У больных с циррозом печени различной этиологии, осложненным синдромом портальной гипертензии, в 90% случаев возникает варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. Оно, в свою очередь, в 30% случаев осложняется кровотечениями, которые могут неоднократно рецидивировать. Рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка наблюдается у 70% больных. При этом, по статистике, после первого эпизода кровотечения летальность составляет 30—50%. Чаще всего профузное кровотечение возникает из ВРВ пищевода [1—3].

На сегодняшний день разработаны международные рекомендации по ведению больных при острых кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка (V. консенсус Baveno VI, 2015), в которых говорится о необходимости восполнения объема циркулирующей крови, трансфузии эритроцитарной массы, применения антибиотикотерапии, профилактики печеночной энцефалопатии. Согласно этим рекомендациям, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при кровотечении должна проводиться сразу при госпитализации в стационар. Баллонная тампонада должна использоваться как временная мера. Терапией первой линии при кровотечениях является комбинация эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода и применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол или надолол) [4].

Российским обществом хирургов разработаны, и применяются, алгоритмы лечения острого кровотечения из ВРВ пищевода (см. рисунок)

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода у больных с клинико-эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения выполняется в срочном порядке. При продолжающемся кровотечении экстренная ЭГДС выполняется после стабилизации гемодинамики. После выполнения экстренной эндоскопии и подтверждения продолжающегося кровотечения рекомендуется устанавливать зонд-обтуратор Сенгстакена—Блэкмора и проводить при этом заместительную терапию. Далее оценивается степень кровопотери и функциональное состояние печени: при компенсированном (функциональном классе, А по Child—Pugh) или субкомпенсированном (функциональном классе В по Child—Pugh) циррозе печени принимается решение в пользу экстренной операции либо эндоскопического лигирования ВРВ пищевода на «сухом» пищеводе, а при декомпенсированном (функциональном классе С по Child—Pugh) циррозе печени проводится также баллонная тампонада и далее выполняются эндоскопические вмешательства либо операция трансъюгулярного портосистемного шунтирования TIPS. Считается, что эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении выполнять опасно ввиду крайне затрудненного операционного обзора и визуализации источника кровотечения, а также высокого риска несоблюдения правильной методики эндоскопического лигирования.

В связи с этим возникает необходимость поиска решения вопроса оптимальной тактики лигирования при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.

Цель исследования — проанализировать результаты эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода при продолжающемся кровотечении; установить целесообразность применения эндоскопического лигирования при продолжающемся кровотечении; проанализировать частоту возникновения послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

С 2015 г. в нашу клинику было госпитализировано 48 пациентов с продолжающимся кровотечением из ВРВ пищевода. У 23 таких пациентов эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода нами выполнено при продолжающемся кровотечении из ВРВ, что послужило основанием для оценки результатов проведенного лечения.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода проводилось пациентам при продолжающемся кровотечении с циррозом печени различной этиологии, с функциональным резервом классов А, В и С по Child—Pugh, с сопутствующими осложнениями заболевания (секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия, постгеморрагическая анемия), а также с разными формами портальной гипертензии. Мы строго придерживались алгоритма лечения при остром кровотечении из ВРВ пищевода в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [5].

Критериями для включения пациентов в данное исследование служили: ВРВ пищевода III степени (но не более 10 мм в диаметре), продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода, четкая визуализация источника кровотечения, отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства. Критериями исключения были приняты: ВРВ желудка II, III и IV типов и кровотечение из них, отказ больного от выполнения данного вмешательства.

Все пациенты с клинической картиной продолжающегося кровотечения из ВРВ пищевода (рвота кровью, слабость, бледность кожных покровов, мелена) госпитализировались в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и стабилизации гемодинамики (назначались вазоактивные препараты, неселективные бета-адреноблокаторы, трансфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы при необходимости, а также антибиотикотерапия как профилактика спонтанного бактериального перитонита). После стабилизации гемодинамики при помощи ЭГДС выявляли локализацию источника кровотечения для определения дальнейшей тактики лечения. У 25 пациентов, у которых источником кровотечения были ВРВ желудка либо ВРВ не удавалось визуализировать ввиду плохого операционного обзора, устанавливали зонд-обтуратор Блэкмора и выполняли эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода в «холодном» периоде как вторичную профилактику рецидива кровотечения. У 23 пациентов эндоскопическое лигирование было проведено при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода при успешной визуализации источника кровотечения.

Средний возраст пациентов (23 пациента; 100%), оперированных в остром периоде кровотечения, составил 56 лет (от 28 до 77 лет). Этиология портальной гипертензии и, как следствие, ВРВ пищевода включала: цирроз печени HCV-этиологии (14 случаев; 60,9%), тромбоз воротной вены (5 случаев; 21,7%), цирроз печени токсической этиологии (4 случая; 17,4%).

По функциональному классу цирроза печени пациенты распределились следующим образом: с компенсированным циррозом печени (функциональный класс, А по Child—Pugh) — 1 (4,3%) пациент, с субкомпенсированным циррозом печени (функциональным классом В по Child—Pugh) — 8 (34,8%) пациентов, с декомпенсированным циррозом печени (функциональный класс С по Child—Pugh) — 14 (60,9%) пациентов. Индекс MELD (Model of End Stage Liver Diseases — шкала прогноза индекса летальности у пациентов с циррозом печени) варьировал от 8 до 23.

У 23 (100%) пациентов была выявлена секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести. Постгеморрагическая анемия при госпитализации была отмечена у 23 (100%) больных, из которых у 3 (13,0%) выявлена легкая степень тяжести, у 16 (69,6%) — средняя степень тяжести и у 4 (17,4%) — тяжелая степень анемии.

С целью определения степени ВРВ пищевода мы применяли трехстепенную классификацию А.Г. Шерцингера (1986). Эндоскопическое лигирование проводилось пациентам с ВРВ пищевода III степени (от 5 до 10 мм в диаметре).

Эндоскопическое лигирование при продолжающемся кровотечении проводили в отделении реанимации под внутривенным наркозом во избежание чрезмерного срыгивания кровью и большого риска разрыва варикозных вен, а также для технического удобства при манипуляциях.

Данное вмешательство выполнялось с помощью многозарядного эндоскопического лигатора (компании «Wilson-Cook»). Использовался набор из 10 латексных колец.

После выполнения ЭГДС и визуализации источника кровотечения сразу же эндоскопический лигатор с эндоскопом собирались в единую конструкцию, и начиналась операция. Вмешательство проводили в отделении реанимации при соблюдении всех хирургических канонов, пациента располагали в положении на левом боку.

После подведения эндоскопа к источнику кровотечения (чаще всего он находился чуть выше зубчатой линии) начиналась аспирация данного варикозного узла в колпачок более чем на половину его высоты и первая лигатура поворотом винта-рукоятки по часовой стрелке сбрасывалась именно на нее. При этом сам эндоскоп позиционировали «на 12 часов» по отношению к выбранной варикозной вене.

Далее эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода продолжали по спирали в шахматном порядке, сбрасывая по 1 латексному кольцу на 1 варикозный ствол, не затрагивая верхнюю треть пищевода. При этом в общей сложности использовали 4 либо 5 латексных колец.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств приведены в табл. 1.

Среднее время выполнения эндоскопического лигирования составило 18,2±1,3 мин. Среднее количество колец, наложенных на ВРВ, равно 4,2±0,2. Длительность операции была связана с дополнительным временем на промывание пищевода и желудка с целью улучшения операционного обзора и лучшей визуализации источника кровотечения. Важным моментом является тот факт, что источник кровотечения в 100% случаев располагался в нижней трети пищевода (в палисадной зоне), т. е. источников кровотечения в средней и верхней трети пищевода отмечено не было.

Срок госпитализации больных был больше стандартного и составил 13,2±2,7 сут в связи с тем, что требовалось больше времени в послеоперационном периоде для стабилизации общего состояния пациента.

Все возникшие осложнения отмечены в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений не выявлено.

У 1 (4,3%) пациента был отмечен рецидив кровотечения на 3-и сутки послеоперационного периода на фоне раннего отхождения латексной лигатуры. Был установлен зонд-обтуратор, и при этом проводилась консервативная терапия — гемостаз был успешно достигнут.

Гипертермия выявлена у 2 (8,7%) пациентов после операции и была связана с реакцией организма на лигатуру в пищеводе.

Учитывая, что при эндоскопическом лигировании кольца накладывались только на нижнюю треть и дистальный сегмент средней трети пищевода, дисфагия и выраженные загрудинные боли были отмечены в небольшом проценте случаев — 8,7 и 13,0% соответственно.

Через 1 мес после операции пациентам выполнялась контрольная ЭГДС для оценки степени ВРВ пищевода и желудка и решения вопроса о повторном сеансе эндоскопического лигирования ВРВ пищевода (табл. 2).

После выписки из стационара все пациенты в течение 1 мес были под строгим динамическим наблюдением хирурга и гепатолога, выполняя их назначения: бета-блокаторы под контролем пульса, антисекреторная, противоанемическая и гепатопротекторная терапия, а также контроль лабораторных анализов.

Средняя степень выраженности ВРВ пищевода составила 1,14±0,26. Эрадикация варикозных вен достигнута у 20 (87,0%) пациентов. Трем (13,0%) пациентам с тромбозом портальной системы через 1 мес был выполнен повторный сеанс эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. У 2 (8,7%) пациентов был выявлен вторичный варикоз желудка (ВРВ желудка I типа) через 1 мес после операции.

Случаев рубцового стеноза пищевода, а также рецидива кровотечения после эндоскопического лигирования в течение 1 мес не зафиксировано.

Госпитальная летальность отмечена в 1 (4,7%) случае, на 8-е сутки после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, на фоне предшествующей до госпитализации массивной острой кровопотери и вследствие этого выраженной декомпенсации цирроза печени с развитием острой сердечно-сосудистой и печеночно-клеточной недостаточности.

Общепринятым считается, что проводить эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении технически небезопасно, неудобно и не всегда возможно, и рекомендуется выполнять его после установки зонда Блэкмора, консервативно достигнутого гемостаза и стабилизации гемодинамики, хотя сама данная операция обладает хорошей клинической эффективностью в качестве меры проведения первичной либо вторичной профилактики кровотечения [6—11].

С другой стороны, в последние годы стали появляться работы, в которых продемонстрировано успешное выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода и на фоне продолжающегося кровотечения. Полученные нами результаты с точки зрения клинической эффективности в достижении успешного гемостаза и одновременно эрадикации варикозных вен в целом соответствуют результатам, изложенным в таких литературных источниках.

В исследовании Г.П. Гидирима и соавт. [12] оценены результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполненного при продолжающемся кровотечении у 139 больных. При этом в 83 (59,7%) случаях удавалось визуализировать кровоточащую варикозную вену и сразу выполнять лигирование. В 56 (40,3%) случаях из-за плохой визуализации при большом количестве крови в просвете пищевода выявить источник кровотечения не удавалось, и авторы использовали «спиралевидно-шахматный» метод эндоскопического лигирования. Количество латексных колец на одного больного в среднем составило 9,3±0,5. Рецидив кровотечения был зафиксирован в 10,7% случаев. Эффективность эндоскопического лигирования ВРВ пищевода составила 97,8%, а 30-дневная летальность отмечена в 15,1% случаев.

В.А. Кащенко и соавт. [13] провели сравнительный анализ исследования лечения 157 пациентов с острым кровотечением из ВРВ пищевода. В 85 случаях было выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, а в 72 случаях проводились консервативные гемостатические мероприятия. При этом пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство, составила 51,8%, а у пациентов, получивших медикаментозное лечение, — 5,4%. Кроме того, авторы показали, что пациенты, которым было проведено эндоскопическое лечение, сохраняли более высокий уровень качества жизни и трудоспособность.

М.Ш. Хубутия и соавт. [14] также оценили клиническую и эндоскопическую эффективность лигирования ВРВ пищевода в остром периоде кровотечения у 43 больных, включенных в «лист ожидания» трансплантации печени. У 38 (88,4%) пациентов данное вмешательство показало хороший клинический эффект, 5 (11,6%) пациентам выполнен повторный сеанс эндоскопического лигирования. Рецидив кровотечения был зафиксирован у 3 (6,9%) больных. Через 2 мес после операции эрадикация ВРВ была достигнута у 40 (93%) пациентов.

Выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода при продолжающемся кровотечении позволяет добиться эффективного клинического и эндоскопического гемостаза. Техническим условием для безопасного выполнения операции является успешная визуализация источника кровотечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самсонян Эдгар Хажакович — ассистент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, врач-эндоскопист Больницы Центросоюза РФ; http://orcid.org/0000-0001-7984-6559; e-mail: edgar_le4@mail.ru

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; тел.: +7(903)787-8340; e-mail: ikurganov@rambler.ru

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; тел.: +7(916)681-6013; e-mail: dbogdanov@yandex.ru

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; тел.: +7(985)923-5453; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru