Заболеваемость сахарным диабетом (СД) во всем мире приобрела характер эпидемии. Движущей силой этой эпидемии является высокая, постоянно увеличивающаяся распространенность, а последствием ранняя инвалидность и колоссальное экономическое бремя [1, 2]. В США, к примеру, в 2012 г. на 22,3 млн пациентов с СД было затрачено 306 млрд долларов, или 59% всех расходов на здравоохранение [3].
В Российской Федерации увеличение распространенности СД отмечается за счет СД 2-го типа (СД2): за 5-летний период добавилось 835 тыс. пациентов, что подтверждает глобальные мировые тенденции роста и увеличения доли больных среди общего количества больных СД [1, 3]. Среди причин смертности при СД2 в России ведущие позиции занимает сердечно-сосудистая патология. В общей сложности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и гангрена нижних конечностей являются причиной смерти 51,7% пациентов с СД2 [1].
Создавшееся положение объясняет острую необходимость новой парадигмы гликемического контроля, смысл которой должен заключаться в раннем агрессивном управлении гликемией и прогрессированием факторов риска ССЗ [3]. Последние данные, приведенные И.И. Дедовым и соавт. [1], еще больше подчеркивают эту необходимость: осложнения СД2 зафиксированы у 55% пациентов (гипертония у 37,6%; нейропатия у 19%; ретинопатия у 15,3%; микроангиопатия у 8,3%, диабетическая стопа у 5,6%).
Очевидные успехи фармакологии, к сожалению, не в состоянии изменить эту печальную статистику. Поэтому новую страницу в истории лечения СД2 открыли возможности и достижения лапароскопической хирургии. Созданная на ее основе метаболическая хирургия стала новой дисциплиной, включающей вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных с течением и развитием осложнений СД2 [4].
В связи с тем что определяющей характеристикой СД2 является метаболическая дисрегуляция (33,7% пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела, 57% — ту или иную степень ожирения и лишь у 9,3% устанавливается нормальная масса тела [4]), становится очевидной роль метаболической хирургии в лечении СД2. Ей предшествовали бариатрические вмешательства, многолетний клинический опыт которых, убедительно доказал высокую эффективность и право на дальнейшую жизнь. При этом, несмотря на убедительные доказательства положительного влияния бариатрической (метаболическая) хирургии на течение СД2, существующие в мировой диабетологии алгоритмы лечения СД до сих пор не включают хирургические методы [5].
Так есть ли будущее у хирургического лечения СД? Попробуем ответить на этот вопрос.
Основателем метаболической хирургии следует считать Генри Бухвальда, выполнившего в 1964 г. после многолетних экспериментальных исследований операцию парциального илеошунтирования (ПИШ) у человека [4, 6]. Патофизиологической основой ПИШ является хирургическая блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЭГЦ ЖК), вследствие чего развивается длительное и стойкое снижение плазменного холестерина. В классическом варианте операция ПИШ была описана в 1974 г. и заключалась в «выключении» из процессов пищеварения 2—2,5 м подвздошной кишки с формированием илеоцекоанастомоза конец-в-бок [4, 7].
Блестящий метаболический (снижение концентрации плазменного холестерина) и клинический (регресс коронарного атеросклероза и снижение смертности при ИБС) эффекты послужили основой для создания многолетней Программы хирургического контроля гиперлипидемии [8]. Результаты 26-летнего действия этой программы были опубликованы в 1990 г. и поразили своей эффективностью [9].
В нашей стране значительный вклад в метаболическую хирургию, а именно в хирургическое лечение гиперлипидемии, был привнесен Л.В. Лебедевым, Ю.И. Седлецким и соавт. [10] и В.С. Савельевым и соавт. [11]. Этим авторам принадлежат и модификации операции ПИШ.
Последние 30 лет научный и практический интерес Г. Бухвальда ограничился бариатрической хирургией, что объясняется многими причинами, включая экономические. К сожалению, уникальная операция ПИШ была незаслуженно забыта и в мире, и в нашей стране на многие годы. И лишь в 2016 г. проф. Г. Бухвальд вновь вернулся к этой уникальной операции, но уже не с позиций гиперлипидемии и атеросклероза, а с точки зрения оценки ПИШ в хирургическом лечении СД2 [12]. Позже мы более подробно остановимся на этом исследовании.
Прежде чем перейти к анализу результатов хирургического лечения СД2, кратко остановимся на современной трактовке этиопатогенеза этого сложного заболевания, чтобы более объективно и адекватно оценить положительные и отрицательные стороны вмешательств, выполняемых в настоящее время.
Согласно определению ВОЗ, СД2 — метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения взаимодействия инсулина с клетками тканей [13]. Чтобы понять истинную причину этих нарушений, напомним, что инсулин вырабатывается β-клетками поджелудочной железы и при постпрандиальной гипергликемии активирует поступление глюкозы в клетки скелетных мышц и жировой ткани. В миоцитах глюкоза запасается в виде гликогена, в адипоцитах она участвует в гликолизе, продукты которого необходимы для синтеза жиров. В печени инсулин стимулирует синтез гликогена гепатоцитами и также способствует превращению глюкозы в жиры. Печень в отличие от жировой ткани не является жировым депо, она постоянно экспортирует их в другие органы в виде липопротеидов. Суммарное действие инсулина на все ткани-мишени направлено на сдвиг метаболического равновесия в сторону превращения глюкозы в гликоген и липиды [14].
Для организма в процессе метаболизма важен баланс между поглощением, синтезом и выведением липидов из печени. Изменение этого баланса в сторону накопления липидов ведет к системной реакции, затрагивающей все инсулинозависимые органы, и неминуемому развитию инсулинорезистентности (ИР), которую, по мнению В.А. Ткачука [14], следует рассматривать как защитную реакцию клетки и организма в целом на пищевую нагрузку, ожирение, стресс. Системная координация инсулинозависимых тканей осуществляется центральной нервной системой совместно с гипоталамо-гипофизарной системой [15]. В этой связи гипофиз и гипоталамус, так же как печень, мышечную и жировую ткань относят к инсулинозависимым — мишеням инсулина [16].
Патофизиологической основой ИР являются нарушение функционирования этих главных органов-мишеней. Нарушения возникают в них последовательно, постепенно приобретая системный характер [14, 15]. Мышцы, печень и жировая ткань являются первичными органами-мишенями, причем в адипоцитах ИР развивается позже всех, жировая ткань сохраняет чувствительность к инсулину даже тогда, когда печень и мышцы уже резистентны к инсулину [14].
Выделяют 4 основные причины развития ИР: избыточное питание и слабую физическую нагрузку, ожирение, воспаление и стресс. Все они реализуются по единому механизму фосфорилирования непосредственного субстрата инсулинового рецептора — белка IRS и нарушения его взаимодействия с рецептором. Рецептор инсулина в клетках через каскад протеинкиназы-3 запускает каркасный белок IRS, выполняющий передаточную функцию от молекулы инсулина к клетке-мишени (см. рисунок) [17, 18].
Все физиологические механизмы развития ИР замыкаются на непосредственной мишени — рибосомальной киназе S61K, фосфорилирующей набор сериновых остатков в белке IRS, нарушающей передачу инсулинового сигнала [14].
Этот небольшой экскурс в молекулярные основы развития ИР приведен по той причине, что IRS-анализ в скором будущем станет основой индивидуальной диагностики СД2 и разработки новых методов его лечения [14].
Ключевые механизмы патогенеза СД2, изложенные выше, характеризуют так называемую глюкозоцентрическую концепцию СД2, главными составляющими которой являются гипергликемия и ИР, а все прочие — вторичными [15]. Иными словами, СД2 согласно этой концепции представляется не более чем естественной реакцией организма на пищевую нагрузку. Природа «вынуждена выбирать» между ожирением и гипергликемией и «отдает предпочтение гипергликемии как меньшему из двух зол», и в таком случае гипергликемия является скорее маркером, чем фактором риска ССЗ [16].
Основываясь на достижениях современной бариатрической хирургии, Ш. Левит и соавт. [19] предложили гравицентрическую (от лат. gravis — тяжелый) концепцию СД2. Она постулирует избыток калорий в организме в виде первопричины СД2 при вторичности всех остальных причин, а также потенциальную возможность излечения СД2 при «уничтожении главного врага» — ожирения [19]. Доказательств практической эффективности гравицентрической концепции сейчас нет, по мнению некоторых авторов, они будут приведены в результате перспективных больших рандомизированных исследований, что поможет значительно изменить результаты лечения СД2. Но слабое место этой теории, на наш взгляд, состоит в том, что она не объясняет развитие СД2 у пациентов, имеющих нормальный индекс массы тела.
Рассмотрим СД2 с необычной для общепринятой практической диабетологии точки зрения синдрома нарушенного пищеварения (СНП). Термин был предложен акад. А.М. Уголевым в 1959 г. после построения им теории мембранного пищеварения. СНП формируется вследствие гастрогенных, гепатогенных, панкреатогенных, энтерогенных и сосудистых причин [20]. В этой связи оценим роль каждой из них в этиопатогенезе СД2, а также в возможных патологических механизмах, препятствующих достижению гликемического контроля при хирургическом лечении СД2.
Гастрогенные причины СНП при СД2. СД2 у любого пациента может протекать на фоне общеизвестной патологии желудка. Однако существуют и патогномоничные для СД2 заболевания желудка, именуемые как диабетическая гастропатия и диабетический гастропарез [21]. Нарушения моторики желудка обусловлены автономной нейропатией, способствующей развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [22]. Частота нарушений моторики желудка при СД2 составляет от 25 до 65% [23], клинически значимый гастропарез выявляется в 2,4 случая на 100 тыс. мужчин и в 9,8 случая на 100 тыс. у женщин [24]. Кардинальных методов лечения диабетического гастропареза нет, но отмечено значительное улучшение у пациентов после бариатрических вмешательств (гастрошунтирование по Ру) при СД2 и ожирении [25].
Гепатогенные причины СНП при СД2. Они рассматриваются, как правило, только с позиции жирового гепатоза (ЖГ), который диагностируется у 70% пациентов с СД2 [26—28]. Патология печени и желчного пузыря (ЖП) при СД — явление достаточно частое, но обнаруживается, к сожалению, лишь при аутопсии [29].
Отметим, что при ЖГ риск развития СД2 увеличивается в 5 раз [26, 30]. Однако с увеличением уровня гликированного гемоглобина независимо от массы тела также существует риск развития ЖГ [31]. Хотя И.Р. не является абсолютным условием для развития ЖГ, СД2 значительно ухудшает функциональный и патоморфологический прогноз ЖГ, а сосуществование СД2 и ЖГ увеличивает коэффициент развития цирроза печени до 2,52 [32]. Стандартные методы консервативного лечения ЖГ при СД2 оказываются малоэффективными, а новые пока еще проходят стадию экспериментальной апробации [29].
Определенный оптимизм вселяют результаты барометаболической хирургии, так как позитивно влияют и на СД2, и на ЖГ [33]. Важно отметить, что метаболическое хирургическое лечение СД2 позволяет снизить на 50% заболеваемость ЖГ и на 11,9% частоту развития фиброза печени [18].
Остановимся на желчных кислотах (ЖК) как главных фигурантах пищеварительно-транспортного конвейера в физиологических условиях и при СНП с позиции их роли в этиопатогенезе СД2.
Известно, что большое значение в ЭГЦ ЖК играет транспорт желчи из печени и ЖП в кишечник, нарушенный при холестерозе желчевыводящих путей и внепеченочных билиарных дисфункциях [34, 35]. Эти патофизиологические проблемы значительно влияют на метаболизм ЖК при СД2. В связи с этим дисфункцию желчных путей ЖП следует относить к реальным звеньям этиопатогенеза СД2 [36, 37].
ЖК в современном понимании рассматриваются не только в роли физиологических солюбилизаторов жиров, но и как сложные гормональные метаболические интегранты. Они активизируют оба ядерных рецептора FXR, контролирующих транскрипцию генов, участвующих в метаболизме самих ЖК, холестерина и глюкозы, а также мембранный G-белковый рецептор TGR5, осуществляющий модуляцию расходования энергии в жировых и мышечных клетках. Описано постпрандиальное снижение желчеиндуцированной активации TGR5 и секреции кишечника в сочетании со снижением моторно-эвакуаторной функции ЖП при СД2 [38]. ЖК необходимо относить к специальным молекулам (гормонам), действующим через клеточную поверхность G-белков рецептора TGR5 [39]. В экспериментальных условиях ЖК, выделяемые при калорийной диете, способствуют увеличению утилизации энергии клетками и предотвращают развитие ожирения [40]. Постпрандиальное сокращение ЖП и ускорение одномоментного поступления ЖК в кишечник потенцируют секрецию глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) секреторными L-клетками через активацию рецептора TGR5 в печени [38].
ЖК действуют как сигнальные молекулы через клеточные мембраны с помощью G-белка рецептора TGR5 [41]. Активация рецептора TGR5 в L-клетках приводит к секреции инкретина — ГПП-1, обладающего инсулиноподобным, глюкагоностатическим эффектом и вызывающего чувство насыщения [42]. Кроме того, после контакта ЖК с TGR5 активизируются другие пептиды, в частности пептид YY, вызывающий эффект сытости [43]. «Манипуляции» с бассейном ЖК, т. е. изменение каким-то образом количества ЖК и взаимосвязей ЖК-ассоциированных агентов, уменьшают уровень глюкозы у пациентов с СД2 [44, 45]. Эти действия основаны на повышенной секреции инсулиноподобных кишечных инкретиновых гормонов [46—48].
Важнейшим из инсулиноподобных кишечных инкретиновых гормонов в аспекте рассматриваемой проблемы является протеинглюкагоновый пептид (ПГП), обладающий наибольшим инкретиновым эффектом, т. е. увеличивающим секрецию инсулина [47], он секретируется L-клетками двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тонкой кишки. В отличие от ПГП ГПП-1 секретируется из L-клеток подвздошной кишки и толстй кишки (т.е. в зонах наибольшей концентрации L-клеток) [48, 49].
Синтез ГПП-1 связан с активностью многочисленных рецепторов, наиболее важными из которых являются GPR43, FFAR2 и TGR5, активизирующиеся под действием ЖК [41, 42, 50]. Это было установлено при изучении желчеинициированной секреции ГПП-1 [51, 52]. В этой связи перспективным является поиск методов стимуляции рецепторов TGR5 с помощью ЖК (так называемая ЖК-инициированная стимуляция рецепторов ГПП-1).
Важнейшим модулятором ЭГЦ ЖК и общего пула ЖК является FXR-рецептор [53, 54], который во взаимодействии с другими мембранными и ядерными рецепторами в печени и кишечнике участвует в огромном количестве метаболических процессов — от синтеза витамина D4 и ГПП-1 до регуляции апоптоза и цитопротекции [53, 55, 56]. Кроме того, активация рецепторов типа FXR жирными кислотами способствует увеличению массы жировой ткани [57].
Метаболизм ЖК в организме человека — очень сложный процесс, точками регуляции которого являются синтез (в печени), реабсорбция (в тонкой кишке), возврат в печень (портальная вена) и выведение ЖК с калом (толстая кишка) — процесс ЭГЦ ЖК, активность которой в значительной степени связана с микрофлорой ЖКТ, контролирующей метаболизм ЖК посредством регулирования активности различных ферментов печени, проницаемости кишечника, процессов деконъюгации и гидроксилирования [58].
При СД2 пул ЖК не изменяется, но вклад конкретных их видов в метаболизм нарушен [59]. Поэтому изменение гомеостаза ЖК, оказывающих влияние на микробиоценоз ЖКТ, может быть одновременно и причиной дисбиоза, и его следствием, но относительно СД2 он является важным этиопатогенетическим фактором и ИР, и СД.
Это подтверждают исследования R. Kohli и соавт. [60], показывающие, что усиленная циркуляция ЖК после желудочного шунтирования по Ру, выполняемого по поводу ожирения, способствует уменьшению содержания глюкозы в крови, а в основе снижения массы тела у таких больных лежат изменения циклов ЭГЦ ЖК.
Аналогичные выводы были сделаны и при изучении результатов консервативного изменения (уменьшения) внутрикишечного количества циркулирующих ЖК при СД2 [61], и что самое важное и парадоксальное, у пациентов, рефрактерных к традиционной терапии, при лечении секвестрантами ЖК удалось значительно улучшить углеводный профиль [62]. Важно, что клиническими [63] и экспериментальными исследованиями [64] доказано, что в основе восстановления гомеостаза глюкозы при СД2 всегда лежит нормализация метаболизма ЖК в организме.
Изучение рецепторов мембранного и ядерного типа (TGR5, FXR и пр.) к ЖК показало большое их количество в ЖП, подвздошной и толстой кишках, жировой ткани и поджелудочной железе. Они играют важную посредническую роль в иммуносупрессии, энергетическом обмене и метаболизме глюкозы [65, 66]. Так, рецепторопосредованное влияние ЖК на секрецию ГПП-1 является мощным способом контроля глюкозы [67]. Негативное влияние в этом плане (не влияет на уровень глюкозы!) показано при применении урсодезоксихолевой кислоты, действующей на пул ЖК по рецепторнезависимому пути 68], что существенно снижает перспективу использования препаратов этой группы при СД2.
Таким образом, изменения самого пула ЖК в цикле ЭГЦ ЖК влияет на мембранные и ядерные рецепторы к ЖК, позволяет развивать новые способы лечения СД2. ЖК являются фактором активизации ядерного рецептора FXR, играющего ключевую роль в регуляции синтеза, экскреции и транспорта ЖК, липидов, глюкозы, они участвуют в энергетическом обмене [53, 54, 69].
Длительность заболевания СД2 определяет постпрандиальный ответ ГПП-1 [70]. Постпрандиальное снижение эвакуаторной способности ЖП у больных СД2 показано G. PaLaScian и соавт. [71]. Снижение эвакуаторной функции ЖП при СД2 получило определение «диабетической гипокинезии» [70], при этом пероральный тест с глюкозой не вызывает сокращения ЖК, а ответ ГПП-1 находится в пределах нормы [70]. Эти данные в определенной степени объясняют частое развитие СД2 после холецистэктомии, а также у пациентов с гипомоторной дисфункцией ЖП [72].
В более современных работах также не исключается способность ЖК активизировать рецепторы TGR5, располагающиеся в большом количестве в печени и кишечнике, а также участвовать в синтезе ГПП-1 и гормона сытости грелина [73].
В связи с тем что СД2 характеризуется патогенной триадой (уменьшение количества функционирующих инсулинпродуцирующих панкреатических β-клеток, повышение восприимчивости тканей к инсулину (резистентность) и увеличение синтеза глюкозы в гепатоцитах), все методы лечения СД2 на протяжении многих лет были сосредоточены именно на ней [74].
Адекватное количество ЖК в просвете кишки необходимо для активизирующихся через рецептор TGR5 [75, 76] двух главных интестинальных гормонов — глюкозоинсулинотранспептида [77] и ГПГ-1 [78].
Кроме того, ЖК активизируют ядерный рецептор FXR [79], который в большей части содержится в печени, почках и кишечнике, и ингибирует синтез ЖК de novo, а также индуцирует эксперессию и секрецию фактора роста фибробластов FGF19 в печени и FGF21 в кишечнике [80]. В этой связи количество транспортированных через кишечник ЖК влияет на FXR-опосредованную модуляцию этих факторов роста FGF [81] и метаболизм глюкозы [74]. Нелишним будет отметить, что ЖК регулируют уровни холестерина, глюкозы натощак и после еды в плазме крови, а также эндогенный гомеостаз [82].
Применение секвестрантов ЖК в лечении СД2 [83], а также хирургической [84] и консервативный блокады ЭГЦ ЖК [85] приводит к нормализации углеводного обмена. Их детальные механизмы, способствующие восстановлению метаболизма глюкозы, до сих пор не установлены. К наиболее важным этапам на этом пути можно отнести объяснение молекулярных механизмов, обосновывающих роль микрофлоры ЖКТ в нарушении ЭГЦ ЖК при СД2, и выяснение взаимосвязи инкретинов, секретируемых кишечником, с метаболизмом ЖК [86, 87].
После открытия рецепторов к ЖК в печени была переосмыслена их роль в нарушениях кишечно-печеночной циркуляции в патогенезе СД2 и Ж.Г. Восстановление этого природного механизма гомеостаза ЖК консервативными методами или с помощью метаболической хирургии позволяет одновременно осуществлять гликемический контроль и уменьшать отложение жиров в печени [74].
Кроме того, появляется все больше сведений о роли кишечной микрофлоры, которую называют хозяйкой метаболизма глюкозы и всех функций печени [88], в развитии и СД2, ожирения и ЖГ [89]. Позитивное влияние бариатрических и метаболических хирургических вмешательств с этой точки зрения оказывается очень перспективным.
Из мембранных рецепторов к ЖК следует особо выделить TGR5, обнаруженный во всех органах ЖКТ (в печени, подвздошной и толстой кишке) [17, 41, 90], в моноцитах крови [91] и панкреатических островках [17] и выполняющий важные сигнальные, активизирующие и молекулярные функции в метаболизме. Сахарный диабет связан с нарушением экспрессии FXR-рецептора, инсулин способен подавлять экспрессию генов FXR, а глюкагон активирует его экспрессию [82, 92].
При исследовании транспорта ЖК по ЖКТ установлено, что при СД2 фекальная их экскреция нарушена [93]. Нарушение пула и состава ЖК при СД2 связывают с изменением микробиоценоза кишечника [94, 95]. Запоры, самый распространенный кишечный симптом СД2, приводят к усиленному бактериальному дегидроксилированию холевой кислоты, что обеспечивает увеличение концентрации деоксихолевой кислоты [96]. Изменение количества ЖК влияет на метаболизм глюкозы [29], что было показано при клиническом исследовании секвестрантов ЖК [97, 98].
Известно, что удаление ЖК из ЭГЦ ЖК приводит к усилению их синтеза и экскреции в печени [99, 100], активации сигнализации FXR [101] и ингибированию глюконеогенеза [102, 103]. Однако применение секвестрантов ЖК для лечения СД2 приводит к нарушению опорожнения желудка, уменьшению концентрации мотилина в крови и нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки [71, 104]. Это объясняется тем, что ЖК, связывающиеся с секвестрантами, не находят «метаболического отклика» в толстой кишке, что приводит к естественному уменьшению синтеза ЖК и цикла ЭГЦ Ж.К. Из этого следует, что необходимая физиологическая доставка ЖК в толстую кишку неосуществима медикаментозными методами.
Другие гипотезы сахароснижающего эффекта ЖК основаны на их взаимодействии с рецептором F6F14, активно синтезируемым в печени при постпрандиальной активации всасывания ЖК из кишки [105] и затем в высоких концентрациях выделяемым из ЖП [106]. Рецептор F6F14 относят к постпрандиальным регуляторам углеводного гомеостаза печени, использующим независимые от инсулина сигнальные пути [107]. Это показывают установленные при СД2 низкие (в 2 раза) концентрации рецептора F6F14 [108, 109] и доказанное F6F14-зависимое снижение синтеза ЖК [61, 110].
В этой связи одним из положительных эффектов операции гастрошунтирования по Ру считается увеличение концентрации рецептора F6F14, отражающей увеличенную доставку ЖК в подвздошную кишку. И хотя молекулярные механизмы этих процессов до конца не раскрыты, очевидна взаимосвязь уменьшения концентрации F6F14 и FXR при СД2 [110].
Фундаментальные исследования метаболизма ЖК обосновывают важную их роль при выполнении бариатрических операций при СД2 [111, 112], но остается неразрешенным вопрос, что первично после бариатрических хирургических вмешательств у пациентов с СД2 — позитивное влияние ЖК на микрофлору ЖКТ или наоборот [112, 113].
В связи с этим одним из важных и положительных механизмов гастрошунтирования по Ру при СД2 предполагается ускоренное поступление ЖК в подвздошную и толстую кишку, имеющую наибольшее количество L-клеток [83].
Перспективным направлением в лечении СД2 может явиться стимуляция высвобождения инкретиновыми клетками кишечника ГПП-1 с участием мембранных рецепторов TGR5 к ЖК, играющих важную роль в поддержании гомеостаза глюкозы, потому что одновременно с этим происходит активизация синтеза ЖК за счет увеличения активности рецептора FRX [50], т. е. ЖК стимулируют сигнальный путь TGR5.
Таким образом, гепатогенная составляющая в современной научной расшифровке этиопатогенеза СД2 приобретает более широкий смысл. Жировое перерождение печени (типичный спутник СД2) — это по сути патоморфологический итог многочисленных молекулярных нарушений в самой печени, а также нарушение межорганных, общих для организма метаболических взаимодействий. Наибольшее значение при коррекции этих нарушений следует придавать ЭКЦ ЖК, метаболизму ЖК и их взаимодействию с микрофлорой ЖКТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.