Радикальная цистэктомия является наиболее эффективным методом лечения, «золотым стандартом» неметастатического, мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря [1]. Это связано с тем, что переходно-клеточный рак обычно проявляет резистентность к лучевой терапии, и только комбинированные схемы лечения, например «тримодальная» терапия (сочетание трансуретральной резекции, радиосенсибилизирующей химиотерапии и лучевой терапии), демонстрируют сопоставимые с цистэктомией показатели безрецидивной выживаемости [2].
Стандартный объем операции включает в себя удаление единым блоком с мочевым пузырем и паравезикальной клетчаткой у мужчин предстательной железы и семенных пузырьков, а у женщин — матки с придатками и уретры, а также предполагает обязательное выполнение тазовой лимфодиссекции.
Первые радикальные цистэктомии выполнены в конце ХIХ в., и до сих пор большинство операций выполняется с применением открытой хирургической техники. В 1949 г. V. Marshall и соавт. сформулировали основные хирургические принципы радикальной цистэктомии [3]. Нейроанатомическое картирование тазового нервного сплетения, выполненное P. Schlegel и P. Walsh впервые в 1987 г., позволило разработать нервосберегающую цистэктомию с сохранением сексуальной функции у пациентов [4].
На протяжении многих лет радикальная цистэктомия характеризовалась значительной периоперационной смертностью — 5—10% и высоким уровнем осложнений — 30—60% и оставалась доступной для единичных учреждений. Однако улучшение хирургической техники, эволюция интенсивной терапии и появление новых антибиотиков и шовных материа-лов сделали радикальную цистэктомию рутинной в крупных медицинских центрах и снизили послеоперационную летальность примерно до 1—2% [5]. Не последнюю роль в этом сыграло появление возможности выполнять операцию из малоинвазивного доступа.
И хотя открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) до сих пор является стандартным подходом, лапароскопическая и роботизированная цистэктомия позволяет достичь аналогичных онкологических результатов и при этом снизить травматичность, болевой синдром, кровопотерю и сроки госпитализации [6, 7].
Первая лапароскопическая радикальная цистэктомия (ЛРЦ) с формированием подвздошного кондуита была выполнена в 1993 г. в Малаге (Испания) [8]. В 2000 г. американский уролог I. Gill и соавт. сообщили о 2 пациентах, перенесших ЛРЦ с интракорпоральным формированием подвздошного кондуита, а в 2002 г. тот же автор опубликовал данные о серии ЛРЦ с ортотопическим артифициальным мо-чевым пузырем, выполненных полностью интракорпорально [9, 10]. Тем не менее из-за технической сложности и высоких требований к мануальным навыкам хирурга операция не получила широкого распространения.
Новый импульс в развитии операция получила после появления роботизированного хирургического комплекса Da Vinci™ («Intuitive Surgical Inc.») в 2001 г. Сообщение о выполнении серии робот-ассистированных радикальных цистэктомий (РАРЦ) с применением Da Vinci™ с экстракорпоральным формированием илеокондуита опубликовали M. Menon и соавт. в 2003 г. [11]. Накопление опыта роботической хирургии позволило перейти к интракорпоральному формированию кондуита. Первая задокументированная РАРЦ с интракорпоральным формированием кондуита была выполнена в Германии в 2003 г. [12]. А с 2004 по 2010 г. количество робот-ассистированных цистэктомий возросло с 0,6 до 12,8% [13]. Из-за ограниченного количества наблюдений, проведенных в отдельных учреждениях в целях сбора и систематизации данных об исходах и осложнениях РАРЦ, в 2006 г. был учрежден Международный консорциум роботической цистэктомии (IRCC) [14].
Существующие данные по цистэктомии и деривации мочи были систематизированы международной группой экспертов ОРЦ и РАРЦ, которые встретились в Пасадене и в Центре рака в городах Хоуп, Дуарте (США), в мае 2014 г. и известны под названием Рекомендации Пасаденского консенсуса [15]. Последний наиболее полный систематический обзор и кумулятивный анализ онкологических и функциональных результатов РАРЦ, проведенный группой авторов на основании изучения 105 работ из баз данных Medline, Scopus и Web of Science, опубликован в 2015 г. в журнале European Urology. Согласно опубликованным данным, среднее время операции составляет 360—420 мин, средняя кровопотеря — 260—480 мл, среднее количество удаленных лимфатических узлов (л/у) — 19 (3—55 л/у), причем в ½ случаев лимф-аденэктомия выполнялась по расширенной схеме (11—55 л/у), метастатическое поражение л/у выявлено в 22% случаев. Кумулятивный анализ не показал существенной разницы в количестве удаленных л/у между РАРЦ и ОРЦ. Положительный хирургический край (ПХК) выявлен в 5,6% (1—1,5% при pT2 и 0—25% при pT3 и T4) случаев. Кумулятивный анализ не показал существенной разницы в частоте выявления ПКХ между РАРЦ и ОРЦ или РАРЦ и ЛРЦ. Частота использования неодъювантной химиотерапии варьировала от 0 до 31%, а адъювантная химиотерапия применялась у 4—29% пациентов. Только в шести сериях средний период наблюдения был больше 36 мес. Трехлетняя безрецидивная выживаемость, канцероспецифическая выживаемость и общая выживаемость составили 67—76, 68—83 и 61—80% соответственно, для 5 лет эти показатели составили 53—74, 66—80 и 39—66% соответственно. Данные в отношении функциональных результатов ограниченны. При выполнении ортотопической континентной пластики у мужчин частота удержания мочи, оцененная через 12 мес, составила 83—100% днем и 66—76% ночью. В одной серии сообщено о восстановлении потенции у 63% пациентов через 12 мес наблюдения [16, 17].
Что касается кривой обучения, то исследования показывают, что для достижения оперативного времени в 6,5 ч хирургу требуется выполнить 20 операций, при этом 30 операций выполняются для достижения количества удаленных л/у более 20 [18].
Материал и методы
В урологическом отделении МКНЦ в период с сентября 2014 г. по май 2018 г. выполнено 20 радикальных робот-ассистированных цистэктомий по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.
Средний возраст пациентов варьировал от 50 до 79 лет (в среднем 67,8 года), женщин было 4, мужчин — 16. Экстракорпоральное формирование илеокондуита выполнено у 3 пациентов на начальном этапе освоения операции, интракорпоральное формирование илеокондуита – у 10 пациентов, в том числе 4 женщин, уретерокутанеостомия — у 2 пациентов, а интракорпоральное формирование артифициального мочевого пузыря по Studer — у 5 мужчин. Необходимо отметить, что в представленном нами случае, приступая к освоению операции, хирург имел опыт выполнения более 50 робот-ассистированных радикальных простатэктомий.
Подготовка к операции. В предоперационном периоде проводилась коррекция анемии и гипоальбуминемии. За несколько дней до операции пациентам назначалась бесшлаковая диета. Необходимость механической подготовки кишечника в настоящий момент активно дискутируется в литературе, и многие центры от нее отказались из-за того, что препараты для подготовки кишечника приводят к обезвоживанию и вызывают электролитные сдвиги [19]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в колоректальной хирургии, продемонстрировали более высокий уровень осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, раневая инфекция и развитие внутрибрюшных абсцессов у пациентов, которым осуществлялась механическая подготовка кишечника [20]. Для подготовки пациентов мы применяем Фортранс и Мовипреп. После подготовки кишечника необходимо проведение компенсации потерь жидкости парентерально. Проводится стандартная для операций на малом тазу профилактика тромбоэмболических осложнений, заключающаяся в применении компрессионного трикотажа и низкомолекулярных гепаринов накануне опе-рации. Интраоперационно осуществляется антибактериальная профилактика, заключающаяся, как правило, в парентеральном введении цефалоспоринов 3-го поколения в дозе 2 г.
Пациент располагается на столе в положении Тренделенбурга под углом в 30°. Крайне важно обес-печить физиологичное положение больного, мягкую, но надежную фиксацию и не допустить компрессии нервных стволов во время длительной операции (рис. 1).
Техника операции. Мы применяем следующую схему расположения троакаров (рис. 2).
Мы начинаем операцию с важнейшего ее этапа — выполнения лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия позволяет улучшить безрецидивную выживаемость и необходима для точного стадирования онкологического процесса и соответственно определения показаний к проведению адъювантной терапии. Поражение л/у выявляется у 20—25% пациентов после цистэктомии [21]. Роботическая лимфаденэктомия является воспроизводимой и технически безопасной операцией и выполняется по тем же онкологическим принципам, что и при открытой цистэктомии [22]. Границы стандартной лимфаденэктомии: бедренно-половой нерв латерально, стенка мочевого пузыря медиально, узел Клоквета дистально, бифуркация общей подвздошной артерии проксимально и запирательный нерв книзу. Многие хирурги предпочитают расширять границы лимфодиссекции краниально до бифуркации аорты и даже до нижней брыжеечной артерии. Не было достигнуто консенсуса и не существует рекомендаций относительно минимального количества удаленных л/у и верхних границ роботической лимфодиссекции. Те лечебные учреждения, где проводится более 100 процедур в год, в 3,5 раза чаще выполняют расширенную тазовую лимфаденэктомию [15].
Мы считаем оптимальным расширенную лимфодиссекцию с верхней границей — бифуркацией аорты (рис. 3).
Затем производится удаление органного комплекса. При клипировании ветвей внутренней подвздошной артерии применяются клипсы Hem-o-Loc (Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC), а для диссекции паравезикальных тканей — аппарат LigasureTM («Valleylab, Boulder, CO», USA). Перед отсечением мочевого пузыря клипсами Hem-o-Loc c фиксированными на них лигатурами клипируются и отсекаются мочеточники, а край резекции мочеточников отправляется для срочного гистологического исследования. Левый мочеточник проводится направо через окно в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь стоит отдельно остановиться на нервосберегающих методиках. Конечно, максимально радикальное удаление органного комплекса позволяет достичь наилучшего онкологического эффекта, но приводит к снижению качества жизни, развитию недержания мочи у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем, эректильной дисфункции и инфертильности у женщин. В свете последних тенденций достижение хороших функциональных результатов наряду с онкологическими становится очень важным, особенно у молодых пациентов. В соответствии с рекомендациями Пасаденского консенсуса, применение нервосберегающей методики безопасно у тех пациентов, кому это необходимо в случае отсутствия тотального процесса и поражения треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, позволяет сохранить эректильную функцию фертильным мужчинам и улучшить континенцию при формировании ортотопического артифициального мочевого пузыря [15]. Принципы нервосберегающей цистэктомии у мужчин разработал еще P. Walsh [23], и они идентичны принципам нервосбережения, применяемым при простатэктомии. Сосудисто-нервные пучки у женщин, которые обеспечивают вегетативную иннервацию влагалища, клитора и проксимальной уретры, расположены на латеральной стенке влагалища, и их повреждение приводит к сексуальной дисфункции и дизурическим расстройствам. Кроме того, удаление дистальной порции урет-ры приводит к выраженному нарушению кровоснабжения клитора. Поэтому у сексуально активных женщин с отсутствием противопоказаний, обусловленных размером и распространением опухоли, возможно выполнение цистэктомии с сохранением репродуктивных органов: яичников, уретры, сосудисто-нервных пучков и реконструкции влагалища [24]. Мы к настоящему моменту не выполняли нервосберегающих цистэктомий, хотя имеем достаточно большой опыт нервосберегающих роботических простатэктомий.
Удаленный органный комплекс помещается в контейнер. У женщин возможно (если позволяет объем органного комплекса) немедленное удаление контейнера через культю влагалища. У мужчин контейнер извлекается в конце операции из разреза 7 см передней брюшной стенки. Извлеченный мужской органный комплекс продемонстрирован на рис. 4.
Деривация мочи. В настоящий момент 3 способа деривации мочи после РАРЦ применяются чаще всего: инконтинентная кожная деривация (уретерокутанеоилеостомия), формирование ортотопического мочевого пузыря (методики Studer и Hautmann) и континентное кожное отведение (методика Indiana pouch). Большинство выполняемых цистэктомий как открытых, так и роботических, завершаются формированием илеокондуита [25]. Экстракорпоральное формирование илеокондуита выполнено у 3 первых пациентов в начале освоения методики; интракорпоральное формирование илеокондуита — у 10 пациентов, в том числе у 4 женщин; интракорпоральное формирование артифициального мочевого пузыря по Studer — у 5 мужчин; уретерокутанеостомия — у 2 пациентов. При интракорпоральном формировании кондуита измерение необходимых расстояний (длина изолированного сегмента, расстояние от илеоцекального угла) осуществляется с помощью подготовленных заранее лигатур стандартного размера. При формировании ортотопического артифициального мочевого пузыря необходимо оценить длину брыжейки подвздошной кишки и возможность ее низведения в малый таз и формирования анастомоза с уретрой, иногда требуется выполнить несколько рассечений брыжейки для повышения ее мобильности. Анастомоз уретры с петлей низведенной подвздошной кишки выполняется до изоляции сегмента. Изоляцию сегмента подвздошной кишки (15—20 см для илеокондуита и 50—55 см для ортотопического мочевого пузыря) мы выполняли с помощью аппарата EndoGiaтм Universal Auto Suture (Covidien) и 2 прямых голубых кассет 60 мм. Причем аппарат накладывается широко с захватом брыжейки, предварительно окно в брыжейке не формируется, таким образом повышается мобильность изолированного сегмента. При формировании анастомоза бок в бок использовали кассеты 45 и 60 мм, причем крайне важно сформировать широкий анастомоз для свободного восстановления пассажа кишечного содержимого в послеоперационном периоде, и еще одна прямая кассета 60 мм используется для закрытия просвета кишки, несколькими швами закрывается окно в брыжейке. Сшивание стенок кишки при формировании артифициального мочевого пузыря осуществляется с помощью самофиксирующейся монофиламентной нити 4−0 V-LocTM (Covidien). Использование сшивающего аппарата значительно облегчает и ускоряет этап изоляции кишечной трубки (у нас это занимало от 30 до 55 мин), но значительно повышает стоимость расходных материалов.
Ведение послеоперационного периода. Современные методики позволяют сократить нахождение пациента в реанимационном отделении до 1 сут и менее. Ведение послеоперационного периода осуществляется с соблюдением принципов протокола ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), разработанного для колоректальной хирургии [26]. Основными задачами послеоперационного периода становятся адекватное обезболивание (применение опиоидных анальгетиков должно быть минимизировано), профилактика тромбоэмболических осложнений, предупреждение пареза ЖКТ и компенсация энергетических и белковых потерь, ранняя активизация и максимально раннее начало энтерального питания. Мы считаем крайне важным применение эластомерной помпы с возможностью болюсного введения для обеспечения продленного эпидурального обезболивания, что в сочетании с ранней активизацией пациента позволяет восстановить перистальтику кишечника. Также в качестве прокинетика мы используем метоклопромид. Применение смесей для парентерального питания и 20% раствора альбумина в 1-е сутки позволяет избежать гипоальбуминемии, которая крайне нежелательна, учитывая большое количество сформированных анастомозов. Как правило, со 2-х суток пациенты начинают получать жидкую пищу и после появления стула — регулярную диету. Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в течение 1 мес после операции. Пациенты могут быть выписаны из стационара на 7—8-е сутки, а мочеточниковые стенты удаляются на 10—12-е сутки после операции. В том случае, если выполнялось формирование ортотопического мочевого пузыря, перед удалением катетера на 10-е сутки выполняется ретроградная цистография (рис. 5)
Результаты
Среднее время операции с интракорпоральным формированием илеокондуита составило 388 мин, а в случае интракорпорального формирования артифициального мочевого пузыря время варьировало от 600 (первая операция) до 425 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 375 мл (150—800 мл). Гистологическое исследование выявило следующие стадии онкологического процесса: pT1 — у 2 (10%) пациентов, pT2a — у 3 (15%), pT2b — у 6 (30%), pT3a — у 2 (10%), pT3b — у 2 (10%), pT4a — у 5 (25%). Метастатическое поражение л/у выявлено у 3 (15%) пациентов. Положительный край не выявлен ни у одного пациента. В первые 30 сут после РАРЦ осложнения развились у 7 (35%) пациентов (см. таблицу):
Пребывание в стационаре в среднем составило 11 койко-дней. При формировании кондуита мочеточниковые стенты удалялись на 10—12-е сутки, а катетер из сформированного мочевого пузыря — на 13—14-е сутки. При продолженном наблюдении у 2 (10%) пациентов в сроки 6 и 12 мес после операции выявлен односторонний гидронефроз, обусловленный стриктурой уретеро-кишечного анастомоза, что потребовало выполнения чрескожной нефростомии, а в дальнейшем проведения реконструкции анастомоза. У 3 пациентов с артифициальным мочевым пузырем после удаления катетера отмечено недержание мочи в ночное время.
Трем пациентам с выявленным метастатическим поражением л/у проводилась адъювантная химиотерапия препаратами платины, но, несмотря на проведенную комбинированную терапию, у 1 пациента через 15 мес была диагностирована генерализация онкопроцесса, приведшая к смерти. У других пациентов в настоящий момент (сроки наблюдения от 6 мес до 3 лет) рецидива онкопроцесса не выявлено.
Вывод
РАРЦ — эффективный метод лечения инвазивного рака мочевого пузыря, позволяющий достичь функциональных и онкологических результатов, сопоставимых с открытой цистэктомией, но при этом снизить травматичность операции, и характеризующийся достаточно короткой кривой обучаемости хирурга, владеющего роботической простатэктомией. При планировании освоения операции следует учитывать высокую себестоимость и ресурсозатратность операции, достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений, а также степень готовности хирургической и реанимационной служб к их разрешению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Хатьков Игорь Евгеньевич — член-корр. РАН, д.м.н., проф., директор Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова, зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения Москвы
Зингеренко Максим Борисович — д.м.н., доцент, врач высшей квалификационной категории, зав. урологическим отделением Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова
Лахно Дмитрий Александрович — к.м.н., врач высшей квалификационной категории, врач-уролог урологического отделения Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова
Газарян Михаил Араратович — врач-уролог урологического отделения Московского клинического научно-практического центра ДЗМ им. А.С. Логинова
*e-mail: d.lakhno@mknc.ru