Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тлибекова М.А.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Черныш О.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Самсонов В.Т.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Рогаль М.М.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Абдуламитов Х.К.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Показания, техника и результаты лапароскопической спленэктомии при травме селезенки

Авторы:

Тлибекова М.А., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Черныш О.А., Самсонов В.Т., Левитский В.Д., Рогаль М.М., Абдуламитов Х.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(6): 9‑11

Просмотров: 557

Загрузок: 16

Как цитировать:

Тлибекова М.А., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Черныш О.А., Самсонов В.Т., Левитский В.Д., Рогаль М.М., Абдуламитов Х.К. Показания, техника и результаты лапароскопической спленэктомии при травме селезенки. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(6):9‑11.
Tlibekova MA, Yartsev PA, Guliaev AA, Chernysh OA, Samsonov VT, Levitskiy VD, Rogal MM, Abdulamitov KhK. Indications, techniques and outcomes of laparoscopic splenectomy for splenic injury. Endoscopic Surgery. 2015;21(6):9‑11. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20152169-11

?>

Среди пациентов с травмой живота повреждения селезенки встречаются в 10—30% случаев [1, 2]. Летальность при данной патологии остается высокой (6—7%) и не имеет тенденции к снижению [2].

В настоящее время в отношении пострадавших с незначительными повреждениями селезенки широко применяется активно-выжидательная тактика, однако отсутствует единый подход к ведению больных с тяжелой травмой селезенки (III степень и выше, используется классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов — AAST) [2, 3]. В лечении этих пациентов применяются три метода: консервативный, органосохраняющая и радикальная операции (спленэктомия лапароскопическая и из открытого доступа) [1—4].

Успешное консервативное лечение возможно в основном у пациентов с повреждением селезенки I степени, при этом в ряде случаев проводится ангиоэмболизация [2, 5, 6]. Органосохраняющие операции при травме селезенки выполняются редко в связи с техническими трудностями в достижении гемостаза [1, 3]. Спленэктомия часто используется у пациентов со значительными повреждениями селезенки (III степень и выше) [1, 3, 4, 7]. Лапароскопическая спленэктомия на сегодняшний день не имеет широкого применения в экстренной хирургии [3, 4].

Цель исследования — определение показаний и противопоказаний к лапароскопической спленэктомии у больных с травмой живота и анализ результатов операций.

Материал и методы

В исследование включены 182 пациента — 121 (66,7%) мужчина и 61 (33,3%) женщина с травмой селезенки II и III степени, проходившие лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2010—2014 гг. Лапароскопическая спленэктомия выполнена 42 больным (1-я группа), а из лапаротомного доступа — 140 пациентам (2-я группа). Различий в демографических показателях и степени тяжести травмы между двумя группами не было (табл. 1).

Таблица 1. Демографические показатели и тяжесть травмы пациентов

Показаниями к лапароскопической спленэктомии служили:

1. II и III степень разрыва селезенки (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением при темпе кровопотери менее 500 мл/ч по данным серии УЗИ.

2. Гематома селезенки с угрозой двухмоментного разрыва (наличие кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, подкапсульное расположение, увеличение размеров гематомы).

Противопоказаниями к лапароскопической спленэктомии служили:

1) нестабильность гемодинамики (шок III и IV степени);

2) продолжающееся кровотечение с высокой скоростью кровопотери (более 500 мл/ч по данным серии УЗИ).

Техника лапароскопической спленэктомии

Операционный стол с пациентом переводили в положение Фовлера с поворотом на правый бок. Троакары устанавливали: для лапароскопа — параумбиликально 10 мм; в левом подреберье по срединно-ключичной линии — 5 мм; в эпигастрии — 10  мм; в левом подреберье по переднеподмышечной линии — 12 мм. После частичной аспирации крови 10 мм аппаратом LigaSure пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Ножку селезенки с сосудами, селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки также пересекали 10-мм аппаратом LigaSure. Отсеченную селезенку погружали в эндоконтейнер и путем фрагментации эвакуировали из брюшной полости. Дренажи устанавливали в левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.0 — «StatSoft». Все данные представлены как медиана (Me), верхний квартиль (Q1) и нижний квартиль (Q2) — Me (Q1; Q2). При необходимости был использован U-тест Манна—Уитни. Значение p≤0,05 рассматривалось как статистически значимое.

Результаты и обсуждение

Результаты лапароскопической спленэктомии и спленэктомии из открытого доступа, а также наблюдения в послеоперационном периоде у пациентов с повреждением селезенки II и III степени представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты операций

Как показывают данные, парез кишечника и длительность постельного режима в послеоперационном периоде у пациентов в 1-й группе вдвое меньше, чем во 2-й. Длительность выполнения лапароскопической операции была больше, чем «открытой», однако отмечено, что по мере накопления опыта длительность лапароскопической спленэктомии сокращается. Послеоперационных осложнений и летальных случаев в обеих группах не наблюдалось.

По данным литературы, попытки консервативного лечения пострадавших с повреждением селезенки III, IV и V степени не увенчались успехом у 96% больных [2]. Применение ангиоэмболизации увеличивает число успешных случаев консервативного лечения [5, 6], однако у этой процедуры имеется множество осложнений [5, 8]. К тяжелым осложнениям относят инфаркты селезенки (в 19—100%) [5, 4, 8], абсцессы и кровотечения (в 6—27%) [5, 8], длительно сохраняющийся болевой синдром (до 33% случаев) [5]. Все эти осложнения требуют выполнения спленэктомии в отсроченном порядке [3, 4].

Некоторые авторы предлагают выполнять больным с III, IV и V степенью повреждения селезенки органосохраняющие операции, такие как спленорафия, резекция селезенки или использование гемостатической сетки для избежания постспленэктомического сепсиса и иммунодефицита [4, 6]. Однако случаи постспленэктомического сепсиса у взрослых очень редки (менее 1%) [1, 8]. Более того, в какой степени сохранение селезенки способствует улучшению иммунного статуса, в настоящее время остается предметом дискуссий [9, 10]. Спленорафия может быть успешно выполнена лишь у 10% пациентов с абдоминальной травмой [1]. Использование же аппликаций для достижения гемостаза возможно только при незначительных повреждениях селезенки, либо как дополнительный метод гемостаза при ее резекции [3].

Согласно данным литературы, резекция селезенки показана пациентам с тяжелой травмой селезенки, однако при этом трудно достичь гемостаза в ходе операции [1, 3].

Таким образом, спленэктомия остается вариантом выбора у подавляющего большинства пациентов с тяжелой травмой селезенки [1, 3, 4, 7].

Продолжающееся интенсивное кровотечение, так же как и нестабильность гемодинамики, мы рассматривали как противопоказание к выполнению лапароскопической спленэктомии. Высокая скорость кровопотери (более 500 мл/ч, по данным серии УЗИ) наблюдалась у больных с повреждением селезенки IV и V степени. Эта ситуация создает угрозу для жизни пациента и требует осуществления гемостаза в кратчайшие сроки. Вот почему мы принимали решение о выполнении спленэктомии у таких больных из лапаротомного доступа.

Заключение

Лапароскопическая спленэктомия у пострадавших с травмой селезенки является альтернативой спленэктомии из открытого доступа. Операция показана пациентам с разрывом селезенки II и III степени (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением, а также при наличии гематомы селезенки с угрозой ее двухмоментного разрыва и противопоказана при нестабильной гемодинамике и (или) высокой скорости кровопотери (более 500 мл/ч по данным динамического УЗИ).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail