Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лахно Д.А.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Зингеренко М.Б.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Газарян М.А.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Радикальная робот-ассистированная цистэктомия: опыт первых 20 операций

Авторы:

Лахно Д.А., Зингеренко М.Б., Газарян М.А., Хатьков И.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(6): 3‑10

Просмотров: 698

Загрузок: 21

Как цитировать:

Лахно Д.А., Зингеренко М.Б., Газарян М.А., Хатьков И.Е. Радикальная робот-ассистированная цистэктомия: опыт первых 20 операций. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(6):3‑10.
Lakhno DA, Zingerenko MB, Gazaryan MA, Khat’kov IE. Radical robot-assisted cystectomy: experience of the first 20 operations. Endoscopic Surgery. 2018;24(6):3‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop2018240613

?>

Радикальная цистэктомия является наиболее эффективным методом лечения, «золотым стандартом» неметастатического, мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1]. Это связано с тем, что переходно-клеточный рак обычно проявляет резистентность к лучевой терапии, и только комбинированные схемы лечения, например «тримодальная» терапия (сочетание трансуретральной резекции, радиосенсибилизирующей химиотерапии и лучевой терапии), демонстрируют сопоставимые с цистэктомией показатели безрецидивной выживаемости [2].

Стандартный объем операции включает в себя удаление единым блоком с мочевым пузырем и паравезикальной клетчаткой у мужчин предстательной железы и семенных пузырьков, а у женщин — матки с придатками и уретры, а также предполагает обязательное выполнение тазовой лимфодиссекции.

Первые радикальные цистэктомии выполнены в конце ХIХ в., и до сих пор большинство операций выполняется с применением открытой хирургической техники. В 1949 г. V. Marshall и соавт. сформулировали основные хирургические принципы радикальной цистэктомии [3]. Нейроанатомическое картирование тазового нервного сплетения, выполненное P. Schlegel и P. Walsh впервые в 1987 г., позволило разработать нервосберегающую цистэктомию с сохранением сексуальной функции у пациентов [4].

На протяжении многих лет радикальная цистэктомия характеризовалась значительной периоперационной смертностью — 5—10% и высоким уровнем осложнений — 30—60% и оставалась доступной для единичных учреждений. Однако улучшение хирургической техники, эволюция интенсивной терапии и появление новых антибиотиков и шовных материа-лов сделали радикальную цистэктомию рутинной в крупных медицинских центрах и снизили послеоперационную летальность примерно до 1—2% [5]. Не последнюю роль в этом сыграло появление возможности выполнять операцию из малоинвазивного доступа.

И хотя открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) до сих пор является стандартным подходом, лапароскопическая и роботизированная цистэктомия позволяет достичь аналогичных онкологических результатов и при этом снизить травматичность, болевой синдром, кровопотерю и сроки госпитализации [6, 7].

Первая лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ) с формированием подвздошного кондуита была выполнена в 1993 г. в Малаге (Испания) [8]. В 2000 г. американский уролог I. Gill и соавт. сообщили о 2 пациентах, перенесших ЛРЦ с интракорпоральным формированием подвздошного кондуита, а в 2002 г. тот же автор опубликовал данные о серии ЛРЦ с ортотопическим артифициальным мо-чевым пузырем, выполненных полностью интракорпорально [9, 10]. Тем не менее из-за технической сложности и высоких требований к мануальным навыкам хирурга операция не получила широкого распространения.

Новый импульс в развитии операция получила после появления роботизированного хирургического комплекса Da Vinci™ («Intuitive Surgical Inc.») в 2001 г. Сообщение о выполнении серии робот-ассистированных радикальных цистэктомий (РАРЦ) с применением Da Vinci™ с экстракорпоральным формированием илеокондуита опубликовали M. Menon и соавт. в 2003 г. [11]. Накопление опыта роботической хирургии позволило перейти к интракорпоральному формированию кондуита. Первая задокументированная РАРЦ с интракорпоральным формированием кондуита была выполнена в Германии в 2003 г. [12]. А с 2004 по 2010 г. количество робот-ассистированных цистэктомий возросло с 0,6 до 12,8% [13]. Из-за ограниченного количества наблюдений, проведенных в отдельных учреждениях в целях сбора и систематизации данных об исходах и осложнениях РАРЦ, в 2006 г. был учрежден Международный консорциум роботической цистэктомии (IRCC) [14].

Существующие данные по цистэктомии и деривации мочи были систематизированы международной группой экспертов ОРЦ и РАРЦ, которые встретились в Пасадене и в Центре рака в городах Хоуп, Дуарте (США), в мае 2014 г. и известны под названием Рекомендации Пасаденского консенсуса [15]. Последний наиболее полный систематический обзор и кумулятивный анализ онкологических и функциональных результатов РАРЦ, проведенный группой авторов на основании изучения 105 работ из баз данных Medline, Scopus и Web of Science, опубликован в 2015 г. в журнале European Urology. Согласно опубликованным данным, среднее время операции составляет 360—420 мин, средняя кровопотеря — 260—480 мл, среднее количество удаленных лимфатических узлов (л/у) — 19 (3—55 л/у), причем в ½ случаев лимф-аденэктомия выполнялась по расширенной схеме (11—55 л/у), метастатическое поражение л/у выявлено в 22% случаев. Кумулятивный анализ не показал существенной разницы в количестве удаленных л/у между РАРЦ и ОРЦ. Положительный хирургический край (ПХК) выявлен в 5,6% (1—1,5% при pT2 и 0—25% при pT3 и T4) случаев. Кумулятивный анализ не показал существенной разницы в частоте выявления ПКХ между РАРЦ и ОРЦ или РАРЦ и ЛРЦ. Частота использования неодъювантной химиотерапии варьировала от 0 до 31%, а адъювантная химиотерапия применялась у 4—29% пациентов. Только в шести сериях средний период наблюдения был больше 36 мес. Трехлетняя безрецидивная выживаемость, канцероспецифическая выживаемость и общая выживаемость составили 67—76, 68—83 и 61—80% соответственно, для 5 лет эти показатели составили 53—74, 66—80 и 39—66% соответственно. Данные в отношении функциональных результатов ограниченны. При выполнении ортотопической континентной пластики у мужчин частота удержания мочи, оцененная через 12 мес, составила 83—100% днем и 66—76% ночью. В одной серии сообщено о восстановлении потенции у 63% пациентов через 12 мес наблюдения [16, 17].

Что касается кривой обучения, то исследования показывают, что для достижения оперативного времени в 6,5 ч хирургу требуется выполнить 20 операций, при этом 30 операций выполняются для достижения количества удаленных л/у более 20 [18].

Материал и методы

В урологическом отделении МКНЦ в период с сентября 2014 г. по май 2018 г. выполнено 20 радикальных робот-ассистированных цистэктомий по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

Средний возраст пациентов варьировал от 50 до 79 лет (в среднем 67,8 года), женщин было 4, мужчин — 16. Экстракорпоральное формирование илеокондуита выполнено у 3 пациентов на начальном этапе освоения операции, интракорпоральное формирование илеокондуита – у 10 пациентов, в том числе 4 женщин, уретерокутанеостомия — у 2 пациентов, а интракорпоральное формирование артифициального мочевого пузыря по Studer — у 5 мужчин. Необходимо отметить, что в представленном нами случае, приступая к освоению операции, хирург имел опыт выполнения более 50 робот-ассистированных радикальных простатэктомий.

Подготовка к операции. В предоперационном периоде проводилась коррекция анемии и гипоальбуминемии. За несколько дней до операции пациентам назначалась бесшлаковая диета. Необходимость механической подготовки кишечника в настоящий момент активно дискутируется в литературе, и многие центры от нее отказались из-за того, что препараты для подготовки кишечника приводят к обезвоживанию и вызывают электролитные сдвиги [19]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в колоректальной хирургии, продемонстрировали более высокий уровень осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, раневая инфекция и развитие внутрибрюшных абсцессов у пациентов, которым осуществлялась механическая подготовка кишечника [20]. Для подготовки пациентов мы применяем Фортранс и Мовипреп. После подготовки кишечника необходимо проведение компенсации потерь жидкости парентерально. Проводится стандартная для операций на малом тазу профилактика тромбоэмболических осложнений, заключающаяся в применении компрессионного трикотажа и низкомолекулярных гепаринов накануне опе-рации. Интраоперационно осуществляется антибактериальная профилактика, заключающаяся, как правило, в парентеральном введении цефалоспоринов 3-го поколения в дозе 2 г.

Пациент располагается на столе в положении Тренделенбурга под углом в 30°. Крайне важно обес-печить физиологичное положение больного, мягкую, но надежную фиксацию и не допустить компрессии нервных стволов во время длительной операции (рис. 1).

Рис. 1. Положение пациента на столе.
Операция выполняется под общей комбинированной анестезией, обязательно устанавливается эпидуральный катетер для проведения продленного обезболивания в послеоперационном периоде. Производится катетеризация центральной вены и/или артерии. Проведение анестезии при радикальной робот-ассистированной цистэктомии — непростая задача для анестезиолога с учетом длительного нахождения пациента в позиции Тренделенбурга, пневмоперитонеума, высокого риска тромбоэмболических осложнений и риска массивной кровопотери из магистральных сосудов.

Техника операции. Мы применяем следующую схему расположения троакаров (рис. 2).

Рис. 2. Расположение троакаров.
Используется 5 или 6 троакаров. Камера расположена в 12 мм троакаре на 4‒5 см над пупком. Троакар для 1-й роботической руки располагается справа от пупка, на линии, проведенной между пупком и верхней передней подвздошной остью, на расстоянии 1/3 расстояния от ости. Ассистентский троакар 12 мм располагается справа от пупка, параректально, чуть выше этой линии. Иногда возникает необходимость для установки второго ассистентского троакара 5 мм в правой подвздошной области. Слева от пупка в 10 и 20 см от него соответственно устанавливаются троакары для 2-й и 3-й роботических рук, причем специальный роботический троакар для 3-й руки проводится в 12 мм троакар, это необходимо в дальнейшем для интракорпорального формирования кондуита. После дедокинга роботической руки через 12 мм троакар проводится аппарат Endo GIA™.

Мы начинаем операцию с важнейшего ее этапа — выполнения лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия позволяет улучшить безрецидивную выживаемость и необходима для точного стадирования онкологического процесса и соответственно определения показаний к проведению адъювантной терапии. Поражение л/у выявляется у 20—25% пациентов после цистэктомии [21]. Роботическая лимфаденэктомия является воспроизводимой и технически безопасной операцией и выполняется по тем же онкологическим принципам, что и при открытой цистэктомии [22]. Границы стандартной лимфаденэктомии: бедренно-половой нерв латерально, стенка мочевого пузыря медиально, узел Клоквета дистально, бифуркация общей подвздошной артерии проксимально и запирательный нерв книзу. Многие хирурги предпочитают расширять границы лимфодиссекции краниально до бифуркации аорты и даже до нижней брыжеечной артерии. Не было достигнуто консенсуса и не существует рекомендаций относительно минимального количества удаленных л/у и верхних границ роботической лимфодиссекции. Те лечебные учреждения, где проводится более 100 процедур в год, в 3,5 раза чаще выполняют расширенную тазовую лимфаденэктомию [15].

Мы считаем оптимальным расширенную лимфодиссекцию с верхней границей — бифуркацией аорты (рис. 3).

Рис. 3. Границы лимфодиссекции.

Затем производится удаление органного комплекса. При клипировании ветвей внутренней подвздошной артерии применяются клипсы Hem-o-Loc (Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC), а для диссекции паравезикальных тканей — аппарат LigasureTM («Valleylab, Boulder, CO», USA). Перед отсечением мочевого пузыря клипсами Hem-o-Loc c фиксированными на них лигатурами клипируются и отсекаются мочеточники, а край резекции мочеточников отправляется для срочного гистологического исследования. Левый мочеточник проводится направо через окно в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь стоит отдельно остановиться на нервосберегающих методиках. Конечно, максимально радикальное удаление органного комплекса позволяет достичь наилучшего онкологического эффекта, но приводит к снижению качества жизни, развитию недержания мочи у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем, эректильной дисфункции и инфертильности у женщин. В свете последних тенденций достижение хороших функциональных результатов наряду с онкологическими становится очень важным, особенно у молодых пациентов. В соответствии с рекомендациями Пасаденского консенсуса, применение нервосберегающей методики безопасно у тех пациентов, кому это необходимо в случае отсутствия тотального процесса и поражения треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, позволяет сохранить эректильную функцию фертильным мужчинам и улучшить континенцию при формировании ортотопического артифициального мочевого пузыря [15]. Принципы нервосберегающей цистэктомии у мужчин разработал еще P. Walsh [23], и они идентичны принципам нервосбережения, применяемым при простатэктомии. Сосудисто-нервные пучки у женщин, которые обеспечивают вегетативную иннервацию влагалища, клитора и проксимальной уретры, расположены на латеральной стенке влагалища, и их повреждение приводит к сексуальной дисфункции и дизурическим расстройствам. Кроме того, удаление дистальной порции урет-ры приводит к выраженному нарушению кровоснабжения клитора. Поэтому у сексуально активных женщин с отсутствием противопоказаний, обусловленных размером и распространением опухоли, возможно выполнение цистэктомии с сохранением репродуктивных органов: яичников, уретры, сосудисто-нервных пучков и реконструкции влагалища [24]. Мы к настоящему моменту не выполняли нервосберегающих цистэктомий, хотя имеем достаточно большой опыт нервосберегающих роботических простатэктомий.

Удаленный органный комплекс помещается в контейнер. У женщин возможно (если позволяет объем органного комплекса) немедленное удаление контейнера через культю влагалища. У мужчин контейнер извлекается в конце операции из разреза 7 см передней брюшной стенки. Извлеченный мужской органный комплекс продемонстрирован на рис. 4.

Рис. 4. Мочевой пузырь с простатой и семенными пузырьками.

Деривация мочи. В настоящий момент 3 способа деривации мочи после РАРЦ применяются чаще всего: инконтинентная кожная деривация (уретерокутанеоилеостомия), формирование ортотопического мочевого пузыря (методики Studer и Hautmann) и континентное кожное отведение (методика Indiana pouch). Большинство выполняемых цистэктомий как открытых, так и роботических, завершаются формированием илеокондуита [25]. Экстракорпоральное формирование илеокондуита выполнено у 3 первых пациентов в начале освоения методики; интракорпоральное формирование илеокондуита — у 10 пациентов, в том числе у 4 женщин; интракорпоральное формирование артифициального мочевого пузыря по Studer — у 5 мужчин; уретерокутанеостомия — у 2 пациентов. При интракорпоральном формировании кондуита измерение необходимых расстояний (длина изолированного сегмента, расстояние от илеоцекального угла) осуществляется с помощью подготовленных заранее лигатур стандартного размера. При формировании ортотопического артифициального мочевого пузыря необходимо оценить длину брыжейки подвздошной кишки и возможность ее низведения в малый таз и формирования анастомоза с уретрой, иногда требуется выполнить несколько рассечений брыжейки для повышения ее мобильности. Анастомоз уретры с петлей низведенной подвздошной кишки выполняется до изоляции сегмента. Изоляцию сегмента подвздошной кишки (15—20 см для илеокондуита и 50—55 см для ортотопического мочевого пузыря) мы выполняли с помощью аппарата EndoGiaтм Universal Auto Suture (Covidien) и 2 прямых голубых кассет 60 мм. Причем аппарат накладывается широко с захватом брыжейки, предварительно окно в брыжейке не формируется, таким образом повышается мобильность изолированного сегмента. При формировании анастомоза бок в бок использовали кассеты 45 и 60 мм, причем крайне важно сформировать широкий анастомоз для свободного восстановления пассажа кишечного содержимого в послеоперационном периоде, и еще одна прямая кассета 60 мм используется для закрытия просвета кишки, несколькими швами закрывается окно в брыжейке. Сшивание стенок кишки при формировании артифициального мочевого пузыря осуществляется с помощью самофиксирующейся монофиламентной нити 4−0 V-LocTM (Covidien). Использование сшивающего аппарата значительно облегчает и ускоряет этап изоляции кишечной трубки (у нас это занимало от 30 до 55 мин), но значительно повышает стоимость расходных материалов.

Ведение послеоперационного периода. Современные методики позволяют сократить нахождение пациента в реанимационном отделении до 1 сут и менее. Ведение послеоперационного периода осуществляется с соблюдением принципов протокола ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), разработанного для колоректальной хирургии [26]. Основными задачами послеоперационного периода становятся адекватное обезболивание (применение опиоидных анальгетиков должно быть минимизировано), профилактика тромбоэмболических осложнений, предупреждение пареза ЖКТ и компенсация энергетических и белковых потерь, ранняя активизация и максимально раннее начало энтерального питания. Мы считаем крайне важным применение эластомерной помпы с возможностью болюсного введения для обеспечения продленного эпидурального обезболивания, что в сочетании с ранней активизацией пациента позволяет восстановить перистальтику кишечника. Также в качестве прокинетика мы используем метоклопромид. Применение смесей для парентерального питания и 20% раствора альбумина в 1-е сутки позволяет избежать гипоальбуминемии, которая крайне нежелательна, учитывая большое количество сформированных анастомозов. Как правило, со 2-х суток пациенты начинают получать жидкую пищу и после появления стула — регулярную диету. Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в течение 1 мес после операции. Пациенты могут быть выписаны из стационара на 7—8-е сутки, а мочеточниковые стенты удаляются на 10—12-е сутки после операции. В том случае, если выполнялось формирование ортотопического мочевого пузыря, перед удалением катетера на 10-е сутки выполняется ретроградная цистография (рис. 5)

Рис. 5. Ретроградная цистограмма.
для подтверждения герметичности резервуара, а затем последовательно удаляются стенты, проведенные через контрапертуру на передней брюшной стенке.

Результаты

Среднее время операции с интракорпоральным формированием илеокондуита составило 388 мин, а в случае интракорпорального формирования артифициального мочевого пузыря время варьировало от 600 (первая операция) до 425 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 375 мл (150—800 мл). Гистологическое исследование выявило следующие стадии онкологического процесса: pT1 — у 2 (10%) пациентов, pT2a — у 3 (15%), pT2b — у 6 (30%), pT3a — у 2 (10%), pT3b — у 2 (10%), pT4a — у 5 (25%). Метастатическое поражение л/у выявлено у 3 (15%) пациентов. Положительный край не выявлен ни у одного пациента. В первые 30 сут после РАРЦ осложнения развились у 7 (35%) пациентов (см. таблицу):

Классификация развившихся осложнений по Клавьен—Диндо
у 2 (10%) — острый пиелонефрит, что потребовало смены антибактериальной терапии; у 4 (20%) — осложнение по Клавьен—Диндо IIIb, причиной чего в 1 случае стала острая тонкокишечная непроходимость, вызванная ранним спаечным процессом в брюшной полости, в 2 других случаях — несостоятельность кишечно-мочеточниковых анастомозов и развитие перитонита, в 4-м случае — эвентрация, развившаяся на 8-е сутки после операции, что потребовало у всех 4 выполнения релапаротомии. У 1 пациента на 4-е сутки после операции диагностирована ТЭЛА (осложнение по Клавьен—Диндо IV), что послужило причиной перевода в реанимационное отделение.

Пребывание в стационаре в среднем составило 11 койко-дней. При формировании кондуита мочеточниковые стенты удалялись на 10—12-е сутки, а катетер из сформированного мочевого пузыря — на 13—14-е сутки. При продолженном наблюдении у 2 (10%) пациентов в сроки 6 и 12 мес после операции выявлен односторонний гидронефроз, обусловленный стриктурой уретеро-кишечного анастомоза, что потребовало выполнения чрескожной нефростомии, а в дальнейшем проведения реконструкции анастомоза. У 3 пациентов с артифициальным мочевым пузырем после удаления катетера отмечено недержание мочи в ночное время.

Трем пациентам с выявленным метастатическим поражением л/у проводилась адъювантная химиотерапия препаратами платины, но, несмотря на проведенную комбинированную терапию, у 1 пациента через 15 мес была диагностирована генерализация онкопроцесса, приведшая к смерти. У других пациентов в настоящий момент (сроки наблюдения от 6 мес до 3 лет) рецидива онкопроцесса не выявлено.

Вывод

РАРЦ — эффективный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря, позволяющий достичь функциональных и онкологических результатов, сопоставимых с открытой цистэктомией, но при этом снизить травматичность операции, и характеризующийся достаточно короткой кривой обучаемости хирурга, владеющего роботической простатэктомией. При планировании освоения операции следует учитывать высокую себестоимость и ресурсозатратность операции, достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений, а также степень готовности хирургической и реанимационной служб к их разрешению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хатьков Игорь Евгеньевич — член-корр. РАН, д.м.н., проф., директор Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова, зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения Москвы

Зингеренко Максим Борисович — д.м.н., доцент, врач высшей квалификационной категории, зав. урологическим отделением Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова

Лахно Дмитрий Александрович — к.м.н., врач высшей квалификационной категории, врач-уролог урологического отделения Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова

Газарян Михаил Араратович — врач-уролог урологического отделения Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова

*e-mail: d.lakhno@mknc.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail