В 1992 г. P. Goh и C. Kum впервые в мировой практике успешно выполнили лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-II c наложением впередиободочного анастомоза на длинной петле. Осложнений и летальных исходов на небольшом количестве наблюдений авторы не описывают [1]. Первые лапароскопические резекции желудка по Бильрот-I были выполнены в лапароскопически ассистированном варианте, о чем было сообщено S. Kitano, Y. Takifuji и Y. Nagai в 1994—1995 гг. Полностью лапароскопический вариант резекции желудка по Бильрот-I с формированием интракорпорального гастродуоденоанастомоза (ГДА) первоначально в эксперименте, а затем в клинике выполнили в 1997 г. японские хирурги. В России о выполнении первых операций лапароскопической резекции желудка в 1993—1994 гг. сообщили О.Э.  Луцевич и В.П.  Сажин. Лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-I впервые выполнил О.Э. Луцевич, при этом наложение анастомоза проводилось с использованием циркулярного сшивающего аппарата. При оценке отдаленных результатов установлена более высокая (в 1,6—1,8 раза) функциональная эффективность лапароскопической резекции желудка, чем после открытой резекции желудка [2]. Однако число осложнений в отдаленном послеоперационном периоде остается прежним.

В структуре ранних послеоперационных осложнений первое место принадлежит нарушению эвакуации из культи желудка — от 6,3 до 11,2% [3, 4]. При анализе отдаленных результатов наиболее часто встречаются пептические язвы гастроэнтероанастомоза (ГЭА) — от 0,5 до 15% [5—7]. Основные причины пептических язв ГДА и ГЭА хорошо известны: недостаточный объем резекции желудка, оставление слизистой оболочки антрального отдела при резекции на выключение язвы, длинная приводящая петля, гастринома поджелудочной железы, дуодено- и энтерогастральные рефлюксы [8—11]. Наибольшее количество пептических язв авторы наблюдали после резекции желудка по Гофмейстеру—Финстереру и в первые 3 года после первичного вмешательства [5]. Между тем, несмотря на большое количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной печати, единой точки зрения на выбор метода хирургического лечения таких больных до настоящего времени нет [12—14]. Для лечения пептических язв ГДА и ГЭА предложен ряд вариантов реконструктивных вмешательств на желудке, но наиболее распространенной операцией является реконструктивная резекция желудка по Ру [13]. При сочетании нескольких осложнений (кровотечения, пенетрации и стеноза) показаны реконструктивные методы операций [7]. Более физиологична реконструкция в Бильрот-I, дополненная стволовой поддиафрагмальной ваготомией [5, 13].

Приводим клиническое наблюдение пациента с развитием осложнений после роботассистированной видеолапароскопической резекции желудка по Ру.

Пациент М., 45 лет, поступил 19.12.14 с жалобами на боли в верхних отделах живота, ежедневную рвоту съеденной пищей, снижение массы тела более 7 кг. В анамнезе робот-ассистированная видеолапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка с наложением механического позадиободочного ГЭА на отключенной по Ру петле от 28.08.13 по поводу субкомпенсированного язвенного стеноза выходного отдела желудка, выполненная в другом лечебном учреждении. Через 1 нед после видеолапароскопического хирургического вмешательства стал отмечать тошноту, рвоту после приема пищи. За прошедший после операции период пациент неоднократно находился на стационарном лечении по поводу нарушения эвакуации из культи желудка с кратковременным улучшением. За 2 нед до настоящего поступления наросла общая слабость, усилились тошнота, рвота съеденной пищей, появились боли в животе.

Состояние при поступлении средней тяжести. Истощен, тургор кожи резко снижен. Масса тела 45 кг, рост 172 см. Индекс массы тела (ИМТ) 15,2 кг/м² (по классификации ВОЗ, — недостаточность питания тяжелой степени). Показаний к экстренной операции не было. Больному начат комплекс инфузионно-трансфузионной терапии, парентеральное питание (оликлиномель 1000 мл, 100 мл/ч; стерофундин 500 мл/сут), заведен зонд для питания в отводящую кишку (нутрикомп 1500 мл/сут). При эзофагогастродуоденоскопии диаметр ГЭА менее 0,9 см, с трудом проходим для эндоскопа. По нижней полуокружности в области анастомотического кольца визуализирована замкнутая полость диаметром 1,0—1,5 см, со слизью и наложениями фибрина и гематина на слизистой оболочке — пептическая язва? По данным рентгенографии желудка с бариевой взвесью, культя желудка средних размеров, натощак содержит жидкость и слизь, на фоне которых оценить состояние рельефа не представляется возможным. По медиальному и дистальному контуру контрастированной культи определяются цепочки танталовых швов. Зонд в просвете культи желудка, отводящей петли. За время полипозиционного исследования поступления контрастного вещества из культи желудка в тонкую кишку не получено. В проекции желудка широкий (до 9,0 см) горизонтальный уровень жидкости. Через 4 ч вся принятая бариевая взвесь определяется в культе желудка на фоне большого количества жидкости. Поступления контрастного вещества в тонкую кишку не получено (рис. 1). Таким образом, на основании клинического осмотра и по результатам данных диагностики больному установлен диагноз: пептическая язва ГЭА с формированием декомпенсированного стеноза. Больной подготовлен к хирургическому вмешательству: видеолапароскопии, ререзекции желудка, стволовой ваготомии.

Видеолапароскопия по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом и эпидуральной анестезией произведена 29.12.14. В брюшной полости выявлен умеренно выраженный спаечный процесс. К передней брюшной стенке подпаяна петля тонкой кишки, несущая ГЭА. Произведено разделение спаек тупым и острым путем. При отделении тонкой кишки от передней брюшной стенки выявлена пенетрирующая кровоточащая пептическая язва ГЭА (рис. 2). С учетом выраженного перипроцесса, воспалительных изменений в зоне анастомоза решено выполнить конверсию. Произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологического содержимого нет. На передней брюшной стенке в месте пенетрации язвы кратер 1,5×2 см с налетом гемосидерина. В тощей кишке кровь. Выполнено выделение отводящей петли тощей кишки из рубцовых сращений и из окна брыжейки. Анастомоз по Ру находится в 30 см от ГЭА, свободно проходим. Тонкая кишка до места прохождения в окне брыжейки расширена диаметром до 5—6 см, стенка тестоватая. При ревизии выявлен перекрут петли по Ру на 360° вокруг брыжейки с наличием странгуляционной борозды (рис. 3). Учитывая интраоперационную ситуацию, решено выполнить реконструкцию в Бильрот-I и стволовую ваготомию.

Желудок и тонкая кишка разобщены, зона анастомоза в культе желудка сужена до 0,5 см (рис. 4). Произведена мобилизация тонкой кишки до энтероэнтероанастомоза. Петля по Ру отсечена линейным сшивающим аппаратом. Выполнена мобилизация культи желудка с выделением стволов блуждающего нерва. Произведена стволовая ваготомия. Выполнена ререзекция культи желудка на 3 см проксимальнее линии ГЭА линейным сшивающим аппаратом. осуществлена дуоденотомия по передней стенке. Заведен ниппельный зонд в тощую кишку для питания. Сформирован однорядный ГДА по Бильрот-I. Линия механических швов желудка и тонкой кишки погружены серосерозными отдельными швами. В ходе операции введено 900 мкг октреатида, 2 г цефтазидима внутривенно.

При гистологическом исследовании участка резецированной кишки, ее дистальный конец в 2 раза шире проксимального, на границе расширения имеются спайки и сужение по типу странгуляционной борозды. В зоне анастомоза имеются элементы инкапсулированного шовного материала, слизистая оболочка на одном из участков почти полностью десквамирована, стенка с глубоким некрозом, выполненным фибрином; по периферии — пролиферация фибробластических элементов, большое количество полнокровных сосудов, резчайший отек субсерозных отделов, лейкостазы и инфильтраты субсерозных отделов с большой примесью гранулоцитов.

Течение послеоперационного периода без осложнений. На 15-е сутки после операции пациент выписан из стационара.

Через 2,5 мес пациент госпитализирован для оценки эвакуаторной и кислотообразующей функции желудка. При поступлении состояние удовлетворительное. Масса тела 61 кг, рост 172, ИМТ 20,6 кг/м² (норма 18,5—24,9 кг/м²). Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. При рентгенографии желудка нарушения эвакуации из культи желудка не выявлено. Просвет гастроэнтероанастомоза диаметром не менее 1 см, свободно проходим для взвеси сульфата бария. Нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки диаметром до 2 см, складки слизистой оболочки широкие, покрыты слизью. В процессе исследования большая часть контрастного вещества эвакуировалась в тонкую кишку. Нарушения эвакуации из культи желудка нет (рис. 5). При рН-метрии выявлена анацидность.

Осложненное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки встречается в 5,6—51% случаев [3, 8, 10]. Как при традиционных, так и при видеолапароскопических операциях частота развития осложнений остается неизменной. К ранним осложнениям в большинстве случаев относят нарушение эвакуации из культи желудка [6, 11], к поздним — пептические язвы ГЭА [5—7].

Недостаточность обзора при лапароскопической операции привела к перекруту отводящей петли по Ру в окне мезоколон. Хроническое нарушение эвакуации из культи желудка привело к формированию пептической язвы анастомоза с пенетрацией в переднюю брюшную стенку и, как следствие, декомпенсированному стенозу ГЭА. Учитывая постоянное механическое препятствие (перекрут петли), сохранение кислотобразующих зон желудка, сложилась благоприятная ситуация для формирования пептической язвы. Своевременно проведенное рентгенологическое исследование эвакуаторной функции культи желудка позволило поставить показания к проведению хирургической реконструктивной операции в более ранние сроки. После реконструктивной операции удалось совместить все 3 необходимых условия: ликвидацию патологического очага — ререзекция желудка с зоной ГЭА, несущей пептическую язву; коррекцию секреторной функции — стволовую ваготомию и восстановление естественного пассажа из желудка по двенадцатиперстной кишке.

Данное наблюдение демонстрирует технические сложности лапароскопических резекционных вмешательств на желудке и необходимость выполнения рентгенологического исследования для оценки эвакуаторной функции культи желудка при любом проявлении нарушения пассажа.