Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аллахвердян А.С.

Хирургическое торакальное отделение, ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Резекция проксимального отдела желудка и грудного отдела пищевода при кардиоэзофагеальном раке комбинированным лапаро-торакоскопическим доступом. Некоторые особенности и ближайшие результаты

Авторы:

Аллахвердян А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(3): 3‑5

Просмотров: 999

Загрузок: 10

Как цитировать:

Аллахвердян А.С. Резекция проксимального отдела желудка и грудного отдела пищевода при кардиоэзофагеальном раке комбинированным лапаро-торакоскопическим доступом. Некоторые особенности и ближайшие результаты. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(3):3‑5.
Allakhverdyan AS. Resection of the proximal part of the stomach and thoracic esophagus for cardioesophageal cancer through combined laparo-thoracoscopic approach. Several points and short-term results. Endoscopic Surgery. 2016;22(3):3‑5. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20162233-5

?>

Стремление уменьшить травматичность онкологических операций больших объемов ставит перед хирургами целый комплекс сложных задач. Это особенно значимо при лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР), которое представляет трудности даже в открытой хирургии. Они обусловлены необходимостью выполнения резекции и лимфаденэктомии в двух анатомических зонах [1—3].

До сих пор остаются спорными вопросы целесообразных объемов резекции и выбора открытого хирургического доступа. Чаще всего используются трансторакальные (левосторонний торакоабдоминальный по Осаве—Гэрлоку, комбинированный лапаротомный с правосторонней торакотомией по Льюису) и трансхиатальный абдоминоцервикальный доступы [1, 4—7]. Бесспорна необходимость расширенной лимфодиссекции в средостении и брюшной полости при радикальном удалении опухоли с резекцией и желудка и пищевода [2—4, 6]. Подобные вмешательства также сопровождаются реконструкцией пищеварительного тракта. Трансторакальные доступы, позволяющие достичь большей радикальности и выполнить реконструкцию оптимальным образом, наиболее травматичны и затрудняют последующую реабилитацию больных, осложняя тем самым проведение комбинированного лечения. Реже используемый абдомино-медиастинальный доступ позволяет достичь меньшего травматизма даже по сравнению со стандартным трансхиатальным абдоминоцервикальным доступом [6]. Однако он существенно ограничивает уровень резекции пищевода и полноту медиастинальной лимфодиссекции и целесообразен при распространении опухоли не выше наддиафрагмального сегмента пищевода.

Поиски, направленные на снижение травматизма доступов и выполнение малоинвазивных хирургических операций, неизбежно привели к использованию возможностей видеоэндоскопической хирургии. При этом хирурги также столкнулись с трудностями, обусловленными необходимостью выполнения массивных операций в двух анатомических зонах. По-прежнему ключевую роль играют доступ и способ реконструкции, включающий особенности формирования пищеводного анастомоза. Очевидно, что хирургический доступ при малой травматичности должен обеспечить возможность полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов. В нашем арсенале лишь два малоинвазивных доступа, позволяющих решить поставленные задачи, — это лапароскопический и торакоскопический доступы в различных комбинациях.

Существуют публикации, посвященные лапароскопическим операциям у рассматриваемой категории больных [8, 9]. Однако степень радикальности подобных операций не внушает оптимизма. Ряд авторов выполняют лапароскопические трансхиатальные эзофагэктомии при КЭР 1-го типа, когда нет необходимости обширной проксимальной резекции желудка и существует возможность формирования желудочного трансплантата достаточной длины, и формируют пищеводный анастомоз на шее [8, 10, 11]. В похожих случаях используется также комбинация лапароскопического и правостороннего торакоскопического доступов с формированием пищеводного анастомоза третьим, шейным доступом [12]. При невозможности формирования пищеводного анастомоза на шее выполнялась торакотомия. Авторы отмечают значительное снижение числа осложнений, в первую очередь легочных и сердечно-сосудистых, после малоинвазивных вмешательств.

Тем не менее следует отметить, что малоинвазивная хирургия в этом разделе осуществляется путем использования комбинации малоинвазивных видеоэндоскопических и открытых доступов. И это в первую очередь связано с трудностями, которые представляет восстановление целостности пищеварительного тракта после резекции и пищевода, и желудка. Длина формируемого желудочного стебля чаще всего не позволяет вывести анастомоз на шею. При этом возникает необходимость резекции пищевода на уровне среднегрудного его отдела. И в случаях, когда не показана одномоментная эзофагогастрэктомия, механический пищеводно-желудочный анастомоз сформировать на указанном уровне технически невозможно. Формирование «ручного» пищеводно-желудочного анастомоза на уровне грудного отдела может решить проблему малоинвазиных операций по поводу кардиоэзофагеального рака.

Цель работы — выполнение малоинвазивных видеоэндоскопических радикальных операций при кардиоэзофагеальном раке без использования открытых доступов.

Материал и методы

В Московском областном центре «Видеоэндоскопическая и малоинвазивная хирургия», функционирующем на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (руководитель — проф. В.С. Мазурин), разработана методика резекций проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой комбинированным лапароскопическим и правосторонним торакоскопическим доступами (рис. 1 и далее). В течение 2015 г. по данной методике выполнено 18 операций. В анализируемой группе пациентов было 4 (22,2%) женщины. Средний возраст больных составил 64,4 года.

Рис. 1. Фото больного, перенесшего операцию с комбинированным лапароскопическим и правосторонним торакоскопическим доступами.

У 2 (11,1%) больных была выявлена I стадия заболевания, у 4 (22,2%) — II стадия, у 3 (16,7%) — IV стадия, преобладали — 9 (50,0%) человек — больные с III стадией заболевания.

Чаще встречались опухоли II типа по J. Siewert — у 11 (61,1%) больных. У 4 (22,2%) больных была опухоль I типа, у 3 (16,7%) — III типа. В 4 (22,2%) случаях опухоль распространялась на абдоминальный отдел пищевода, в 6 (33,3%) — на диафрагмальный. У 5 (27,8%) больных проксимальный край опухоли определялся на уровне наддиафрагмального сегмента, у 3 (16,7%) — на уровне ретроперикардиального.

Лапароскопический этап включал мобилизацию желудка и кардии (в 2 случаях с резекцией ножек диафрагмы), удаление обоих сальников. Абдоминальная лимфодиссекция D2. После мобилизации абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода лимфодиссекция выполняется в нижнем средостении, включая хорошо доступные при этом наддиафрагмальные лимфатические узлы (рис. 2). Затем выполняли резекцию проксимального отдела желудка с формированием узкого желудочного трансплантата (рис. 3). Для удаления основного гистологического препарата пищевод резецировался трансдиафрагмально непосредственно над опухолью в нижнегрудном отделе (рис. 4). Препараты удаляли через силиконовый рукав, введенный через расширенный до 3 см лапаропорт (рис. 5). У 4 больных таким образом из брюшной полости удалили только клетчатку с лимфатическими узлами и большой сальник. Основной гистопрепарат был удален через расширенное до 3 см отверстие для торакопорта в восьмом межреберье (см. рис. 1).

Рис. 2. Удаление наддиафрагмальных лимфатических узлов на лапароскопическом этапе операции.

Рис. 3. Резекция проксимального отдела желудка с формированием узкого желудочного трансплантата.

Рис. 4. Резекция пищевода трансдиафрагмально, непосредственно над опухолью в нижнегрудном отделе.

Рис. 5. Удаление препаратов через силиконовый рукав, введенный через расширенный до 3 см лапаропорт.

Второй этап операции — видеоторакоскопия справа в положении больного на левом боку. Выполнялась мобилизация среднегрудного (при необходимости и верхнегрудного) отдела пищевода, как минимум, до уровня дуги непарной вены. Это позволяло выполнять радикальную ререзекцию пищевода. Медиастинальная лимфодиссекция включала группы лимфатических узлов параэзофагеальных, паратрахеальных и бифуркационных групп. Далее выполнялась ререзекция пищевода в «радикальных границах» минимум на 6—8 см выше проксимального края опухоли (рис. 6). Следует отметить, что пересечение пищевода не ниже уровня бифуркации трахеи позволяло обеспечить радикальность вмешательства и повышало удобство формирования «ручного» двухрядного пищеводно-желудочного анастомоза (рис. 7).

Рис. 6. Ререзекция пищевода в «радикальных границах» на 7 см выше проксимального края опухоли на торакоскопическом этапе операции.

Рис. 7. Формирование «ручного» двухрядного пищеводно-желудочного анастомоза на торакоскопическом этапе операции.

Результаты

Резекция R0 выполнена 16 (88,9%) больным, R1 — 2 (11,1%) больным. При гистологическом исследовании в среднем исследовались 42±3 лимфатических узла.

Средняя продолжительность операции составила 6 ч 21 мин. В 100% случаев перевод на самостоятельное дыхание осуществлялся непосредственно после операции в операционной. Средняя продолжительность нахождения больных в реанимации составила 17 ч. Мобилизация больного осуществлялась в 1-е сутки после операции. Начало энтерального питания разрешалось на 4-е сутки. Послеоперационные осложнения отмечены всего у одного больного — левосторонняя плевропневмония. Он был выписан на 12-е сутки для долечивания в терапевтическом отделении по месту жительства.

Средний послеоперационный койко-день составил 7,3 сут соответственно.

Заключение

Комбинированный лапароскопический и правосторонний торакоскопический доступы при выполнении радикальных вмешательств по поводу кардиоэзофагеального рака демонстрируют очевидные преимущества: четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, сокращение сроков стационарного лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail