Среди пациентов с травмой живота повреждения селезенки встречаются в 10—30% случаев [1, 2]. Летальность при данной патологии остается высокой (6—7%) и не имеет тенденции к снижению [2].
В настоящее время в отношении пострадавших с незначительными повреждениями селезенки широко применяется активно-выжидательная тактика, однако отсутствует единый подход к ведению больных с тяжелой травмой селезенки (III степень и выше, используется классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов — AAST) [2, 3]. В лечении этих пациентов применяются три метода: консервативный, органосохраняющая и радикальная операции (спленэктомия лапароскопическая и из открытого доступа) [1—4].
Успешное консервативное лечение возможно в основном у пациентов с повреждением селезенки I степени, при этом в ряде случаев проводится ангиоэмболизация [2, 5, 6]. Органосохраняющие операции при травме селезенки выполняются редко в связи с техническими трудностями в достижении гемостаза [1, 3]. Спленэктомия часто используется у пациентов со значительными повреждениями селезенки (III степень и выше) [1, 3, 4, 7]. Лапароскопическая спленэктомия на сегодняшний день не имеет широкого применения в экстренной хирургии [3, 4].
Цель исследования — определение показаний и противопоказаний к лапароскопической спленэктомии у больных с травмой живота и анализ результатов операций.
Материал и методы
В исследование включены 182 пациента — 121 (66,7%) мужчина и 61 (33,3%) женщина с травмой селезенки II и III степени, проходившие лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2010—2014 гг. Лапароскопическая спленэктомия выполнена 42 больным (1-я группа), а из лапаротомного доступа — 140 пациентам (2-я группа). Различий в демографических показателях и степени тяжести травмы между двумя группами не было (табл. 1).
Показаниями к лапароскопической спленэктомии служили:
1. II и III степень разрыва селезенки (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением при темпе кровопотери менее 500 мл/ч по данным серии УЗИ.
2. Гематома селезенки с угрозой двухмоментного разрыва (наличие кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, подкапсульное расположение, увеличение размеров гематомы).
Противопоказаниями к лапароскопической спленэктомии служили:
1) нестабильность гемодинамики (шок III и IV степени);
2) продолжающееся кровотечение с высокой скоростью кровопотери (более 500 мл/ч по данным серии УЗИ).
Техника лапароскопической спленэктомии
Операционный стол с пациентом переводили в положение Фовлера с поворотом на правый бок. Троакары устанавливали: для лапароскопа — параумбиликально 10 мм; в левом подреберье по срединно-ключичной линии — 5 мм; в эпигастрии — 10 мм; в левом подреберье по переднеподмышечной линии — 12 мм. После частичной аспирации крови 10 мм аппаратом LigaSure пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Ножку селезенки с сосудами, селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки также пересекали 10-мм аппаратом LigaSure. Отсеченную селезенку погружали в эндоконтейнер и путем фрагментации эвакуировали из брюшной полости. Дренажи устанавливали в левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.0 — «StatSoft». Все данные представлены как медиана (Me), верхний квартиль (Q1) и нижний квартиль (Q2) — Me (Q1; Q2). При необходимости был использован U-тест Манна—Уитни. Значение p≤0,05 рассматривалось как статистически значимое.
Результаты и обсуждение
Результаты лапароскопической спленэктомии и спленэктомии из открытого доступа, а также наблюдения в послеоперационном периоде у пациентов с повреждением селезенки II и III степени представлены в табл. 2.
Как показывают данные, парез кишечника и длительность постельного режима в послеоперационном периоде у пациентов в 1-й группе вдвое меньше, чем во 2-й. Длительность выполнения лапароскопической операции была больше, чем «открытой», однако отмечено, что по мере накопления опыта длительность лапароскопической спленэктомии сокращается. Послеоперационных осложнений и летальных случаев в обеих группах не наблюдалось.
По данным литературы, попытки консервативного лечения пострадавших с повреждением селезенки III, IV и V степени не увенчались успехом у 96% больных [2]. Применение ангиоэмболизации увеличивает число успешных случаев консервативного лечения [5, 6], однако у этой процедуры имеется множество осложнений [5, 8]. К тяжелым осложнениям относят инфаркты селезенки (в 19—100%) [5, 4, 8], абсцессы и кровотечения (в 6—27%) [5, 8], длительно сохраняющийся болевой синдром (до 33% случаев) [5]. Все эти осложнения требуют выполнения спленэктомии в отсроченном порядке [3, 4].
Некоторые авторы предлагают выполнять больным с III, IV и V степенью повреждения селезенки органосохраняющие операции, такие как спленорафия, резекция селезенки или использование гемостатической сетки для избежания постспленэктомического сепсиса и иммунодефицита [4, 6]. Однако случаи постспленэктомического сепсиса у взрослых очень редки (менее 1%) [1, 8]. Более того, в какой степени сохранение селезенки способствует улучшению иммунного статуса, в настоящее время остается предметом дискуссий [9, 10]. Спленорафия может быть успешно выполнена лишь у 10% пациентов с абдоминальной травмой [1]. Использование же аппликаций для достижения гемостаза возможно только при незначительных повреждениях селезенки, либо как дополнительный метод гемостаза при ее резекции [3].
Согласно данным литературы, резекция селезенки показана пациентам с тяжелой травмой селезенки, однако при этом трудно достичь гемостаза в ходе операции [1, 3].
Таким образом, спленэктомия остается вариантом выбора у подавляющего большинства пациентов с тяжелой травмой селезенки [1, 3, 4, 7].
Продолжающееся интенсивное кровотечение, так же как и нестабильность гемодинамики, мы рассматривали как противопоказание к выполнению лапароскопической спленэктомии. Высокая скорость кровопотери (более 500 мл/ч, по данным серии УЗИ) наблюдалась у больных с повреждением селезенки IV и V степени. Эта ситуация создает угрозу для жизни пациента и требует осуществления гемостаза в кратчайшие сроки. Вот почему мы принимали решение о выполнении спленэктомии у таких больных из лапаротомного доступа.
Заключение
Лапароскопическая спленэктомия у пострадавших с травмой селезенки является альтернативой спленэктомии из открытого доступа. Операция показана пациентам с разрывом селезенки II и III степени (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением, а также при наличии гематомы селезенки с угрозой ее двухмоментного разрыва и противопоказана при нестабильной гемодинамике и (или) высокой скорости кровопотери (более 500 мл/ч по данным динамического УЗИ).