Колоректальный рак занимает ведущее место в структуре смертности от онкологических заболеваний в экономически развитых странах. Вопросы организации скрининга и диагностики колоректального рака постоянно совершенствуются, при этом важнейшее место занимает колоноскопия [1, 2]. Этот метод также имеет важнейшее диагностическое значение при воспалительных заболеваниях толстой кишки (ТК), желудочно-кишечных кровотечениях, диарее. Используются два основных показателя оценки качественного проведения колоноскопии: коэффициент интубации подвздошной кишки и коэффициент выявленных полипов [3, 4]. Только адекватная подготовка ТК позволяет провести качественную колоноскопию, точно поставить диагноз, сократить время процедуры, избавить от необходимости повторных вмешательств [5—7]. Финансовые и трудовые затраты растут при повторной подготовке к колоноскопии [8]. Плохая подготовка ТК снижает результативность детекции полипов как основного предракового заболевания ТК [9, 10].

Существует много средств для подготовки ТК к колоноскопии и хирургическим вмешательствам. Это и очистительные, в том числе сифонные, клизмы, методы лаважа различными объемами жидкости, осмотические, местные средства, слабо раздражающие энтероциты, препараты, ускоряющие эвакуацию содержимого ТК, и т. д. Все они обладают теми или иным преимуществами и недостатками, ограничивающими их применение у пациентов различных групп.

В 2005 г. были сформулированы требования к «идеальному» средству для очистки ТК перед проведением эндоскопического исследования ТК [11]. Эти критерии актуальны до сих пор и сводятся к следующему:

— самостоятельно выполняться пациентом или сводить участие медперсонала к минимуму;

— не требовать специальных условий, оборудования и подготовки персонала, давать возможность подготовки в домашних условиях;

— быть нетрудоемким с коротким, не более суток, периодом подготовки;

— легко переноситься пациентом и не усугублять тяжесть патологии кишки;

— быть безопасным и безвредным, не давать побочных эффектов со стороны других органов и систем и не усугублять тяжесть состояния пациента;

— быть контролируемым, т. е. чтобы сохранялась возможность приостановить подготовку в случае возникновения непереносимости, осложнения или побочных реакций;

— не давать искажения эндоскопического изображения (цвета, контуров, блеска, отражения и т. п.);

— не ограничивать применение витальных красителей и других видов эндоскопической диагностики и лечения (коагуляции, лазера, фотодинамической терапии и т. п.);

— не оказывать повреждающего действия на эндоскопическое оборудование;

— быть эффективным и недорогим.

В научной литературе сравнительный анализ средств очистки ТК перед колоноскопией проводится в основном по 3 критериям: эффективность, безопасность и переносимость пациентами. Для оценки качества подготовки и эффективности действия препаратов применяется Оттавская схема оценки подготовки ТК [12].

В 2014 г. в России получил регистрацию препарат для подготовки ТК к исследованиям и операциям пикопреп.

Pico-Salax или Picolax (Ferring) — комбинированный препарат, состоящий из пикосульфата натрия, оксида магния, лимонной кислоты и позволяющий применять малые объемы лаважной жидкости. Этот препарат известен и применяется в Великобритании, Австралии более 20 лет, в Канаде стал использоваться с 2004 г. [13]. В США он получил разрешение к применению FDA (Агентство по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов) и распространялся под маркой Prepopic. Эффект очищения кишки при комбинации ингредиентов пикосульфата натрия (оксида магнезии и лимонной кислоты) демонстрируется на протяжении уже более 30 лет во всем мире и насчитывает примерно 28 млн случаев [14—17].

Компоненты пикопрепа имеют различные механизмы действия. Пикосульфат натрия является слабительным местного действия — стимулирует рецепторы слизистой оболочки кишечника, усиливает перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Оксид магния (второй компонент пикопрепа) в комбинации с лимонной кислотой выступает в качестве осмотического слабительного [18]. Комбинация этих ингредиентов стимулирует перистальтику, делает стул мягким, очищает просвет кишки и оказывает эффект «вымывания» [19].

Для очищения ТК при двухразовом приеме готового разведенного препарата пикопрепа достаточно запить его не менее 5 и 3 стаканами (по 250 мл) любой прозрачной жидкости. Такая доза жидкости легко переносится пациентами.

Эффективность, безопасность и переносимость пациентами пикопрепа изучались и сравнивались с другими известными средствами для очистки ТК.

Первоначально очищающие возможности пикопрепа по сравнению с флитом фосфо-сода (далее — флит) изучались при подготовке к ирригоскопии. Авторы отмечали хорошую переносимость пикопрепа пациентами, хорошую эффективность и редкость возникновения электролитных нарушений [20].

Авторы отметили лучшую переносимость пикопрепа по сравнению с флитом [21]. Наблюдалась лучшая переносимость и эффективность при двухэтапном приеме препарата (1,22 против 2,14; P.001). Авторы также вычислили меньшее значение индекса фильтрации почек и уровня мочевины при двухэтапной подготовке. Эти показатели составили –2,0±14,7 и –1,7±12,5 (р=0,87) и –3,6±6,7 и –2,5±2,4 (р=0,11) соответственно. Концентрация креатинина в крови была одинаковой и не выходила за пределы нормы.

В другом рандомизированном исследовании сравнивались группы пациентов, применявших флит (n=32) и пикопреп (n=41), где показатели эффективности очистки кишки были примерно одинаковыми (р=0,06), более предпочтительным препаратом, по оценке пациентов, был пикопреп (р=0,01). При этом не наблюдалось различие по частоте возникновения рвоты и головной боли между группами, а тошнота возникала реже в группе пациентов, принимавших пикопреп (р=0,003) [22]. Авторы сделали заключение, что степень подготовки ТК у этих препаратов примерно одинаковая, однако пикопреп гораздо легче переносится пациентами. Аналогичные результаты отмечали и другие авторы при рандомизированных исследованиях в группах у 400 [23] и 197 пациентов [20].

Поиск идеального средства для подготовки ТК, удовлетворяющего требованиям эффективности, безопасности и легкой переносимости пациентами, продолжается. Провели сравнение пикопрепа с применением 2 л полиэтиленгликоля (ПЭГ) и 2 таблеток бисакодила [24]. Были обследованы 608 пациентов, 305 для подготовки использовали пикопреп, 298 — 2 л ПЭГ с молекулярной массой 3350 и бисакодил. Полную колоноскопию с интубацией подвздошной кишки удалось выполнить в 99,7% случаев. Коэффициент Оттава для пикопрепа составил 86,8%, для ПЭГ — 75,4%, причем лучшая подготовка всех отделов наблюдалась при применении пикопрепа.

Заметная разница в переносимости и способности выпить всю дозу препаратов отмечена между пикопрепом и ПЭГ по шкале Aronchick составила 89,4 и 29,1% соответственно.

На вопрос, отказались ли Вы от приема очищающего препарата при следующей колоноскопии, пациенты ответили, что отказались бы в случае пикопрепа в 1,7%, а в случае с ПЭГ в 13,5% случаев.

В этих группах пациенты отмечали тошноту, рвоту, головную боль, озноб, но в группе пикопрепа эти симптомы встречались почти в 2 раза реже и составили 15 случаев против 29 в группе ПЭГ. Концентрация магния в крови повышалась у 11% до среднего уровня 0,979 ммоль/л в группе пикопрепа. Уровень магния оставался прежним в группе ПЭГ и составлял 0,858 ммоль/л. Авторы проверили, как меняется pH мочи после приема этих препаратов. После приема пикопрепа pH мочи снижался до 6,74 почти у 25% пациентов этой группы. pH мочи в группе ПЭГ был приблизительно таким же, составлял 6,24 и снижался у 7,6% пациентов. Но все эти показатели нормализовались через сутки в обеих группах. Авторы делают вывод, что пикопреп малообъемное, но достаточно эффективное, легко применяемое и безопасное средство для подготовки ТК перед колоноскопией.

Европейское научное общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) тщательно проработало вопрос подготовки ТК перед эндоскопией и опубликовало соответствующее руководство [25]. В частности, осветили малообъемное средство на основе цитрата магния в комбинации с пикосульфатом натрия (пикопреп), сравнивали также с препаратами на основе ПЭГ и сульфатом натрия в одном метаанализе (6 исследований, всего 966  пациентов) и установили, что эффективность подготовки примерно одинаковая, однако отмечались лучшая переносимость пикопрепа и гораздо реже возникновение тошноты, рвоты, головной боли и нарушений сна (отношение шансов — ОШ 3,82 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,60 до 9,15) [26].

ESGE проводило сравнение на основании только рандомизированных контролируемых исследований на протяжении последних 14 лет по эффективности, безопасности и восприимчивости различных средств подготовки ТК перед колоноскопией. На основании 15 метаанализов авторы пришли к выводу, что наиболее эффективным средством с отличной и хорошей подготовкой является пикосульфат натрия (75—82%) по сравнению с ПЭГ (70—77%) [27—29].

Однако описан 21 случай повреждения функции почек спустя несколько недель после колоноскопии, подготовку к которой проводили сульфатом натрия [30]. Затем в последующем метаанализе в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях (12168 пациентов) не было обнаружено статистически значимых различий по частоте возникновения осложнений со стороны почек при приеме сульфата натрия по сравнению с другими препаратами для очистки ТК [31]. ESGE рекомендуют при патологии почек применять ПЭГ.

Авторы рабочей группы ESGE проанализировали возможность подготовки ТК при применении 2 л ПЭГ и какого-либо дополнительного препарата. Таким дополнительным препаратом была аскорбиновая кислота. Результаты 5 метаанализов (суммарно 1997 пациентов) показали достоверное различие в качестве подготовки 4 или 2 л ПЭГ с аскорбинатом проксимальных отделов ТК (82 и 54% соответственно; р<0,0001) [32]. В других 6 метаанализах (1437 пациентов) в качестве дополнительного средства использовались сенна, бисакодил, оливковое масло. Подготовка 4 л ПЭГ отмечена как лучшая в 76% случаев по сравнению с 61% (р<0,0001) малыми объемами ПЭГ [33—35]. Применение пикопрепа с предварительным использованием бисакодила в течение 2 дней перед исследованием позволило добиться более качественной очистки просвета кишки [36].

Многие авторы проводили исследования по поиску более эффективных схем подготовки; по мнению большинства, применение одной дозы вечером накануне и второй утром в день исследования лучше переносится пациентами при более высоком качестве подготовки кишки [37—41].

Для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии в МКНЦ была выполнена научно-исследовательская работа по использованию раствора пикопреп (Ferring). Исследование являлось рандомизированным двойным сравнительным, частично слепым. Препарат поставляется в виде порошка для приготовления раствора. Готовый изоосмотический раствор содержит пикосульфат натрия, цитрат магния, аскорбиновую кислоту и вспомогательные вещества. В качестве сравнения использовался раствор флит фосфо-сода.

Под нашим наблюдением находились 58 больных — 28 мужчин и 30 женщин, средний возраст которых составлял 39,4 года. Все больные были разделены методом слепой рандомизации (методом случайного отбора в статистике) на 2 группы: в 1-ю вошли 27 человек, во 2-ю — 31. Обе группы не различались между собой по возрастным показателям. Для оценки эффективности использования пикопрепа больные 1-й группы получали в качестве подготовки к колоноскопии раствор пикопреп, пациенты 2-й группы — раствор флит фосфо-сода. За 2 дня до исследования все больные соблюдали бесшлаковую диету. Прием препарата перед исследованием проводился в 2 этапа. Первую порцию препарата пациенты принимали накануне исследования вечером (в 18 ч), вторую порцию — утром в день исследования за 4 ч до колоноскопии.

При приеме препарата оценивались в форме опроса органолептические свойства и субъективные ощущения пациентов. Качество очистки кишечника во время проведения колоноскопии оценивалось с использованием международной классификации качества очистки кишечника. Причем исследование для эндоскопистов являлось слепым, так как они не знали, какой больной получал тот или иной препарат для подготовки к процедуре, и оценивали качество подготовки кишки только на основании объективных критериев по Чикагской шкале оценки подготовки кишечника [42]. Согласно этой классификации ТК разделяется на 3 участка — левый, средний и правый. Каждый из сегментов оценивается по двенадцатибалльной системе, к которой добавляется четырехбалльная градация оценки количества жидкости в просвете кишки (имеющейся до начала исследования) табл. 1, 2.

По результатам колоноскопии существенной достоверной разницы в качестве подготовки кишечника с использованием пикопрепа или раствора флита мы не отметили. Так, у 86,4% пациентов, получавших пикопреп, и 83,9%, получавших флит, степень очистки кишечника составила 36 баллов; у 8,2% пациентов 1-й группы и 8,6% — 2-й группы оценка соответствовала 32—34 баллам; у 5,4% 1-й группы пациентов и 7,5% — 2-й группы степень очистки кишечника оценивалась в пределах 28—31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости оценивалось в 0—1 балл.

При опросе пациентов, которые оценивали вкусовые качества растворов, качество ночного сна, количество дефекаций, появление тошноты, слабости, рвоты, жажды, головокружений, а также при объективном и лабораторном обследовании пациентов обеих групп на изменение артериального давления, изменения основных показателей кислотно-щелочного равновесия нами были выявлены различия между схемами подготовки кишечника, использованные в разных группах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, пациентам больше понравился на вкус пикопреп, обладающий приятным апельсиновым вкусом, по сравнению с имбирно-соленым привкусом флита (р<0,05). Однако все больные отметили легкость приема препаратов, благодаря малому объему жидкости, необходимой принять, и возможность употреблять между приемами, а при приеме пикопрепа и во время очищения кишечника любую прозрачную жидкость (сок без мякоти, вода, чай, прозрачные бульоны). Количество дефекаций при подготовке обоими препаратами, а также качество ночного сна в обеих группах было приблизительно одинаковым, и достоверных различий мы не отметили.

При оценке субъективных ощущений большинству пациентов 1-й группы пикопреп понравился, и они его оценили на «хорошо» (97,3%), в то время как флит понравился 51,6% (р<0,05) пациентам 2-й группы (32,2%пациентов этой же группы оценили флит «удовлетворительно» и 16% он не понравился). Тошноту при приеме препаратов испытывали 5 человек из 2-й группы и 2 — из 1-й группы, слабость на фоне приема препаратов развилась только у одного пациента при приеме пикопрепа и у 2 человек, принимавших флит. Кроме того, только у 2 пациентов этой группы отмечалась рвота. Жажду после приема препаратов испытывали 4 пациента 2-й группы и 1 пациент на фоне приема пикопрепа (табл. 4).

При анализе данных инструментальных и лабораторных исследований мы отметили только незначительное повышение артериального давления у 5 пациентов, принимавших флит, которое не повлияло на общее состояние больных (табл. 5). В этой же группе были отмечены случаи незначимого изменения показателей кислотно-основного состояния.

Результаты проведенного исследования показали практически одинаковую эффективность очистки кишечника при использовании препаратов традиционной схемы на основе флита и нового для России средства пикопреп. Однако пикопреп показал лучшие органолептические свойства, позволившие достичь лучших показателей субъективных ощущений пациентов по сравнению с раствором флита. Результаты наших исследований совпали с данными аналогичных исследований, проведенных в других странах [43].

Несмотря на идентичность эффективности подготовки кишечника к колоноскопии, при проведении эндоскопии врачи отметили, что среди больных из группы подготовки флитом у 6 (19,4%) на стенках слизистой оболочки в сигмовидном и нисходящем отделах, а также в прямой кишке определялись изменения, напоминающие афтозное поражение. Такого вида афты встречаются у больных, страдающих болезнью Крона при минимальных проявлениях болезни (см. рисунок).

Подготовка кишечника к колоноскопии является сложным процессом. Пациенты во время подготовки должны соблюдать ограничительную диету и принимать специальные слабительные препараты и дополнительное количество жидкости, которые приводят к обильной диарее. Тем самым кишечник очищается от содержимого.

Хотя ни один из доступных в клинической практике препаратов не показывает значительного превосходства по эффективности очистки, существуют значительные различия в переносимости их пациентами, что в конечном счете и должно встать во главу угла при выборе того или иного способа подготовки кишечника.

При рассмотрении вопросов фармакоэкономики и стоимости различных схем подготовки кишечника следует учитывать, что при неадекватно проведенной подготовке необходимо повторять исследование и тогда стоимость проведения колоноскопии может как минимум удвоиться.

Таким образом, в арсенале современных гастроэнтерологов и эндоскопистов в настоящее время находятся множество высокоэффективных пероральных средств, позволяющих достигать высокого качества подготовки кишечника с сохранением благожелательного отношения к подготовке и проведению самой колоноскопии у пациентов. При этом должно соблюдаться самое главное условие — строго следовать правилам и схемам подготовки при использовании любого препарата, чтобы получить наилучший результат, в противном случае в глазах пациента можно дискредитировать даже самый лучший из существующих препаратов.

Пикопреп по эффективности сопоставим с существующими средствами очистки на основе ПЭГ, натрия фосфата, однако превосходит их по потребительским свойствам (переносимость и восприимчивость пациентами). Относится к малообъемным препаратам, является более безопасным по сравнению с препаратами на основе натрия, сопоставим с ПЭГ по частоте возникновения нефротоксических, водно-электролитных и других нарушений и может быть рекомендован для практического применения в качестве средства очищения ТК перед колоноскопией.