Современные тенденции в развитии колоректальной хирургии, внедрение новых методов профилактики гнойно-септических осложнений, электрохирургических технологий, совершенствование инструментария позволяют в значительной мере снизить длительность и травматичность оперативных вмешательств на дистальных отделах толстой кишки, а также повысить надежность колоректальных анастомозов. Тем не менее удельный вес осложнений, связанных с недостаточностью толстокишечных анастомозов остается значительным, на стабильно не снижающемся уровне 7—15%.

Также за последние 10 лет не имелось тенденции к снижению значительной распространенности обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки при осложненном раке и дивертикулярной болезни толстой кишки, травматических повреждениях, аномалиях развития [1, 2]. При этом наиболее широко используемым вмешательством является операция Гартмана, которая чаще всего проводится пациентам активных и трудоспособных возрастных групп [1, 3—6]. Частота использования данного вида оперативного вмешательства при осложненном течении колоректальной патологии колеблется от 37 до 62% [5—7].

Известно, что восстановление непрерывности кишечника после операции Гартмана относится к травматичным и сложным операциям, что связано с массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения культи толстой кишки (особенно при короткой, менее 10 см культе) из окружающих тканей [1, 6, 8]. В рассматриваемом контексте сохраняющаяся стабильно высокой частота ранних послеоперационных осложнений требует разработки обоснованных методов их профилактики [1, 9]. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6—25%, нагноение послеоперационной раны — 26—40%, летальность, связанная с развитием осложнений, в среднем составляет 5,2%. Большинство хирургов связывают развитие осложнений с особенностями кишечных швов и анастомозов [3, 6]. Однако следует отметить, что широкое внедрение различных типов инструментальных механических швов и модифицированных техник наложения анастомозов не изменило ситуацию [8, 9]. При этом полноценной разносторонней сравнительной оценки способов интра- и послеоперационной профилактики несостоятельности анастомозов не проводилось, а комплексных рекомендаций по выбору алгоритма мер профилактики гнойно-септических осложнений при восстановлении непрерывности кишечника после обструктивных резекций его дистальных отделов (операций Гартмана) до сих пор не сформировано.

Цель исследования — улучшить результаты реконструктивно-восстановительных операций после обструктивных резекций толстой кишки (операций Гартмана) путем разработки, обоснования и клинического использования методов профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, определения оптимального срока восстановления непрерывности толстой кишки.

Выполнен комплексный мультифакторный анализ данных обследования и результатов восстановительных операций у 73 пациентов, перенесших обструктивную резекцию дистальных отделов ободочной кишки (операции типа Гартмана), поделенных на две группы: основную группу — 35 пациентов и контрольную— 38 пациентов. Больные исследуемых групп проходили обследование и лечение в отделениях хирургического профиля клиники ФГБОУ ВО РостГМУ в 2011—2017 гг. Пациентам выполнены реконструктивные операции, направленные на восстановление непрерывности кишечной трубки после предшествующих обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки (операций Гартмана). По нозологии, приведшей к выполнению первичной операции, пациенты распределились следующим образом: рак прямой и сигмовидной кишки — 55 (75,3%); дивертикулярная болезнь толстой кишки — 8 (11%); травматические повреждения кишки— 5 (6,8%); ятрогенные повреждения сигмовидной кишки — 2 (2,7%); по 1 (1,4%) наблюдению заворота сигмовидной кишки, перфорации ректосигмоидного отдела инородным телом, ущемления грыжи с некрозом и перфорацией стенки сигмовидной кишки. Все пациенты, вошедшие в исследование, госпитализированы в сроки более 6 нед после обструктивной резекции. Наибольшие сроки после обструктивной резекции в исследовании составили 17 мес.

Всем пациентам проводился комплекс стандартных лабораторных исследований, а также микробиологические, морфологические и инструментальные исследования. С целью профилактики несостоятельности анастомозов, абдоминальных и тазовых гнойно-септических осложнений в основной группе исследования применены разработанный способ послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза («Способ послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза», патент РФ № 2523822 от 29.05.14), а также устройство для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза («Устройство для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза», патент РФ на полезную модель № 142797 от 03.06.14), которое устанавливали интраоперационно трансанально на 10—12 см проксимальнее анастомоза, затем при помощи данного устройства через инфузомат осуществляли дозированную подачу антисептика непрерывно в 1-е сутки и 3 раза в сутки по 3 ч в последующие дни, до появления активной перистальтики.

В контрольной группе использованы рутинные методы профилактики несостоятельности анастомоза, антибиотикопрофилактика.

Установлено, что после операций Гартмана изменения флоры приводящей кишки значительны и должны быть учтены при подготовке к восстановительной операции. Патологические процессы (основой которых является диверсионный колит), наиболее выраженные в «отключенной» культе, служат базой для развития нарушений микрофлоры, потенцирующих воспаление и дистрофию в стенке нефункционирующей кишки, замыкая порочный круг.

E. coli и Enterococcus spp. достоверно реже выделяли из биоптатов прямой кишки. Коринебактерии, кандиды, стафилококки и протеи чаще выявляли в мазке из стомы. Штаммы гемолитического стафилококка достоверно чаще обнаруживали в мазках из прямой кишки (рис. 1).

При сравнительном анализе неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ), выделенные из изучаемых локусов, обнаружено, что 6 родов с различной частотой выявления регистрировали в мазках из прямой кишки, толстокишечной стомы и в биоптатах прямой кишки (рис. 2).

Обнаруженные микроорганизмы корреспондируют со спектром микрофлоры толстой кишки с доминированием НАБ. Обращают на себя внимание высокая обсемененность биоптатов прямой кишки ФАБ (кишечные палочки и энтерококки) и широкий паттерн НАБ (6 родов). Обнаруженные микроорганизмы обладают высокой патогенностью и персистенцией, что может явиться причиной послеоперационных осложнений.

Отмечено наличие нетипичной высокопатогенной флоры, большего удельного содержания лактозонегативных и гемолитических штаммов кишечной палочки и энтерококков при короткой культе, а также значимого содержания грибов и нетипичных для толстой кишки микроорганизмов.

Уменьшение общего числа бактерий и разнообразия кишечной микрофлоры при длинной (более 15 см) культе повышает риск дисбиотических изменений и бактериальных осложнений.

Следовательно, подготовку к восстановительной операции следует дифференцировать. При короткой культе и выраженном диверсионном колите показано назначение кишечных антисептиков местно, а также более раннее выполнение восстановительных операций. При культе более 15 см следует пролонгировать предоперационную очистку кишечника, стимуляцию ее тонуса.

Согласно разработанному алгоритму, мы выделяем три этапа подготовки кишечника к восстановительной операции.

Первый этап — механическая очистка теплыми очистительными клизмами 2 раза в сутки с добавлением вазелинового масла. Данный компонент включает механическую тонизирующую стимуляцию и стимуляцию эвакуаторной функции.

На втором этапе используются клизмы с добавлением ромазулана, оказывающие противовоспалительное действие и стимулирующие репарацию и микроциркуляцию в слизистой оболочке.

Третий этап использовали при эрозивно-язвенном процессе, дополнительно применяя лактулозу и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). При избыточной микробной контаминации дополнительно применяли микроклизмы с кишечным антисептиком (суспензия рифаксимина).

Подготовка кишечника способствовала купированию или значительному снижению выраженности и проявлений диверсионного колита, что позволяет рекомендовать ее к применению в клинической практике. Длительность подготовки — от 7 до 15 сут.

Выделены 3 степени выраженности воспалительных и деструктивных процессов в стенке отключенной кишки, коррелировавшие со сроками ее отключения. Слабовыраженные изменения длятся от 8 до 14 нед, у единичных больных — до 14—17 нед после операции Гартмана. Умеренно выраженные изменения длятся от 14 до 18 нед после обструктивной резекции, кроме того, подобная картина встретилась у 2 пациентов с меньшими сроками и у 3 — со сроками 19—20 нед. Резко выраженные изменения имели место спустя 18 нед после обструктивной резекции.

При резко выраженном процессе изменения были неоднородны, захватывали всю толщу кишечной стенки. Преобладали язвенно-некротические процессы в слизистой. Изменения слизистой варьировали от субтотальной десквамации до глубоких множественных язв. В подслизистом слое наблюдались отек и резкое полнокровие капилляров с обширными зонами кровоизлияний.

В отключенных отделах толстой кишки постепенно развивается воспалительный неспецифический процесс. При наибольшей выраженности колита отключенной кишки, после 6 мес отключения ее из пассажа, сроки восстановительных операций не оптимальны, повышается риск осложнений.

Оптимальные сроки восстановления при отключенной кишке, по морфологическим данным, укладываются в 8—18 нед при минимальных изменениях сосудистого и нервно-мышечного аппарата кишки.

При длине культи более 10 см целесообразно выполнять восстановительную операцию через 12—18 нед после операции Гартмана, с предоперационной подготовкой, включающей коррекцию воспалительных и дисбиотических изменений.

Устройство содержит наконечник (1) с отверстиями (2), два патрубка (3) и (4), двухпросветную дренажную трубку (5) с широким и узким каналом (7 и 6), которая имеет боковые отверстия (8). Канал большего диаметра содержит проводник (9) из гибкой струны (10) и отдельных сегментов (11), имеющий рукоятку (12) с двумя крышками — верхней (13) и нижней (14), прорезью (15), замком струны (16) и пружиной (17); на дистальном конце двухпросветной трубки находится наконечник проводника (18) с выступающим наружу штоком (19) с резьбой и отверстием (20) (рис. 3).

Суспензией рифаксимина промывали зону анастомоза, преследуя три цели: а) убедиться в физической герметичности швов анастомоза; б) аспирировать сгустки крови и слизь из просвета кишки; в) воздействовать антисептиком на микрофлору в просвете кишки. Способ направлен на профилактику послеоперационных осложнений за счет адекватной санации и декомпрессии зоны анастомоза интраоперационно и в послеоперационном периоде. После доставки пациента из операционной через канал меньшего диаметра при помощи инфузомата осуществляли дозированную подачу суспензии рифаксимина из расчета 0,01 мкг действующего вещества на 1 кг массы тела в 1 мин, с пассивным оттоком по каналу большего диаметра. Введение рифаксимина осуществляли непрерывно в 1-е сутки и 3 раза в сутки по 3 ч в последующие дни, до появления активной перистальтики. Впервые для «защиты» анастомоза использован рифаксимин.

При анализе длительности введения анальгетиков, продолжительности гипертермии, сроков нормализации анализов крови, появления активной перистальтики, восстановления функции кишечника, послеоперационного койко-дня (7,23 в основной группе против 9,48 дня в контрольной группе) получены лучшие результаты по этим критериям в основной группе при значимой разнице в показателях от 10 до 32%.

Показательны результаты лечения с учетом всех осложнений, включая отдаленные сроки. Общее число осложнений в основной группе клинических наблюдений составило 16,7%, а в контрольной — 27,3%. Удельный вес осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, воспалительными изменениями в его зоне и нарушением проходимости, составили в основной группе — 6,7% (2 анастомозита, в т. ч. один с последующим развитием рубцового сужения анастомоза), в контрольной группе —12,1% (в т.ч. 3 несостоятельности, одна из которых завершилась формированием свища, закрывшегося позднее консервативно, а 2 другие потребовали релапаротомии и дезанастомозирования). При отсутствии несостоятельности в основной группе неудовлетворительные отдаленные результаты имели место у 1 (3,33%) пациента и у 2 (6%) пациентов в контрольной группе.

В итоге хорошие результаты при отсутствии жалоб получены у 30 (85,7%) пациентов основной клинической группы и у 29 (76,3%) пациентов контрольной группы. Удовлетворительные, при купировании осложнений — нагноения ран, кровотечения, анастомозита, — у 4 (11,4%) пациентов основной группы и 7 (18,4%) пациентов контрольной группы. Эффективность выбранной тактики подтверждается общими результатами: хорошие результаты зафиксированы у 59 (80,8%) пациентов, удовлетворительные — у 11 (15%), неудовлетворительные отдаленные результаты — лишь в 3 (4,1%) наблюдениях. Приведенные результаты в основной группе получены, несмотря на прогностически более сложный ее состав, благодаря применению разработанных методик.

Из анализа наблюдений следует, что наилучшие отдаленные результаты получены среди больных основной группы (85,8% — хорошие, 11,4% — удовлетворительные, 2,8% — неудовлетворительные, в 1 наблюдении развилась рубцовая стриктура анастомоза в отдаленные сроки) по сравнению с результатами в контрольной группе (76,3% — хорошие, 18,4% — удовлетворительные, 5,6% — неудовлетворительные). Лучшие результаты в основной группе достигнуты, несмотря на исходно прогностически более сложный состав группы, благодаря применению разработанных методик и алгоритма предоперационной подготовки, послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза и устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза, что позволило снизить вероятность послеоперационной несостоятельности толстокишечного анастомоза за счет трансанальной внутрипросветной его санации и декомпрессии, и уменьшить вероятность послеоперационных осложнений в целом.

Представленные данные позволяют рекомендовать разработанную тактику и способы профилактики осложнений при восстановительных вмешательствах после операций Гартмана для применения в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Султанмурадов Магомедрасул Ибрагимович — к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2 РостГМУ; e-mail: sultanmuradov2012@yandex.ru

Грошилин Виталий Сергеевич — д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней №2 РостГМУ; https://orcid.org/0000-0001-9927-8798; Researcher ID: C-7077-2018; Scopus Author ID: 57046045700; e-mail: groshilin@yandex.ru

Мрыхин Глеб Александрович — к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №2 РостГМУ; e-mail: mryhin.gleb@yandex.ru

Цыганков Петр Владимирович — проректор по лечебной работе РостГМУ; e-mail: tsygankov_pv@rostgmu.ru