Здравый смысл — это то, что позволяет хирургам принимать непростое решение в ситуациях, когда объективные причины диктуют отказ от операции. Как правило, только те, кто обладают здравым смыслом, становятся успешными и хорошими хирургами.