Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Самсонян Э.Х.

Больница Центросоюза Российской Федерации, Москва, кафедра эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Емельянов С.И.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода при продолжающемся кровотечении

Авторы:

Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Емельянов С.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(3): 27‑32

Просмотров: 4303

Загрузок: 78

Как цитировать:

Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Емельянов С.И. Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода при продолжающемся кровотечении. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(3):27‑32.
Samsonyan EKh, Kurganov IA, Bogdanov DIu, Emel'ianov SI. Endoscopic ligation of esophageal varicose veins in case of ongoing bleeding. Endoscopic Surgery. 2018;24(3):27‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824327

?>

У больных с циррозом печени различной этиологии, осложненным синдромом портальной гипертензии, в 90% случаев возникает варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. Оно, в свою очередь, в 30% случаев осложняется кровотечениями, которые могут неоднократно рецидивировать. Рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка наблюдается у 70% больных. При этом, по статистике, после первого эпизода кровотечения летальность составляет 30—50%. Чаще всего профузное кровотечение возникает из ВРВ пищевода [1—3].

На сегодняшний день разработаны международные рекомендации по ведению больных при острых кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка (V. консенсус Baveno VI, 2015), в которых говорится о необходимости восполнения объема циркулирующей крови, трансфузии эритроцитарной массы, применения антибиотикотерапии, профилактики печеночной энцефалопатии. Согласно этим рекомендациям, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при кровотечении должна проводиться сразу при госпитализации в стационар. Баллонная тампонада должна использоваться как временная мера. Терапией первой линии при кровотечениях является комбинация эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода и применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол или надолол) [4].

Российским обществом хирургов разработаны, и применяются, алгоритмы лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода (см. рисунок)

Алгоритм лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода и желудка (по материалам Национальных клинических рекомендаций) [5]. ВПГ — внепеченочная портальная гипертензия; TIPS — трансъюгулярное портосистемное шунтирование.
[5].

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода у больных с клинико-эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения выполняется в срочном порядке. При продолжающемся кровотечении экстренная ЭГДС выполняется после стабилизации гемодинамики. После выполнения экстренной эндоскопии и подтверждения продолжающегося кровотечения рекомендуется устанавливать зонд-обтуратор Сенгстакена—Блэкмора и проводить при этом заместительную терапию. Далее оценивается степень кровопотери и функциональное состояние печени: при компенсированном (функциональном классе, А по Child—Pugh) или субкомпенсированном (функциональном классе В по Child—Pugh) циррозе печени принимается решение в пользу экстренной операции либо эндоскопического лигирования ВРВ пищевода на «сухом» пищеводе, а при декомпенсированном (функциональном классе С по Child—Pugh) циррозе печени проводится также баллонная тампонада и далее выполняются эндоскопические вмешательства либо операция трансъюгулярного портосистемного шунтирования TIPS. Считается, что эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении выполнять опасно ввиду крайне затрудненного операционного обзора и визуализации источника кровотечения, а также высокого риска несоблюдения правильной методики эндоскопического лигирования.

В связи с этим возникает необходимость поиска решения вопроса оптимальной тактики лигирования при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.

Цель исследования — проанализировать результаты эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода при продолжающемся кровотечении; установить целесообразность применения эндоскопического лигирования при продолжающемся кровотечении; проанализировать частоту возникновения послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

С 2015 г. в нашу клинику было госпитализировано 48 пациентов с продолжающимся кровотечением из ВРВ пищевода. У 23 таких пациентов эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода нами выполнено при продолжающемся кровотечении из ВРВ, что послужило основанием для оценки результатов проведенного лечения.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода проводилось пациентам при продолжающемся кровотечении с циррозом печени различной этиологии, с функциональным резервом классов А, В и С по Child—Pugh, с сопутствующими осложнениями заболевания (секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия, постгеморрагическая анемия), а также с разными формами портальной гипертензии. Мы строго придерживались алгоритма лечения при остром кровотечении из ВРВ пищевода в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [5].

Критериями для включения пациентов в данное исследование служили: ВРВ пищевода III степени (но не более 10 мм в диаметре), продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода, четкая визуализация источника кровотечения, отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства. Критериями исключения были приняты: ВРВ желудка II, III и IV типов и кровотечение из них, отказ больного от выполнения данного вмешательства.

Все пациенты с клинической картиной продолжающегося кровотечения из ВРВ пищевода (рвота кровью, слабость, бледность кожных покровов, мелена) госпитализировались в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и стабилизации гемодинамики (назначались вазоактивные препараты, неселективные бета-адреноблокаторы, трансфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы при необходимости, а также антибиотикотерапия как профилактика спонтанного бактериального перитонита). После стабилизации гемодинамики при помощи ЭГДС выявляли локализацию источника кровотечения для определения дальнейшей тактики лечения. У 25 пациентов, у которых источником кровотечения были ВРВ желудка либо ВРВ не удавалось визуализировать ввиду плохого операционного обзора, устанавливали зонд-обтуратор Блэкмора и выполняли эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода в «холодном» периоде как вторичную профилактику рецидива кровотечения. У 23 пациентов эндоскопическое лигирование было проведено при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода при успешной визуализации источника кровотечения.

Средний возраст пациентов (23 пациента; 100%), оперированных в остром периоде кровотечения, составил 56 лет (от 28 до 77 лет). Этиология портальной гипертензии и, как следствие, ВРВ пищевода включала: цирроз печени HCV-этиологии (14 случаев; 60,9%), тромбоз воротной вены (5 случаев; 21,7%), цирроз печени токсической этиологии (4 случая; 17,4%).

По функциональному классу цирроза печени пациенты распределились следующим образом: с компенсированным циррозом печени (функциональный класс, А по Child—Pugh) — 1 (4,3%) пациент, с субкомпенсированным циррозом печени (функциональным классом В по Child—Pugh) — 8 (34,8%) пациентов, с декомпенсированным циррозом печени (функциональный класс С по Child—Pugh) — 14 (60,9%) пациентов. Индекс MELD (Model of End Stage Liver Diseases — шкала прогноза индекса летальности у пациентов с циррозом печени) варьировал от 8 до 23.

У 23 (100%) пациентов была выявлена секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести. Постгеморрагическая анемия при госпитализации была отмечена у 23 (100%) больных, из которых у 3 (13,0%) выявлена легкая степень тяжести, у 16 (69,6%) — средняя степень тяжести и у 4 (17,4%) — тяжелая степень анемии.

С целью определения степени ВРВ пищевода мы применяли трехстепенную классификацию А.Г. Шерцингера (1986). Эндоскопическое лигирование проводилось пациентам с ВРВ пищевода III степени (от 5 до 10 мм в диаметре).

Эндоскопическое лигирование при продолжающемся кровотечении проводили в отделении реанимации под внутривенным наркозом во избежание чрезмерного срыгивания кровью и большого риска разрыва варикозных вен, а также для технического удобства при манипуляциях.

Данное вмешательство выполнялось с помощью многозарядного эндоскопического лигатора (компании «Wilson-Cook»). Использовался набор из 10 латексных колец.

Оперативная техника лигирования ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении

После выполнения ЭГДС и визуализации источника кровотечения сразу же эндоскопический лигатор с эндоскопом собирались в единую конструкцию, и начиналась операция. Вмешательство проводили в отделении реанимации при соблюдении всех хирургических канонов, пациента располагали в положении на левом боку.

После подведения эндоскопа к источнику кровотечения (чаще всего он находился чуть выше зубчатой линии) начиналась аспирация данного варикозного узла в колпачок более чем на половину его высоты и первая лигатура поворотом винта-рукоятки по часовой стрелке сбрасывалась именно на нее. При этом сам эндоскоп позиционировали «на 12 часов» по отношению к выбранной варикозной вене.

Далее эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода продолжали по спирали в шахматном порядке, сбрасывая по 1 латексному кольцу на 1 варикозный ствол, не затрагивая верхнюю треть пищевода. При этом в общей сложности использовали 4 либо 5 латексных колец.

Результаты

Непосредственные результаты оперативных вмешательств приведены в табл. 1.

Таблица 1. Непосредственные результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении (n=23)

Среднее время выполнения эндоскопического лигирования составило 18,2±1,3 мин. Среднее количество колец, наложенных на ВРВ, равно 4,2±0,2. Длительность операции была связана с дополнительным временем на промывание пищевода и желудка с целью улучшения операционного обзора и лучшей визуализации источника кровотечения. Важным моментом является тот факт, что источник кровотечения в 100% случаев располагался в нижней трети пищевода (в палисадной зоне), т. е. источников кровотечения в средней и верхней трети пищевода отмечено не было.

Срок госпитализации больных был больше стандартного и составил 13,2±2,7 сут в связи с тем, что требовалось больше времени в послеоперационном периоде для стабилизации общего состояния пациента.

Все возникшие осложнения отмечены в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений не выявлено.

У 1 (4,3%) пациента был отмечен рецидив кровотечения на 3-и сутки послеоперационного периода на фоне раннего отхождения латексной лигатуры. Был установлен зонд-обтуратор, и при этом проводилась консервативная терапия — гемостаз был успешно достигнут.

Гипертермия выявлена у 2 (8,7%) пациентов после операции и была связана с реакцией организма на лигатуру в пищеводе.

Учитывая, что при эндоскопическом лигировании кольца накладывались только на нижнюю треть и дистальный сегмент средней трети пищевода, дисфагия и выраженные загрудинные боли были отмечены в небольшом проценте случаев — 8,7 и 13,0% соответственно.

Через 1 мес после операции пациентам выполнялась контрольная ЭГДС для оценки степени ВРВ пищевода и желудка и решения вопроса о повторном сеансе эндоскопического лигирования ВРВ пищевода (табл. 2).

Таблица 2. Результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполненного при продолжающемся кровотечении, через 1 мес после операции (n=23)

После выписки из стационара все пациенты в течение 1 мес были под строгим динамическим наблюдением хирурга и гепатолога, выполняя их назначения: бета-блокаторы под контролем пульса, антисекреторная, противоанемическая и гепатопротекторная терапия, а также контроль лабораторных анализов.

Средняя степень выраженности ВРВ пищевода составила 1,14±0,26. Эрадикация варикозных вен достигнута у 20 (87,0%) пациентов. Трем (13,0%) пациентам с тромбозом портальной системы через 1 мес был выполнен повторный сеанс эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. У 2 (8,7%) пациентов был выявлен вторичный варикоз желудка (ВРВ желудка I типа) через 1 мес после операции.

Случаев рубцового стеноза пищевода, а также рецидива кровотечения после эндоскопического лигирования в течение 1 мес не зафиксировано.

Госпитальная летальность отмечена в 1 (4,7%) случае, на 8-е сутки после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, на фоне предшествующей до госпитализации массивной острой кровопотери и вследствие этого выраженной декомпенсации цирроза печени с развитием острой сердечно-сосудистой и печеночно-клеточной недостаточности.

Обсуждение

Общепринятым считается, что проводить эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении технически небезопасно, неудобно и не всегда возможно, и рекомендуется выполнять его после установки зонда Блэкмора, консервативно достигнутого гемостаза и стабилизации гемодинамики, хотя сама данная операция обладает хорошей клинической эффективностью в качестве меры проведения первичной либо вторичной профилактики кровотечения [6—11].

С другой стороны, в последние годы стали появляться работы, в которых продемонстрировано успешное выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и на фоне продолжающегося кровотечения. Полученные нами результаты с точки зрения клинической эффективности в достижении успешного гемостаза и одновременно эрадикации варикозных вен в целом соответствуют результатам, изложенным в таких литературных источниках.

В исследовании Г.П. Гидирима и соавт. [12] оценены результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполненного при продолжающемся кровотечении у 139 больных. При этом в 83 (59,7%) случаях удавалось визуализировать кровоточащую варикозную вену и сразу выполнять лигирование. В 56 (40,3%) случаях из-за плохой визуализации при большом количестве крови в просвете пищевода выявить источник кровотечения не удавалось, и авторы использовали «спиралевидно-шахматный» метод эндоскопического лигирования. Количество латексных колец на одного больного в среднем составило 9,3±0,5. Рецидив кровотечения был зафиксирован в 10,7% случаев. Эффективность эндоскопического лигирования ВРВ пищевода составила 97,8%, а 30-дневная летальность отмечена в 15,1% случаев.

В.А. Кащенко и соавт. [13] провели сравнительный анализ исследования лечения 157 пациентов с острым кровотечением из ВРВ пищевода. В 85 случаях было выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, а в 72 случаях проводились консервативные гемостатические мероприятия. При этом пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство, составила 51,8%, а у пациентов, получивших медикаментозное лечение, — 5,4%. Кроме того, авторы показали, что пациенты, которым было проведено эндоскопическое лечение, сохраняли более высокий уровень качества жизни и трудоспособность.

М.Ш. Хубутия и соавт. [14] также оценили клиническую и эндоскопическую эффективность лигирования ВРВ пищевода в остром периоде кровотечения у 43 больных, включенных в «лист ожидания» трансплантации печени. У 38 (88,4%) пациентов данное вмешательство показало хороший клинический эффект, 5 (11,6%) пациентам выполнен повторный сеанс эндоскопического лигирования. Рецидив кровотечения был зафиксирован у 3 (6,9%) больных. Через 2 мес после операции эрадикация ВРВ была достигнута у 40 (93%) пациентов.

Заключение

Выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении позволяет добиться эффективного клинического и эндоскопического гемостаза. Техническим условием для безопасного выполнения операции является успешная визуализация источника кровотечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самсонян Эдгар Хажакович — ассистент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач-эндоскопист Больницы Центросоюза РФ; http://orcid.org/0000-0001-7984-6559; e-mail: edgar_le4@mail.ru

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; тел.: +7(903)787-8340; e-mail: ikurganov@rambler.ru

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; тел.: +7(916)681-6013; e-mail: dbogdanov@yandex.ru

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; тел.: +7(985)923-5453; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail