Стремление уменьшить травматичность онкологических операций больших объемов ставит перед хирургами целый комплекс сложных задач. Это особенно значимо при лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР), которое представляет трудности даже в открытой хирургии. Они обусловлены необходимостью выполнения резекции и лимфаденэктомии в двух анатомических зонах [1—3].

До сих пор остаются спорными вопросы целесообразных объемов резекции и выбора открытого хирургического доступа. Чаще всего используются трансторакальные (левосторонний торакоабдоминальный по Осаве—Гэрлоку, комбинированный лапаротомный с правосторонней торакотомией по Льюису) и трансхиатальный абдоминоцервикальный доступы [1, 4—7]. Бесспорна необходимость расширенной лимфодиссекции в средостении и брюшной полости при радикальном удалении опухоли с резекцией и желудка и пищевода [2—4, 6]. Подобные вмешательства также сопровождаются реконструкцией пищеварительного тракта. Трансторакальные доступы, позволяющие достичь большей радикальности и выполнить реконструкцию оптимальным образом, наиболее травматичны и затрудняют последующую реабилитацию больных, осложняя тем самым проведение комбинированного лечения. Реже используемый абдомино-медиастинальный доступ позволяет достичь меньшего травматизма даже по сравнению со стандартным трансхиатальным абдоминоцервикальным доступом [6]. Однако он существенно ограничивает уровень резекции пищевода и полноту медиастинальной лимфодиссекции и целесообразен при распространении опухоли не выше наддиафрагмального сегмента пищевода.

Поиски, направленные на снижение травматизма доступов и выполнение малоинвазивных хирургических операций, неизбежно привели к использованию возможностей видеоэндоскопической хирургии. При этом хирурги также столкнулись с трудностями, обусловленными необходимостью выполнения массивных операций в двух анатомических зонах. По-прежнему ключевую роль играют доступ и способ реконструкции, включающий особенности формирования пищеводного анастомоза. Очевидно, что хирургический доступ при малой травматичности должен обеспечить возможность полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов. В нашем арсенале лишь два малоинвазивных доступа, позволяющих решить поставленные задачи, — это лапароскопический и торакоскопический доступы в различных комбинациях.

Существуют публикации, посвященные лапароскопическим операциям у рассматриваемой категории больных [8, 9]. Однако степень радикальности подобных операций не внушает оптимизма. Ряд авторов выполняют лапароскопические трансхиатальные эзофагэктомии при КЭР 1-го типа, когда нет необходимости обширной проксимальной резекции желудка и существует возможность формирования желудочного трансплантата достаточной длины, и формируют пищеводный анастомоз на шее [8, 10, 11]. В похожих случаях используется также комбинация лапароскопического и правостороннего торакоскопического доступов с формированием пищеводного анастомоза третьим, шейным доступом [12]. При невозможности формирования пищеводного анастомоза на шее выполнялась торакотомия. Авторы отмечают значительное снижение числа осложнений, в первую очередь легочных и сердечно-сосудистых, после малоинвазивных вмешательств.

Тем не менее следует отметить, что малоинвазивная хирургия в этом разделе осуществляется путем использования комбинации малоинвазивных видеоэндоскопических и открытых доступов. И это в первую очередь связано с трудностями, которые представляет восстановление целостности пищеварительного тракта после резекции и пищевода, и желудка. Длина формируемого желудочного стебля чаще всего не позволяет вывести анастомоз на шею. При этом возникает необходимость резекции пищевода на уровне среднегрудного его отдела. И в случаях, когда не показана одномоментная эзофагогастрэктомия, механический пищеводно-желудочный анастомоз сформировать на указанном уровне технически невозможно. Формирование «ручного» пищеводно-желудочного анастомоза на уровне грудного отдела может решить проблему малоинвазиных операций по поводу кардиоэзофагеального рака.

Цель работы — выполнение малоинвазивных видеоэндоскопических радикальных операций при кардиоэзофагеальном раке без использования открытых доступов.

В Московском областном центре «Видеоэндоскопическая и малоинвазивная хирургия», функционирующем на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (руководитель — проф. В.С. Мазурин), разработана методика резекций проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой комбинированным лапароскопическим и правосторонним торакоскопическим доступами (рис. 1 и далее). В течение 2015 г. по данной методике выполнено 18 операций. В анализируемой группе пациентов было 4 (22,2%) женщины. Средний возраст больных составил 64,4 года.

У 2 (11,1%) больных была выявлена I стадия заболевания, у 4 (22,2%) — II стадия, у 3 (16,7%) — IV стадия, преобладали — 9 (50,0%) человек — больные с III стадией заболевания.

Чаще встречались опухоли II типа по J. Siewert — у 11 (61,1%) больных. У 4 (22,2%) больных была опухоль I типа, у 3 (16,7%) — III типа. В 4 (22,2%) случаях опухоль распространялась на абдоминальный отдел пищевода, в 6 (33,3%) — на диафрагмальный. У 5 (27,8%) больных проксимальный край опухоли определялся на уровне наддиафрагмального сегмента, у 3 (16,7%) — на уровне ретроперикардиального.

Лапароскопический этап включал мобилизацию желудка и кардии (в 2 случаях с резекцией ножек диафрагмы), удаление обоих сальников. Абдоминальная лимфодиссекция D2. После мобилизации абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода лимфодиссекция выполняется в нижнем средостении, включая хорошо доступные при этом наддиафрагмальные лимфатические узлы (рис. 2). Затем выполняли резекцию проксимального отдела желудка с формированием узкого желудочного трансплантата (рис. 3). Для удаления основного гистологического препарата пищевод резецировался трансдиафрагмально непосредственно над опухолью в нижнегрудном отделе (рис. 4). Препараты удаляли через силиконовый рукав, введенный через расширенный до 3 см лапаропорт (рис. 5). У 4 больных таким образом из брюшной полости удалили только клетчатку с лимфатическими узлами и большой сальник. Основной гистопрепарат был удален через расширенное до 3 см отверстие для торакопорта в восьмом межреберье (см. рис. 1).

Второй этап операции — видеоторакоскопия справа в положении больного на левом боку. Выполнялась мобилизация среднегрудного (при необходимости и верхнегрудного) отдела пищевода, как минимум, до уровня дуги непарной вены. Это позволяло выполнять радикальную ререзекцию пищевода. Медиастинальная лимфодиссекция включала группы лимфатических узлов параэзофагеальных, паратрахеальных и бифуркационных групп. Далее выполнялась ререзекция пищевода в «радикальных границах» минимум на 6—8 см выше проксимального края опухоли (рис. 6). Следует отметить, что пересечение пищевода не ниже уровня бифуркации трахеи позволяло обеспечить радикальность вмешательства и повышало удобство формирования «ручного» двухрядного пищеводно-желудочного анастомоза (рис. 7).

Резекция R0 выполнена 16 (88,9%) больным, R1 — 2 (11,1%) больным. При гистологическом исследовании в среднем исследовались 42±3 лимфатических узла.

Средняя продолжительность операции составила 6 ч 21 мин. В 100% случаев перевод на самостоятельное дыхание осуществлялся непосредственно после операции в операционной. Средняя продолжительность нахождения больных в реанимации составила 17 ч. Мобилизация больного осуществлялась в 1-е сутки после операции. Начало энтерального питания разрешалось на 4-е сутки. Послеоперационные осложнения отмечены всего у одного больного — левосторонняя плевропневмония. Он был выписан на 12-е сутки для долечивания в терапевтическом отделении по месту жительства.

Средний послеоперационный койко-день составил 7,3 сут соответственно.

Комбинированный лапароскопический и правосторонний торакоскопический доступы при выполнении радикальных вмешательств по поводу кардиоэзофагеального рака демонстрируют очевидные преимущества: четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство мобилизации желудка и пищевода, раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, сокращение сроков стационарного лечения.