Проглатывание инородного тела и твердых частиц пищи часто встречается в клинической практике (табл. 1). Большинство случаев проглатывания инородных тел наблюдаются в педиатрии и не требуют какого-либо специального лечения. Однако в 10—20% случаев требуется эндоскопическое удаление, а в менее чем 1% — хирургическое вмешательство для извлечения инородного тела или для лечения развившихся осложнений [1, 2]. Застревание твердых частиц пищи в пищеводе встречается с частотой 13 на 100 000 человек [1, 3, 4]. Проглатывание истинных инородных тел как намеренно, так и ненамеренно, встречается гораздо чаще у пожилых людей, у пациентов с психическими расстройствами и умственно отсталых или находящихся в алкогольной интоксикации, у заключенных с целью членовредительства. По обобщенным данным, частота и уровень локализации инородных тел в ЖКТ примерно таковы: пищевод — 68,4%, желудок — 18,9%, тонкая кишка — 7,1%, толстая кишка — 3%, прямая кишка — 2,6%. Задержка госпитализации, длительное наблюдение и запоздалые операции ведут к развитию большого числа осложнений, частота которых колеблется от 17,8 до 64,1% [2, 3].

Большинство остроконечных инородных тел желудка не вызывают симптомов и выводятся самостоятельно, однако процент осложнений от остроконечных инородных тел достигает 35% [1, 5].

Большинство истинных инородных тел могут быть обнаружены при помощи обзорной рентгенографии органов брюшной и грудной полости, однако тонкие металлические предметы, дерево, пластик и стекло, рыбные и куриные кости могут остаться незамеченными (табл. 2). Ложноотрицательные результаты рентгеновского исследования инородного тела достигают 87%.

Наиболее часто проглатываются рыбные кости и кости иного происхождения. Однако рентгенограммы не всегда обнаруживают рентгенопозитивные инородные тела, особенно рыбные кости, так как большие массы мягких тканей и жидкость могут «застелить» содержание кальция в кости, в особенности у тучных пациентов [3]. Проспективное исследование, проведенное у 358 пациентов, проглотивших рыбные кости, показало, что рентгенположительный результат выявлен только у 32%. В этом случае компьютерная томография (КТ) с чувствительностью от 90 до 100% и специфичностью от 93,7 до 100% значительно превосходит рентгенографию. КТ показывает размеры, форму, локализацию, глубину застрявшего инородного тела, состояние окружающей ткани, что важно для назначения лечения и оценки рисков эндоскопического лечения. КТ не только предоставляет лучшую анатомическую информацию, но может обнаружить и такие осложнения, как формирование абсцесса, медиастинит или аорто-трахеальные свищи [6].

Перфорация желудка инородным телом является казуистикой (менее 1% от всех случаев перфорации ЖКТ) и в литературе упоминаются лишь единичные случаи: один из них описан М. Rygl, К. Pycha в 2002 г. — инородное тело желудка (ложка) у 15-летней девочки, страдающей неврогенной анорексией, проявилось перфорацией через 6 мес после проглатывания; 3 случая перфорации антрального отдела желудка рыбной костью описаны в 2005 г. в Сингапуре К. Brian и P. Goh [2, 7].

Мы приводим случай успешного лечения пациента с инородным телом желудка, осложнившимся формированием абсцесса печени.

Пациент П., 46 лет, поступил в клинику в экстренном порядке, с клинической картиной абсцесса 3-го сегмента печени, подтвержденной данными УЗИ органов брюшной полости.

Объективно: температура 37,7 °С, живот умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье, симптом Ортнера, перитонеальные симптомы отрицательные. По средней линии живота старый послеоперационный рубец вследствие лапаротомии по поводу проникающего ножевого ранения.

Из анамнеза: пациент считает себя больным в течение 3 нед, когда впервые отметил появление болей в эпигастрии, правом подреберье, повышение температуры тела до 39,5 °С; лечился самостоятельно: принимал курс антибиотиков (амоксиклав 7 дней), нестероидные противовоспалительные средства — с незначительным положительным эффектом. В связи с сохраняющимися жалобами и лихорадкой обратился в стационар. При сборе анамнеза данных за выезд за рубеж, контакт с крупным рогатым скотом, перенесенный сепсис, инфекционные заболевания не выявлено.

Результаты лабораторных исследований: лейкоциты (WBC) 11,7·10⁹/л; гемоглобин (HGB) 134 г/л, биохимический анализ крови — без отклонений от нормы. Начато проведение антибактериальной терапии (ципрофлоксацин 400 мг 3 раза в день в/в, метронидазол 500 мг 3 раза в день в/в). Учитывая неясный генез образования абсцесса, с целью дообследования была выполнена КТ органов брюшной полости с в/в болюсным усилением, по результатам которого выявлено инородное тело, располагающееся в передней стенке выходного отдела желудка (рис. 1, 2), размерами 30×2 мм с пенетрацией в паренхиму S3 печени и формированием абсцесса 45×35×30 мм (рис. 3, 4).

Первым этапом выполнены пункция и дренирование абсцесса 3-го сегмента печени под УЗ-контролем. На следующие сутки с целью эндоскопического удаления инородного тела выполнена эзофагогастродуоденоскопия: при тщательной ревизии слизистой желудка данных за наличие инородного тела не выявлено. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, выполненная на 2-е сутки с контрастированием желудка pe ros показала: полость абсцесса дренирована адекватно, скудное количество газа по ходу дренажа, сохраняется инородное тело в стенке желудка, признаков выхода контраста за пределы желудка не выявлено (рис. 5).

Больному продолжен курс консервативной терапии, включая антибактериальную, с положительным эффектом: гипертермии, болей в животе, признаков системной воспалительной реакции нет. В течение 4 дней отмечалось мутное отделяемое по дренажу с дебитом около 10 мл в сутки, дренаж ежедневно промывался. На 5-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан, рекомендована повторная госпитализация для хирургического удаления инородного тела.

Через 14 дней выполнена операция: видеолапароскопия, адгезиолизис, удаление инородного тела из брюшной полости, ушивание стенки желудка. При этом в верхнем этаже брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс с формированием воспалительного инфильтрата, распространяющегося на желудок, левую долю печени и большой сальник (рис. 6).

При разделении инфильтрата выявлено инородное тело (рыбная кость, рис. 7, 8), исходящее из стенки желудка. Выполнено удаление инородного тела с последующим ушиванием дефекта серозно-мышечного слоя желудка отдельными узловыми швами.

Течение послеоперационного периода неосложненное. 05.09.16 больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. 08.09.16 при амбулаторном осмотре пациенту удален дренаж из абсцесса печени.

Инородное тело желудка (кость) может мигрировать в соседние органы, в данном случае — в печень, с образованием абсцесса, без развития клиники перфорации полого органа и перитонита.

Разрешение этой ситуации возможно с применением пошагового, малоинвазивного подхода. Первый этап — перкутанное дренирование абсцесса печени под контролем УЗИ, второй — лапароскопическое удаление инородного тела из брюшной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.