Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Воробьев А.А.

ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, Волгоград, Россия

Доронин М.Б.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Косивцов О.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Михин А.И.

ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, Волгоград, Россия

Лапароскопические операции при холецистодуоденальных свищах

Авторы:

Михин И.В., Воробьев А.А., Доронин М.Б., Косивцов О.А., Михин А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4): 41‑43

Просмотров: 718

Загрузок: 13

Как цитировать:

Михин И.В., Воробьев А.А., Доронин М.Б., Косивцов О.А., Михин А.И. Лапароскопические операции при холецистодуоденальных свищах. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(4):41‑43.
Mikhin IV, Vorobiev AA, Doronin MB, Kosivtsov OA, Mikhin AI. Laparoscopic management of cholecystoduodenal fistula. Endoscopic Surgery. 2016;22(4):41‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622441-43

?>

Частота встречаемости холецистодуоденальных свищей (ХДС) среди пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ), варьирует в пределах от 0,3 до 5% [1], а среди всех внутренних билиарных свищей — от 19 до 77%. Чаще всего ХДС развивается у женщин в возрасте от 63 до 85 лет [2].

Основную роль в патогенезе ХДС играет воспаление стенки желчного пузыря (ЖП), окружающих органов и структур, что приводит к образованию спаек и рубцов. Давление длительно находящихся в ЖП конкрементов вызывает деструкцию его стенки и прилежащей к нему части желудочно-кишечного тракта, чаще всего двенадцатиперстной кишки (ДПК) [3, 4], а в 3,5% наблюдений вызывает ее перфорацию. Также в ряде сообщений отмечается возможность формирования билиодегистивных свищей при пептических язвах, болезни Крона, травмах, злокачественных опухолях ЖП и желудочно-кишечного тракта. При ХДС чаще всего обнаруживают коричневые пигментные камни, что объясняется преобладающей ролью бактериального инфицирования и желчестаза в их формировании.

Диагностика ХДС сложна ввиду отсутствия патогномоничных симптомов. Аэробилия, небольшой атрофически измененный ЖП, плотно прилегающий к соседним органам, а также спонтанное купирование механической желтухи в анамнезе у пациентов пожилого возраста могут указывать на наличие билиодигестивного свища [5]. До операции диагноз устанавливается менее чем в 50% наблюдений. При подозрении на ХДС наиболее информативным методом дооперационной диагностики является компьютерная томография с контрастным усилением, позволяющая визуализировать патологическое соустье [2].

У пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства, нами и другими хирургами в клинической практике используется методика открытой лапароскопии с визуально контролируемой установкой первого троакара [6].

Основной операцией при ХДС является разобщение патологического соустья, холецистэктомия, ушивание дефекта полого органа [7]. Предпочтение отдается лапароскопической технике, что требует высокой квалификации хирурга. Обоснованным считается применение интраабдоминального шва для ушивания дефектов стенки ДПК [8—10].

В клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ выполнено 3 успешных лапароскопических вмешательства по поводу интраоперационно диагностированных ХДС. Приводим краткое описание проведенного лечения.

Пациентка Ц., 63 года, и/б № 30134, поступила в клинику 01.12.14 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза известно, что в 1999 г. впервые появились боли в правом подреберье, сопровождавшиеся тошнотой, горечью во рту, а при УЗИ были обнаружены конкременты в ЖП. В течение последующих 15 лет отмечала подобные приступы, купировавшиеся приемом спазмолитических препаратов. В 1988 г. по поводу кисты правого яичника перенесла нижнесрединную лапаротомию, аднексэктомию. При поступлении в нашу клинику отклонений лабораторных показателей от нормальных значений не было. При УЗИ органов брюшной полости определена картина «отключенного» ЖП с крупным конкрементом в его просвете, гомогенным на всем протяжении холедохом диаметром 7 мм, нерасширенными, активно перистальтирующими петлями кишечника. Сопутствующая патология: инсулиннезависимый сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертензия II степени, риск 4; ожирение I степени. В плановом порядке 04.12.14 доступом в пупочной области больной выполнена открытая лапароскопия. Длина разреза составила 2,5 см; через апертуру обнаружили и рассекли множество висцеропариетальных сращений толстой кишки и большого сальника. Затем рана была герметизирована до 11 мм троакара. В эпигастральной области установили 11 мм троакар, а в правом подреберье — еще два 6 мм троакара, рассекли оставшиеся спайки большого сальника с париетальной брюшиной. В подпеченочном пространстве верифицировали плотный инфильтрат, состоящий из ЖП, правой доли печени, ДПК, большого сальника. Тупо и остро разделили часть инфильтрата, мобилизовали Ж.П. Наружный диаметр холедоха составлял 7—8 мм. ЖП при инструментальной пальпации оказался полностью выполнен конкрементом диаметром около 3 см, к его латеральной поверхности была фиксирована ДПК, между ними был сформирован ХДС, наружный диаметр которого приближался к 5 мм (рис. 1). ХДС был разобщен, дефект в передневерхней стенке верхней горизонтальной ветви ДПК, определяемый в виде воронкообразного выпячивания с устьем диаметром 2 мм, был ушит узловыми интракорпоральными швами (рис. 2). Затем мы выделили, клипировали и пересекли пузырный проток и пузырную артерию, удалили ЖП, в правое подпеченочное пространство установили улавливающий дренаж. При изучении препарата выявили, что слизистая ЖП атрофирована, просвет полностью занимает конкремент диаметром 3 см, диаметр свищевого дефекта не превышал 2 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение через 11 сут.

Рис. 1. Пациентка Ц., 63 года. Холецистодуоденальный свищ.

Рис. 2. Пациентка Ц., 63 года. Интракорпоральные узловые швы на ДПК.

Пациентка А., 63 года, и/б № 7600, поступила в клинику 26.03.15 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Больной себя считала с февраля 2014 г., когда стали беспокоить периодические боли в правом подреберье, тошнота, возникающая после приема пищи, горечь во рту. При плановом обследовании в поликлинике по месту жительства диагностирована ЖКБ. При поступлении в общем анализе крови отмечался гиперлейкоцитоз до 11,4·109/л, в биохимическом анализе крови — увеличение содержания трансаминаз в 3 раза. При УЗИ органов брюшной полости размеры ЖП составили 5,8×1,6 см, в нем содержались конкременты до 1,0 см в диаметре, стенка имела повышенную эхогенность, толщину 3—4 мм; диаметр холедоха — 6 мм, состав холедоха гомогенный, петли кишечника не расширены с активной перистальтикой. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в ДПК патологических образований не обнаружено. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертензия III степени, риск 4, ожирение II степени. В плановом порядке 27.03.15 пациентка оперирована. При лапароскопической ревизии брюшной полости обнаружен ЖП в плотном инфильтрате, при разделении которого визуализирован ХДС диаметром 3—4 мм, находящийся между средней третью тела ЖП и верхней стенкой луковицы ДПК (рис. 3). Выполнено частичное разделение воспалительного инфильтрата, однако дифференцировать элементы треугольника Кало не представлялось возможным. ЖП был вскрыт у дна, эвакуировано 10 конкрементов диаметром 4—5 мм, гной. ЖП мобилизован от дна с пересечением свищевого хода (рис. 4). Пузырная артерия клипирована и пересечена, пузырный проток мобилизован, порционно клипирован и пересечен. Культя свищевого хода после клипирования ушита Z-образным швом. Установлены улавливающие дренажи в правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. ЖП извлечен, вскрыт, отмечено, что его слизистая атрофирована, отечна, имеется свищевой ход диаметром около 3 мм. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на амбулаторное лечение через 6 сут.

Рис. 3. Пациентка А., 63 года. Холецистодуоденальный свищ.

Рис. 4. Пациентка А., 63 года. Клипирован и пересечен холецистодуоденальный свищ. В зажиме культя пузырного протока. Подготовлена нить для интракорпорального шва.

Пациентка А., 64 года, и/б № 8329, поступила в клинику 02.04.15 с диагнозом: острый калькулезный холецистит, ХДС; состояние после лапаротомии, энтеролитотомии. Предъявляла жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, а также верхнюю конечность справа, тошноту, сухость во рту, привкус горечи. Из анамнеза известно, что в 2013 г. перенесла оперативное вмешательство по поводу острой обтурационной желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. При поступлении в лабораторных показателях отклонений от нормальных значений не было. При УЗИ органов брюшной полости размеры ЖП составили 5,5×1,9 см, с толщиной стенки 3 мм, повышенной эхогенности. На область его шейки наслаивалась несмещаемая кишка, на фоне которой визуализировалась эхопозитивная структура диаметром 1,4 см, без акустической тени (конкремент? газ в кишке?). Диаметр холедоха — 6 мм, его содержимое гомогенное, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. На ЭГДС патологических образований в ДПК не обнаружено. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность I степени 1-го функционального класса. Гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертензия II степени, риск 3. После купирования болевого синдрома 10.04.15 пациентка была оперирована в отсроченном порядке. После иссечения средней трети послеоперационного рубца вместе с пупком выполнена открытая лапароскопия, рассечены множественные висцеропариетальные и висцеро-висцеральные сращения. Образовавшаяся апертура герметизирована до 11 мм троакара. В правом подреберье верифицирован выраженный инфильтрат, состоящий из ЖП, ДПК, антрального отдела желудка, большого сальника. После разделения инфильтрата ниже привратника визуализирован ХДС (рис. 5), который мобилизован и пересечен. Выполнена холецистэктомия «от шейки». Наложено 3 интракорпоральных узловых шва с погружением свищевого дефекта в верхнюю горизонтальную часть ДПК (рис. 6). Подпеченочное пространство дренировано. Ввиду выраженного спаечного процесса в околопупочной области на петли тонкой кишки апплицирована пластина противоспаечного барьерного средства SurgicelNu-knit, пупочная рана ушита узловыми швами. При макроскопическом исследовании препарата отмечено утолщение стенки ЖП, в его просвете множество мелких конкрементов, свищевой ход диаметром около 3 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 6 сут.

Рис. 5. Пациентка А., 64 года. Холецистодуоденальный свищ.

Рис. 6. Пациентка А., 64 года. Завершение операции. Видны клипсы на культе пузырного протока и швы на передней стенке ДПК.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения, а также данные отечественной и зарубежной литературы подтверждают трудности дооперационной диагностики ХДС. При интраоперационной верификации диагноза необходимо разделять патологическое соустье лапароскопическим способом, с ушиванием дефекта ДПК узловыми интракорпоральными швами.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail