Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин А.В.

ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии №1, Москва, Россия

Гусев Л.Л.

ГБУЗ «ГКБ №1 им Н.И. Пирогова» ДЗ Москвы, Москва, Россия

Хотинский А.А.

ГБУЗ «ГКБ №1 им Н.И. Пирогова» ДЗ Москвы, Москва, Россия

Далгатов К.Д.

ГБУЗ «ГКБ №1 им Н.И. Пирогова» ДЗ Москвы, Москва, Россия

Абсцесс печени вследствие пенетрации инородного тела желудка

Авторы:

Сажин А.В., Гусев Л.Л., Хотинский А.А., Далгатов К.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 39‑42

Просмотров: 830

Загрузок: 6

Как цитировать:

Сажин А.В., Гусев Л.Л., Хотинский А.А., Далгатов К.Д. Абсцесс печени вследствие пенетрации инородного тела желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):39‑42.
Sazhin AV, Gusev LL, Khotinskiy AA, Dalgatov KD. Hepatic abscess due to the penetration of foreign body of the stomach. Endoscopic Surgery. 2017;23(2):39‑42. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop201723239-42

Проглатывание инородного тела и твердых частиц пищи часто встречается в клинической практике (табл. 1). Большинство случаев проглатывания инородных тел наблюдаются в педиатрии и не требуют какого-либо специального лечения. Однако в 10—20% случаев требуется эндоскопическое удаление, а в менее чем 1% — хирургическое вмешательство для извлечения инородного тела или для лечения развившихся осложнений [1, 2]. Застревание твердых частиц пищи в пищеводе встречается с частотой 13 на 100 000 человек [1, 3, 4]. Проглатывание истинных инородных тел как намеренно, так и ненамеренно, встречается гораздо чаще у пожилых людей, у пациентов с психическими расстройствами и умственно отсталых или находящихся в алкогольной интоксикации, у заключенных с целью членовредительства. По обобщенным данным, частота и уровень локализации инородных тел в ЖКТ примерно таковы: пищевод — 68,4%, желудок — 18,9%, тонкая кишка — 7,1%, толстая кишка — 3%, прямая кишка — 2,6%. Задержка госпитализации, длительное наблюдение и запоздалые операции ведут к развитию большого числа осложнений, частота которых колеблется от 17,8 до 64,1% [2, 3].

Таблица 1. Классификация инородных тел

Большинство остроконечных инородных тел желудка не вызывают симптомов и выводятся самостоятельно, однако процент осложнений от остроконечных инородных тел достигает 35% [1, 5].

Большинство истинных инородных тел могут быть обнаружены при помощи обзорной рентгенографии органов брюшной и грудной полости, однако тонкие металлические предметы, дерево, пластик и стекло, рыбные и куриные кости могут остаться незамеченными (табл. 2). Ложноотрицательные результаты рентгеновского исследования инородного тела достигают 87%.

Таблица 2. Классификация инородных тел по радиопоглощению

Наиболее часто проглатываются рыбные кости и кости иного происхождения. Однако рентгенограммы не всегда обнаруживают рентгенопозитивные инородные тела, особенно рыбные кости, так как большие массы мягких тканей и жидкость могут «застелить» содержание кальция в кости, в особенности у тучных пациентов [3]. Проспективное исследование, проведенное у 358 пациентов, проглотивших рыбные кости, показало, что рентгенположительный результат выявлен только у 32%. В этом случае компьютерная томография (КТ) с чувствительностью от 90 до 100% и специфичностью от 93,7 до 100% значительно превосходит рентгенографию. КТ показывает размеры, форму, локализацию, глубину застрявшего инородного тела, состояние окружающей ткани, что важно для назначения лечения и оценки рисков эндоскопического лечения. КТ не только предоставляет лучшую анатомическую информацию, но может обнаружить и такие осложнения, как формирование абсцесса, медиастинит или аорто-трахеальные свищи [6].

Перфорация желудка инородным телом является казуистикой (менее 1% от всех случаев перфорации ЖКТ) и в литературе упоминаются лишь единичные случаи: один из них описан М. Rygl, К. Pycha в 2002 г. — инородное тело желудка (ложка) у 15-летней девочки, страдающей неврогенной анорексией, проявилось перфорацией через 6 мес после проглатывания; 3 случая перфорации антрального отдела желудка рыбной костью описаны в 2005 г. в Сингапуре К. Brian и P. Goh [2, 7].

Мы приводим случай успешного лечения пациента с инородным телом желудка, осложнившимся формированием абсцесса печени.

Пациент П., 46 лет, поступил в клинику в экстренном порядке, с клинической картиной абсцесса 3-го сегмента печени, подтвержденной данными УЗИ органов брюшной полости.

Объективно: температура 37,7 °С, живот умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье, симптом Ортнера, перитонеальные симптомы отрицательные. По средней линии живота старый послеоперационный рубец вследствие лапаротомии по поводу проникающего ножевого ранения.

Из анамнеза: пациент считает себя больным в течение 3 нед, когда впервые отметил появление болей в эпигастрии, правом подреберье, повышение температуры тела до 39,5 °С; лечился самостоятельно: принимал курс антибиотиков (амоксиклав 7 дней), нестероидные противовоспалительные средства — с незначительным положительным эффектом. В связи с сохраняющимися жалобами и лихорадкой обратился в стационар. При сборе анамнеза данных за выезд за рубеж, контакт с крупным рогатым скотом, перенесенный сепсис, инфекционные заболевания не выявлено.

Результаты лабораторных исследований: лейкоциты (WBC) 11,7·109/л; гемоглобин (HGB) 134 г/л, биохимический анализ крови — без отклонений от нормы. Начато проведение антибактериальной терапии (ципрофлоксацин 400 мг 3 раза в день в/в, метронидазол 500 мг 3 раза в день в/в). Учитывая неясный генез образования абсцесса, с целью дообследования была выполнена КТ органов брюшной полости с в/в болюсным усилением, по результатам которого выявлено инородное тело, располагающееся в передней стенке выходного отдела желудка (рис. 1, 2), размерами 30×2 мм с пенетрацией в паренхиму S3 печени и формированием абсцесса 45×35×30 мм (рис. 3, 4).

Рис. 1.ПациентП. КТоргановбрюшнойполостивнативномрежиме. Визуализируются инородное тело и абсцесс печени.

Рис. 2. Пациент П. КТ органов брюшной полости с 3D-реконструкцией. Визуализируется инородное тело.

Рис. 3. Пациент П. КТ органов брюшной полости в венозную фазу, фронтальный срез. Визуализируются инородное тело и абсцесс печени.

Рис. 4. Пациент П. КТ органов брюшной полости в венозную фазу, аксиальный срез. Визуализируется абсцесс печени.

Первым этапом выполнены пункция и дренирование абсцесса 3-го сегмента печени под УЗ-контролем. На следующие сутки с целью эндоскопического удаления инородного тела выполнена эзофагогастродуоденоскопия: при тщательной ревизии слизистой желудка данных за наличие инородного тела не выявлено. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, выполненная на 2-е сутки с контрастированием желудка pe ros показала: полость абсцесса дренирована адекватно, скудное количество газа по ходу дренажа, сохраняется инородное тело в стенке желудка, признаков выхода контраста за пределы желудка не выявлено (рис. 5).

Рис. 5. Пациент П. КТ органов брюшной полости после дренирования абсцесса в нативном режиме. Визуализируются инородное тело в стенке желудка, дренаж в полости абсцесса.

Больному продолжен курс консервативной терапии, включая антибактериальную, с положительным эффектом: гипертермии, болей в животе, признаков системной воспалительной реакции нет. В течение 4 дней отмечалось мутное отделяемое по дренажу с дебитом около 10 мл в сутки, дренаж ежедневно промывался. На 5-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан, рекомендована повторная госпитализация для хирургического удаления инородного тела.

Через 14 дней выполнена операция: видеолапароскопия, адгезиолизис, удаление инородного тела из брюшной полости, ушивание стенки желудка. При этом в верхнем этаже брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс с формированием воспалительного инфильтрата, распространяющегося на желудок, левую долю печени и большой сальник (рис. 6).

Рис. 6. Пациент П. Видеолапароскопия. Визуализируется воспалительный инфильтрат, распространяющийся на желудок и левую долю печени.

При разделении инфильтрата выявлено инородное тело (рыбная кость, рис. 7, 8), исходящее из стенки желудка. Выполнено удаление инородного тела с последующим ушиванием дефекта серозно-мышечного слоя желудка отдельными узловыми швами.

Рис. 7. Пациент П. Видеолапароскопия. Инородное тело желудка (кость) .

Рис. 8. Пациент П. Извлеченное инородное тело желудка (кость) .

Течение послеоперационного периода неосложненное. 05.09.16 больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. 08.09.16 при амбулаторном осмотре пациенту удален дренаж из абсцесса печени.

Заключение

Инородное тело желудка (кость) может мигрировать в соседние органы, в данном случае — в печень, с образованием абсцесса, без развития клиники перфорации полого органа и перитонита.

Разрешение этой ситуации возможно с применением пошагового, малоинвазивного подхода. Первый этап — перкутанное дренирование абсцесса печени под контролем УЗИ, второй — лапароскопическое удаление инородного тела из брюшной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail