Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин А.В.

ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии №1, Москва, Россия

Хусяинова А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 им. С.И. Спасокукоцкого лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Петухов В.А.

Кафедра факультетской хирургии №1 им. С.И. Спасокукоцкого лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Хирургическое лечение сахарного диабета: есть ли будущее?

Авторы:

Сажин А.В., Хусяинова А.И., Петухов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(1): 46‑55

Просмотров: 2036

Загрузок: 30

Как цитировать:

Сажин А.В., Хусяинова А.И., Петухов В.А. Хирургическое лечение сахарного диабета: есть ли будущее? Эндоскопическая хирургия. 2017;23(1):46‑55.
Sazhin AV, Khusyainova AI, Petukhov VA. Surgical management of diabetes mellitus: future outlook. Endoscopic Surgery. 2017;23(1):46‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723146-55

?>

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) во всем мире приобрела характер эпидемии. Движущей силой этой эпидемии является высокая, постоянно увеличивающаяся распространенность, а последствием ранняя инвалидность и колоссальное экономическое бремя [1, 2]. В США, к примеру, в 2012 г. на 22,3 млн пациентов с СД было затрачено 306 млрд долларов, или 59% всех расходов на здравоохранение [3].

В Российской Федерации увеличение распространенности СД отмечается за счет СД 2-го типа (СД2): за 5-летний период добавилось 835 тыс. пациентов, что подтверждает глобальные мировые тенденции роста и увеличения доли больных среди общего количества больных СД [1, 3]. Среди причин смертности при СД2 в России ведущие позиции занимает сердечно-сосудистая патология. В общей сложности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и гангрена нижних конечностей являются причиной смерти 51,7% пациентов с СД2 [1].

Создавшееся положение объясняет острую необходимость новой парадигмы гликемического контроля, смысл которой должен заключаться в раннем агрессивном управлении гликемией и прогрессированием факторов риска ССЗ [3]. Последние данные, приведенные И.И. Дедовым и соавт. [1], еще больше подчеркивают эту необходимость: осложнения СД2 зафиксированы у 55% пациентов (гипертония у 37,6%; нейропатия у 19%; ретинопатия у 15,3%; микроангиопатия у 8,3%, диабетическая стопа у 5,6%).

Очевидные успехи фармакологии, к сожалению, не в состоянии изменить эту печальную статистику. Поэтому новую страницу в истории лечения СД2 открыли возможности и достижения лапароскопической хирургии. Созданная на ее основе метаболическая хирургия стала новой дисциплиной, включающей вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных с течением и развитием осложнений СД2 [4].

В связи с тем что определяющей характеристикой СД2 является метаболическая дисрегуляция (33,7% пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела, 57% — ту или иную степень ожирения и лишь у 9,3% устанавливается нормальная масса тела [4]), становится очевидной роль метаболической хирургии в лечении СД2. Ей предшествовали бариатрические вмешательства, многолетний клинический опыт которых, убедительно доказал высокую эффективность и право на дальнейшую жизнь. При этом, несмотря на убедительные доказательства положительного влияния бариатрической (метаболическая) хирургии на течение СД2, существующие в мировой диабетологии алгоритмы лечения СД до сих пор не включают хирургические методы [5].

Так есть ли будущее у хирургического лечения СД? Попробуем ответить на этот вопрос.

Основателем метаболической хирургии следует считать Генри Бухвальда, выполнившего в 1964 г. после многолетних экспериментальных исследований операцию парциального илеошунтирования (ПИШ) у человека [4, 6]. Патофизиологической основой ПИШ является хирургическая блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЭГЦ ЖК), вследствие чего развивается длительное и стойкое снижение плазменного холестерина. В классическом варианте операция ПИШ была описана в 1974 г. и заключалась в «выключении» из процессов пищеварения 2—2,5 м подвздошной кишки с формированием илеоцекоанастомоза конец-в-бок [4, 7].

Блестящий метаболический (снижение концентрации плазменного холестерина) и клинический (регресс коронарного атеросклероза и снижение смертности при ИБС) эффекты послужили основой для создания многолетней Программы хирургического контроля гиперлипидемии [8]. Результаты 26-летнего действия этой программы были опубликованы в 1990 г. и поразили своей эффективностью [9].

В нашей стране значительный вклад в метаболическую хирургию, а именно в хирургическое лечение гиперлипидемии, был привнесен Л.В. Лебедевым, Ю.И. Седлецким и соавт. [10] и В.С. Савельевым и соавт. [11]. Этим авторам принадлежат и модификации операции ПИШ.

Последние 30 лет научный и практический интерес Г. Бухвальда ограничился бариатрической хирургией, что объясняется многими причинами, включая экономические. К сожалению, уникальная операция ПИШ была незаслуженно забыта и в мире, и в нашей стране на многие годы. И лишь в 2016 г. проф. Г. Бухвальд вновь вернулся к этой уникальной операции, но уже не с позиций гиперлипидемии и атеросклероза, а с точки зрения оценки ПИШ в хирургическом лечении СД2 [12]. Позже мы более подробно остановимся на этом исследовании.

Прежде чем перейти к анализу результатов хирургического лечения СД2, кратко остановимся на современной трактовке этиопатогенеза этого сложного заболевания, чтобы более объективно и адекватно оценить положительные и отрицательные стороны вмешательств, выполняемых в настоящее время.

Согласно определению ВОЗ, СД2 — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей [13]. Чтобы понять истинную причину этих нарушений, напомним, что инсулин вырабатывается β-клетками поджелудочной железы и при постпрандиальной гипергликемии активирует поступление глюкозы в клетки скелетных мышц и жировой ткани. В миоцитах глюкоза запасается в виде гликогена, в адипоцитах она участвует в гликолизе, продукты которого необходимы для синтеза жиров. В печени инсулин стимулирует синтез гликогена гепатоцитами и также способствует превращению глюкозы в жиры. Печень в отличие от жировой ткани не является жировым депо, она постоянно экспортирует их в другие органы в виде липопротеидов. Суммарное действие инсулина на все ткани-мишени направлено на сдвиг метаболического равновесия в сторону превращения глюкозы в гликоген и липиды [14].

Для организма в процессе метаболизма важен баланс между поглощением, синтезом и выведением липидов из печени. Изменение этого баланса в сторону накопления липидов ведет к системной реакции, затрагивающей все инсулинозависимые органы, и неминуемому развитию инсулинорезистентности (ИР), которую, по мнению В.А. Ткачука [14], следует рассматривать как защитную реакцию клетки и организма в целом на пищевую нагрузку, ожирение, стресс. Системная координация инсулинозависимых тканей осуществляется центральной нервной системой совместно с гипоталамо-гипофизарной системой [15]. В этой связи гипофиз и гипоталамус, так же как печень, мышечную и жировую ткань относят к инсулинозависимым — мишеням инсулина [16].

Патофизиологической основой ИР являются нарушение функционирования этих главных органов-мишеней. Нарушения возникают в них последовательно, постепенно приобретая системный характер [14, 15]. Мышцы, печень и жировая ткань являются первичными органами-мишенями, причем в адипоцитах ИР развивается позже всех, жировая ткань сохраняет чувствительность к инсулину даже тогда, когда печень и мышцы уже резистентны к инсулину [14].

Выделяют 4 основные причины развития ИР: избыточное питание и слабую физическую нагрузку, ожирение, воспаление и стресс. Все они реализуются по единому механизму фосфорилирования непосредственного субстрата инсулинового рецептора — белка IRS и нарушения его взаимодействия с рецептором. Рецептор инсулина в клетках через каскад протеинкиназы-3 запускает каркасный белок IRS, выполняющий передаточную функцию от молекулы инсулина к клетке-мишени (см. рисунок) [17, 18].

Клеточный механизм инсулинорезистентности обеспечивается протеинкиназами (обозначены в прямоугольниках внутри клетки), являющимися аффекторами разных физиологических механизмов (указаны в прямоугольниках вне клетки). IRS — Insulin receptor substrate (поВ.А. ТкачукуиА.В. Воротникову, 2014).

Все физиологические механизмы развития ИР замыкаются на непосредственной мишени — рибосомальной киназе S61K, фосфорилирующей набор сериновых остатков в белке IRS, нарушающей передачу инсулинового сигнала [14].

Этот небольшой экскурс в молекулярные основы развития ИР приведен по той причине, что IRS-анализ в скором будущем станет основой индивидуальной диагностики СД2 и разработки новых методов его лечения [14].

Ключевые механизмы патогенеза СД2, изложенные выше, характеризуют так называемую глюкозоцентрическую концепцию СД2, главными составляющими которой являются гипергликемия и ИР, а все прочие — вторичными [15]. Иными словами, СД2 согласно этой концепции представляется не более чем естественной реакцией организма на пищевую нагрузку. Природа «вынуждена выбирать» между ожирением и гипергликемией и «отдает предпочтение гипергликемии как меньшему из двух зол», и в таком случае гипергликемия является скорее маркером, чем фактором риска ССЗ [16].

Основываясь на достижениях современной бариатрической хирургии, Ш. Левит и соавт. [19] предложили гравицентрическую (от лат. gravis — тяжелый) концепцию СД2. Она постулирует избыток калорий в организме в виде первопричины СД2 при вторичности всех остальных причин, а также потенциальную возможность излечения СД2 при «уничтожении главного врага» — ожирения [19]. Доказательств практической эффективности гравицентрической концепции сейчас нет, по мнению некоторых авторов, они будут приведены в результате перспективных больших рандомизированных исследований, что поможет значительно изменить результаты лечения СД2. Но слабое место этой теории, на наш взгляд, состоит в том, что она не объясняет развитие СД2 у пациентов, имеющих нормальный индекс массы тела.

Рассмотрим СД2 с необычной для общепринятой практической диабетологии точки зрения синдрома нарушенного пищеварения (СНП). Термин был предложен акад. А.М. Уголевым в 1959 г. после построения им теории мембранного пищеварения. СНП формируется вследствие гастрогенных, гепатогенных, панкреатогенных, энтерогенных и сосудистых причин [20]. В этой связи оценим роль каждой из них в этиопатогенезе СД2, а также в возможных патологических механизмах, препятствующих достижению гликемического контроля при хирургическом лечении СД2.

Гастрогенные причины СНП при СД2. СД2 у любого пациента может протекать на фоне общеизвестной патологии желудка. Однако существуют и патогномоничные для СД2 заболевания желудка, именуемые как диабетическая гастропатия и диабетический гастропарез [21]. Нарушения моторики желудка обусловлены автономной нейропатией, способствующей развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [22]. Частота нарушений моторики желудка при СД2 составляет от 25 до 65% [23], клинически значимый гастропарез выявляется в 2,4 случая на 100 тыс. мужчин и в 9,8 случая на 100 тыс. у женщин [24]. Кардинальных методов лечения диабетического гастропареза нет, но отмечено значительное улучшение у пациентов после бариатрических вмешательств (гастрошунтирование по Ру) при СД2 и ожирении [25].

Гепатогенные причины СНП при СД2. Они рассматриваются, как правило, только с позиции жирового гепатоза (ЖГ), который диагностируется у 70% пациентов с СД2 [26—28]. Патология печени и желчного пузыря (ЖП) при СД — явление достаточно частое, но обнаруживается, к сожалению, лишь при аутопсии [29].

Отметим, что при ЖГ риск развития СД2 увеличивается в 5 раз [26, 30]. Однако с увеличением уровня гликированного гемоглобина независимо от массы тела также существует риск развития ЖГ [31]. Хотя И.Р. не является абсолютным условием для развития ЖГ, СД2 значительно ухудшает функциональный и патоморфологический прогноз ЖГ, а сосуществование СД2 и ЖГ увеличивает коэффициент развития цирроза печени до 2,52 [32]. Стандартные методы консервативного лечения ЖГ при СД2 оказываются малоэффективными, а новые пока еще проходят стадию экспериментальной апробации [29].

Определенный оптимизм вселяют результаты барометаболической хирургии, так как позитивно влияют и на СД2, и на ЖГ [33]. Важно отметить, что метаболическое хирургическое лечение СД2 позволяет снизить на 50% заболеваемость ЖГ и на 11,9% частоту развития фиброза печени [18].

Остановимся на желчных кислотах (ЖК) как главных фигурантах пищеварительно-транспортного конвейера в физиологических условиях и при СНП с позиции их роли в этиопатогенезе СД2.

Известно, что большое значение в ЭГЦ ЖК играет транспорт желчи из печени и ЖП в кишечник, нарушенный при холестерозе желчевыводящих путей и внепеченочных билиарных дисфункциях [34, 35]. Эти патофизиологические проблемы значительно влияют на метаболизм ЖК при СД2. В связи с этим дисфункцию желчных путей ЖП следует относить к реальным звеньям этиопатогенеза СД2 [36, 37].

ЖК в современном понимании рассматриваются не только в роли физиологических солюбилизаторов жиров, но и как сложные гормональные метаболические интегранты. Они активизируют оба ядерных рецептора FXR, контролирующих транскрипцию генов, участвующих в метаболизме самих ЖК, холестерина и глюкозы, а также мембранный G-белковый рецептор TGR5, осуществляющий модуляцию расходования энергии в жировых и мышечных клетках. Описано постпрандиальное снижение желчеиндуцированной активации TGR5 и секреции кишечника в сочетании со снижением моторно-эвакуаторной функции ЖП при СД2 [38]. ЖК необходимо относить к специальным молекулам (гормонам), действующим через клеточную поверхность G-белков рецептора TGR5 [39]. В экспериментальных условиях ЖК, выделяемые при калорийной диете, способствуют увеличению утилизации энергии клетками и предотвращают развитие ожирения [40]. Постпрандиальное сокращение ЖП и ускорение одномоментного поступления ЖК в кишечник потенцируют секрецию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) секреторными L-клетками через активацию рецептора TGR5 в печени [38].

ЖК действуют как сигнальные молекулы через клеточные мембраны с помощью G-белка рецептора TGR5 [41]. Активация рецептора TGR5 в L-клетках приводит к секреции инкретина — ГПП-1, обладающего инсулиноподобным, глюкагоностатическим эффектом и вызывающего чувство насыщения [42]. Кроме того, после контакта ЖК с TGR5 активизируются другие пептиды, в частности пептид YY, вызывающий эффект сытости [43]. «Манипуляции» с бассейном ЖК, т. е. изменение каким-то образом количества ЖК и взаимосвязей ЖК-ассоциированных агентов, уменьшают уровень глюкозы у пациентов с СД2 [44, 45]. Эти действия основаны на повышенной секреции инсулиноподобных кишечных инкретиновых гормонов [46—48].

Важнейшим из инсулиноподобных кишечных инкретиновых гормонов в аспекте рассматриваемой проблемы является протеинглюкагоновый пептид (ПГП), обладающий наибольшим инкретиновым эффектом, т. е. увеличивающим секрецию инсулина [47], он секретируется L-клетками двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тонкой кишки. В отличие от ПГП ГПП-1 секретируется из L-клеток подвздошной кишки и толстй кишки (т.е. в зонах наибольшей концентрации L-клеток) [48, 49].

Синтез ГПП-1 связан с активностью многочисленных рецепторов, наиболее важными из которых являются GPR43, FFAR2 и TGR5, активизирующиеся под действием ЖК [41, 42, 50]. Это было установлено при изучении желчеинициированной секреции ГПП-1 [51, 52]. В этой связи перспективным является поиск методов стимуляции рецепторов TGR5 с помощью ЖК (так называемая ЖК-инициированная стимуляция рецепторов ГПП-1).

Важнейшим модулятором ЭГЦ ЖК и общего пула ЖК является FXR-рецептор [53, 54], который во взаимодействии с другими мембранными и ядерными рецепторами в печени и кишечнике участвует в огромном количестве метаболических процессов — от синтеза витамина D4 и ГПП-1 до регуляции апоптоза и цитопротекции [53, 55, 56]. Кроме того, активация рецепторов типа FXR жирными кислотами способствует увеличению массы жировой ткани [57].

Метаболизм ЖК в организме человека — очень сложный процесс, точками регуляции которого являются синтез (в печени), реабсорбция (в тонкой кишке), возврат в печень (портальная вена) и выведение ЖК с калом (толстая кишка) — процесс ЭГЦ ЖК, активность которой в значительной степени связана с микрофлорой ЖКТ, контролирующей метаболизм ЖК посредством регулирования активности различных ферментов печени, проницаемости кишечника, процессов деконъюгации и гидроксилирования [58].

При СД2 пул ЖК не изменяется, но вклад конкретных их видов в метаболизм нарушен [59]. Поэтому изменение гомеостаза ЖК, оказывающих влияние на микробиоценоз ЖКТ, может быть одновременно и причиной дисбиоза, и его следствием, но относительно СД2 он является важным этиопатогенетическим фактором и ИР, и СД.

Это подтверждают исследования R. Kohli и соавт. [60], показывающие, что усиленная циркуляция ЖК после желудочного шунтирования по Ру, выполняемого по поводу ожирения, способствует уменьшению содержания глюкозы в крови, а в основе снижения массы тела у таких больных лежат изменения циклов ЭГЦ ЖК.

Аналогичные выводы были сделаны и при изучении результатов консервативного изменения (уменьшения) внутрикишечного количества циркулирующих ЖК при СД2 [61], и что самое важное и парадоксальное, у пациентов, рефрактерных к традиционной терапии, при лечении секвестрантами ЖК удалось значительно улучшить углеводный профиль [62]. Важно, что клиническими [63] и экспериментальными исследованиями [64] доказано, что в основе восстановления гомеостаза глюкозы при СД2 всегда лежит нормализация метаболизма ЖК в организме.

Изучение рецепторов мембранного и ядерного типа (TGR5, FXR и пр.) к ЖК показало большое их количество в ЖП, подвздошной и толстой кишках, жировой ткани и поджелудочной железе. Они играют важную посредническую роль в иммуносупрессии, энергетическом обмене и метаболизме глюкозы [65, 66]. Так, рецепторопосредованное влияние ЖК на секрецию ГПП-1 является мощным способом контроля глюкозы [67]. Негативное влияние в этом плане (не влияет на уровень глюкозы!) показано при применении урсодезоксихолевой кислоты, действующей на пул ЖК по рецепторнезависимому пути 68], что существенно снижает перспективу использования препаратов этой группы при СД2.

Таким образом, изменения самого пула ЖК в цикле ЭГЦ ЖК влияет на мембранные и ядерные рецепторы к ЖК, позволяет развивать новые способы лечения СД2. ЖК являются фактором активизации ядерного рецептора FXR, играющего ключевую роль в регуляции синтеза, экскреции и транспорта ЖК, липидов, глюкозы, они участвуют в энергетическом обмене [53, 54, 69].

Длительность заболевания СД2 определяет постпрандиальный ответ ГПП-1 [70]. Постпрандиальное снижение эвакуаторной способности ЖП у больных СД2 показано G. PaLaScian и соавт. [71]. Снижение эвакуаторной функции ЖП при СД2 получило определение «диабетической гипокинезии» [70], при этом пероральный тест с глюкозой не вызывает сокращения ЖК, а ответ ГПП-1 находится в пределах нормы [70]. Эти данные в определенной степени объясняют частое развитие СД2 после холецистэктомии, а также у пациентов с гипомоторной дисфункцией ЖП [72].

В более современных работах также не исключается способность ЖК активизировать рецепторы TGR5, располагающиеся в большом количестве в печени и кишечнике, а также участвовать в синтезе ГПП-1 и гормона сытости грелина [73].

В связи с тем что СД2 характеризуется патогенной триадой (уменьшение количества функционирующих инсулинпродуцирующих панкреатических β-клеток, повышение восприимчивости тканей к инсулину (резистентность) и увеличение синтеза глюкозы в гепатоцитах), все методы лечения СД2 на протяжении многих лет были сосредоточены именно на ней [74].

Адекватное количество ЖК в просвете кишки необходимо для активизирующихся через рецептор TGR5 [75, 76] двух главных интестинальных гормонов — глюкозоинсулинотранспептида [77] и ГПГ-1 [78].

Кроме того, ЖК активизируют ядерный рецептор FXR [79], который в большей части содержится в печени, почках и кишечнике, и ингибирует синтез ЖК de novo, а также индуцирует эксперессию и секрецию фактора роста фибробластов FGF19 в печени и FGF21 в кишечнике [80]. В этой связи количество транспортированных через кишечник ЖК влияет на FXR-опосредованную модуляцию этих факторов роста FGF [81] и метаболизм глюкозы [74]. Нелишним будет отметить, что ЖК регулируют уровни холестерина, глюкозы натощак и после еды в плазме крови, а также эндогенный гомеостаз [82].

Применение секвестрантов ЖК в лечении СД2 [83], а также хирургической [84] и консервативный блокады ЭГЦ ЖК [85] приводит к нормализации углеводного обмена. Их детальные механизмы, способствующие восстановлению метаболизма глюкозы, до сих пор не установлены. К наиболее важным этапам на этом пути можно отнести объяснение молекулярных механизмов, обосновывающих роль микрофлоры ЖКТ в нарушении ЭГЦ ЖК при СД2, и выяснение взаимосвязи инкретинов, секретируемых кишечником, с метаболизмом ЖК [86, 87].

После открытия рецепторов к ЖК в печени была переосмыслена их роль в нарушениях кишечно-печеночной циркуляции в патогенезе СД2 и Ж.Г. Восстановление этого природного механизма гомеостаза ЖК консервативными методами или с помощью метаболической хирургии позволяет одновременно осуществлять гликемический контроль и уменьшать отложение жиров в печени [74].

Кроме того, появляется все больше сведений о роли кишечной микрофлоры, которую называют хозяйкой метаболизма глюкозы и всех функций печени [88], в развитии и СД2, ожирения и ЖГ [89]. Позитивное влияние бариатрических и метаболических хирургических вмешательств с этой точки зрения оказывается очень перспективным.

Из мембранных рецепторов к ЖК следует особо выделить TGR5, обнаруженный во всех органах ЖКТ (в печени, подвздошной и толстой кишке) [17, 41, 90], в моноцитах крови [91] и панкреатических островках [17] и выполняющий важные сигнальные, активизирующие и молекулярные функции в метаболизме. Сахарный диабет связан с нарушением экспрессии FXR-рецептора, инсулин способен подавлять экспрессию генов FXR, а глюкагон активирует его экспрессию [82, 92].

При исследовании транспорта ЖК по ЖКТ установлено, что при СД2 фекальная их экскреция нарушена [93]. Нарушение пула и состава ЖК при СД2 связывают с изменением микробиоценоза кишечника [94, 95]. Запоры, самый распространенный кишечный симптом СД2, приводят к усиленному бактериальному дегидроксилированию холевой кислоты, что обеспечивает увеличение концентрации деоксихолевой кислоты [96]. Изменение количества ЖК влияет на метаболизм глюкозы [29], что было показано при клиническом исследовании секвестрантов ЖК [97, 98].

Известно, что удаление ЖК из ЭГЦ ЖК приводит к усилению их синтеза и экскреции в печени [99, 100], активации сигнализации FXR [101] и ингибированию глюконеогенеза [102, 103]. Однако применение секвестрантов ЖК для лечения СД2 приводит к нарушению опорожнения желудка, уменьшению концентрации мотилина в крови и нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки [71, 104]. Это объясняется тем, что ЖК, связывающиеся с секвестрантами, не находят «метаболического отклика» в толстой кишке, что приводит к естественному уменьшению синтеза ЖК и цикла ЭГЦ Ж.К. Из этого следует, что необходимая физиологическая доставка ЖК в толстую кишку неосуществима медикаментозными методами.

Другие гипотезы сахароснижающего эффекта ЖК основаны на их взаимодействии с рецептором F6F14, активно синтезируемым в печени при постпрандиальной активации всасывания ЖК из кишки [105] и затем в высоких концентрациях выделяемым из ЖП [106]. Рецептор F6F14 относят к постпрандиальным регуляторам углеводного гомеостаза печени, использующим независимые от инсулина сигнальные пути [107]. Это показывают установленные при СД2 низкие (в 2 раза) концентрации рецептора F6F14 [108, 109] и доказанное F6F14-зависимое снижение синтеза ЖК [61, 110].

В этой связи одним из положительных эффектов операции гастрошунтирования по Ру считается увеличение концентрации рецептора F6F14, отражающей увеличенную доставку ЖК в подвздошную кишку. И хотя молекулярные механизмы этих процессов до конца не раскрыты, очевидна взаимосвязь уменьшения концентрации F6F14 и FXR при СД2 [110].

Фундаментальные исследования метаболизма ЖК обосновывают важную их роль при выполнении бариатрических операций при СД2 [111, 112], но остается неразрешенным вопрос, что первично после бариатрических хирургических вмешательств у пациентов с СД2 — позитивное влияние ЖК на микрофлору ЖКТ или наоборот [112, 113].

В связи с этим одним из важных и положительных механизмов гастрошунтирования по Ру при СД2 предполагается ускоренное поступление ЖК в подвздошную и толстую кишку, имеющую наибольшее количество L-клеток [83].

Перспективным направлением в лечении СД2 может явиться стимуляция высвобождения инкретиновыми клетками кишечника ГПП-1 с участием мембранных рецепторов TGR5 к ЖК, играющих важную роль в поддержании гомеостаза глюкозы, потому что одновременно с этим происходит активизация синтеза ЖК за счет увеличения активности рецептора FRX [50], т. е. ЖК стимулируют сигнальный путь TGR5.

Таким образом, гепатогенная составляющая в современной научной расшифровке этиопатогенеза СД2 приобретает более широкий смысл. Жировое перерождение печени (типичный спутник СД2) — это по сути патоморфологический итог многочисленных молекулярных нарушений в самой печени, а также нарушение межорганных, общих для организма метаболических взаимодействий. Наибольшее значение при коррекции этих нарушений следует придавать ЭКЦ ЖК, метаболизму ЖК и их взаимодействию с микрофлорой ЖКТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail