Частота встречаемости холецистодуоденальных свищей (ХДС) среди пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ), варьирует в пределах от 0,3 до 5% [1], а среди всех внутренних билиарных свищей — от 19 до 77%. Чаще всего ХДС развивается у женщин в возрасте от 63 до 85 лет [2].

Основную роль в патогенезе ХДС играет воспаление стенки желчного пузыря (ЖП), окружающих органов и структур, что приводит к образованию спаек и рубцов. Давление длительно находящихся в ЖП конкрементов вызывает деструкцию его стенки и прилежащей к нему части желудочно-кишечного тракта, чаще всего двенадцатиперстной кишки (ДПК) [3, 4], а в 3,5% наблюдений вызывает ее перфорацию. Также в ряде сообщений отмечается возможность формирования билиодегистивных свищей при пептических язвах, болезни Крона, травмах, злокачественных опухолях ЖП и желудочно-кишечного тракта. При ХДС чаще всего обнаруживают коричневые пигментные камни, что объясняется преобладающей ролью бактериального инфицирования и желчестаза в их формировании.

Диагностика ХДС сложна ввиду отсутствия патогномоничных симптомов. Аэробилия, небольшой атрофически измененный ЖП, плотно прилегающий к соседним органам, а также спонтанное купирование механической желтухи в анамнезе у пациентов пожилого возраста могут указывать на наличие билиодигестивного свища [5]. До операции диагноз устанавливается менее чем в 50% наблюдений. При подозрении на ХДС наиболее информативным методом дооперационной диагностики является компьютерная томография с контрастным усилением, позволяющая визуализировать патологическое соустье [2].

У пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства, нами и другими хирургами в клинической практике используется методика открытой лапароскопии с визуально контролируемой установкой первого троакара [6].

Основной операцией при ХДС является разобщение патологического соустья, холецистэктомия, ушивание дефекта полого органа [7]. Предпочтение отдается лапароскопической технике, что требует высокой квалификации хирурга. Обоснованным считается применение интраабдоминального шва для ушивания дефектов стенки ДПК [8—10].

В клинике хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ выполнено 3 успешных лапароскопических вмешательства по поводу интраоперационно диагностированных ХДС. Приводим краткое описание проведенного лечения.

Пациентка Ц., 63 года, и/б № 30134, поступила в клинику 01.12.14 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза известно, что в 1999 г. впервые появились боли в правом подреберье, сопровождавшиеся тошнотой, горечью во рту, а при УЗИ были обнаружены конкременты в ЖП. В течение последующих 15 лет отмечала подобные приступы, купировавшиеся приемом спазмолитических препаратов. В 1988 г. по поводу кисты правого яичника перенесла нижнесрединную лапаротомию, аднексэктомию. При поступлении в нашу клинику отклонений лабораторных показателей от нормальных значений не было. При УЗИ органов брюшной полости определена картина «отключенного» ЖП с крупным конкрементом в его просвете, гомогенным на всем протяжении холедохом диаметром 7 мм, нерасширенными, активно перистальтирующими петлями кишечника. Сопутствующая патология: инсулиннезависимый сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертензия II степени, риск 4; ожирение I степени. В плановом порядке 04.12.14 доступом в пупочной области больной выполнена открытая лапароскопия. Длина разреза составила 2,5 см; через апертуру обнаружили и рассекли множество висцеропариетальных сращений толстой кишки и большого сальника. Затем рана была герметизирована до 11 мм троакара. В эпигастральной области установили 11 мм троакар, а в правом подреберье — еще два 6 мм троакара, рассекли оставшиеся спайки большого сальника с париетальной брюшиной. В подпеченочном пространстве верифицировали плотный инфильтрат, состоящий из ЖП, правой доли печени, ДПК, большого сальника. Тупо и остро разделили часть инфильтрата, мобилизовали Ж.П. Наружный диаметр холедоха составлял 7—8 мм. ЖП при инструментальной пальпации оказался полностью выполнен конкрементом диаметром около 3 см, к его латеральной поверхности была фиксирована ДПК, между ними был сформирован ХДС, наружный диаметр которого приближался к 5 мм (рис. 1). ХДС был разобщен, дефект в передневерхней стенке верхней горизонтальной ветви ДПК, определяемый в виде воронкообразного выпячивания с устьем диаметром 2 мм, был ушит узловыми интракорпоральными швами (рис. 2). Затем мы выделили, клипировали и пересекли пузырный проток и пузырную артерию, удалили ЖП, в правое подпеченочное пространство установили улавливающий дренаж. При изучении препарата выявили, что слизистая ЖП атрофирована, просвет полностью занимает конкремент диаметром 3 см, диаметр свищевого дефекта не превышал 2 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение через 11 сут.

Пациентка А., 63 года, и/б № 7600, поступила в клинику 26.03.15 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Больной себя считала с февраля 2014 г., когда стали беспокоить периодические боли в правом подреберье, тошнота, возникающая после приема пищи, горечь во рту. При плановом обследовании в поликлинике по месту жительства диагностирована ЖКБ. При поступлении в общем анализе крови отмечался гиперлейкоцитоз до 11,4·10⁹/л, в биохимическом анализе крови — увеличение содержания трансаминаз в 3 раза. При УЗИ органов брюшной полости размеры ЖП составили 5,8×1,6 см, в нем содержались конкременты до 1,0 см в диаметре, стенка имела повышенную эхогенность, толщину 3—4 мм; диаметр холедоха — 6 мм, состав холедоха гомогенный, петли кишечника не расширены с активной перистальтикой. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в ДПК патологических образований не обнаружено. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертензия III степени, риск 4, ожирение II степени. В плановом порядке 27.03.15 пациентка оперирована. При лапароскопической ревизии брюшной полости обнаружен ЖП в плотном инфильтрате, при разделении которого визуализирован ХДС диаметром 3—4 мм, находящийся между средней третью тела ЖП и верхней стенкой луковицы ДПК (рис. 3). Выполнено частичное разделение воспалительного инфильтрата, однако дифференцировать элементы треугольника Кало не представлялось возможным. ЖП был вскрыт у дна, эвакуировано 10 конкрементов диаметром 4—5 мм, гной. ЖП мобилизован от дна с пересечением свищевого хода (рис. 4). Пузырная артерия клипирована и пересечена, пузырный проток мобилизован, порционно клипирован и пересечен. Культя свищевого хода после клипирования ушита Z-образным швом. Установлены улавливающие дренажи в правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. ЖП извлечен, вскрыт, отмечено, что его слизистая атрофирована, отечна, имеется свищевой ход диаметром около 3 мм. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на амбулаторное лечение через 6 сут.

Пациентка А., 64 года, и/б № 8329, поступила в клинику 02.04.15 с диагнозом: острый калькулезный холецистит, ХДС; состояние после лапаротомии, энтеролитотомии. Предъявляла жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, а также верхнюю конечность справа, тошноту, сухость во рту, привкус горечи. Из анамнеза известно, что в 2013 г. перенесла оперативное вмешательство по поводу острой обтурационной желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. При поступлении в лабораторных показателях отклонений от нормальных значений не было. При УЗИ органов брюшной полости размеры ЖП составили 5,5×1,9 см, с толщиной стенки 3 мм, повышенной эхогенности. На область его шейки наслаивалась несмещаемая кишка, на фоне которой визуализировалась эхопозитивная структура диаметром 1,4 см, без акустической тени (конкремент? газ в кишке?). Диаметр холедоха — 6 мм, его содержимое гомогенное, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. На ЭГДС патологических образований в ДПК не обнаружено. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность I степени 1-го функционального класса. Гипертоническая болезнь II степени, артериальная гипертензия II степени, риск 3. После купирования болевого синдрома 10.04.15 пациентка была оперирована в отсроченном порядке. После иссечения средней трети послеоперационного рубца вместе с пупком выполнена открытая лапароскопия, рассечены множественные висцеропариетальные и висцеро-висцеральные сращения. Образовавшаяся апертура герметизирована до 11 мм троакара. В правом подреберье верифицирован выраженный инфильтрат, состоящий из ЖП, ДПК, антрального отдела желудка, большого сальника. После разделения инфильтрата ниже привратника визуализирован ХДС (рис. 5), который мобилизован и пересечен. Выполнена холецистэктомия «от шейки». Наложено 3 интракорпоральных узловых шва с погружением свищевого дефекта в верхнюю горизонтальную часть ДПК (рис. 6). Подпеченочное пространство дренировано. Ввиду выраженного спаечного процесса в околопупочной области на петли тонкой кишки апплицирована пластина противоспаечного барьерного средства SurgicelNu-knit, пупочная рана ушита узловыми швами. При макроскопическом исследовании препарата отмечено утолщение стенки ЖП, в его просвете множество мелких конкрементов, свищевой ход диаметром около 3 мм. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на амбулаторное лечение через 6 сут.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения, а также данные отечественной и зарубежной литературы подтверждают трудности дооперационной диагностики ХДС. При интраоперационной верификации диагноза необходимо разделять патологическое соустье лапароскопическим способом, с ушиванием дефекта ДПК узловыми интракорпоральными швами.