Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Миронов А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Рогаль М.Л.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Тетерин Ю.С.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Степан Е.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Эндоскопическое удаление гигантской аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Миронов А.В., Рогаль М.Л., Тетерин Ю.С., Степан Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4): 31‑34

Просмотров : 2689

Загрузок: 43

Как цитировать:

Миронов А.В., Рогаль М.Л., Тетерин Ю.С., Степан Е.В. Эндоскопическое удаление гигантской аденомы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(4):31‑34.
Mironov AV, Rogal' ML, Teterin YuS, Stepan EV. Endoscopic removal of a giant adenoma of the ampulla of Vater. Endoscopic Surgery. 2014;20(4):31‑34. (In Russ.).

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний немаловажное место занимают опухолевые изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК).

Так, по данным литературы [1—3], рак БСДПК встречается в 11,7—24,5% среди всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе, а аденома БСДПК — в 0,15—4,2% случаев. Чаще всего у больных с доброкачественными опухолями выявляются одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм, исходящие из слизистой оболочки переходной складки устья сосочка, реже — множественные, диаметром 2—3 мм, располагавшиеся в области устья БСДПК [4].

В последние годы в связи с широким внедрением эндоскопии частота выявления аденом БСДПК увеличилась. Как правило, это внутриампулярные аденомы и аденомы, исходящие из устья БСДПК, не превышающие 1,5—2,0 см в диаметре. Удаление таких аденом осуществляется эндоскопически с помощью петлевой электроэксцизии.

В клинике мы столкнулись с вариантом гигантской аденомы БСДПК, которую удалось удалить малоинвазивным способом в объеме эндоскопической аденомэктомии.

Пациентка С., 76 лет, поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на умеренные боли в эпигастрии, кожный зуд. Заболела остро 15.09.13, когда появились боли в верхних отделах живота. 16.09.13 отметила усиление боли, что и послужило поводом для госпитализации в хирургическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с диагнозом «острый панкреатит».

При поступлении кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки субиктеричные. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастрии. В правом подреберье пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мейо—Робсона, Щеткина—Блюмберга отрицательные. Перистальтика выслушивается. Дизурии нет, моча темная. Общий билирубин крови составлял 42,8 мкмоль/л (прямой 17,24 мкмоль/л).

В отделении проводилась спазмолитическая, обезболивающая терапия. Болевой приступ купирован.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки увеличения и диффузных изменений печени, застойного желчного пузыря, выраженной внутри- и внепеченочной билиарной гипертензии, диффузных изменений поджелудочной железы, объемного образования в эпигастрии (головки поджелудочной железы?).

Динамическая холесцинтиграфия: выраженное нарушение желчевыделительной функции печени и транспорта по общему желчному протоку (ОЖП) с минимальным поступлением желчи в кишку. Нефункционирующий желчный пузырь.

По данным магнитно-резонансной томографии, гепатопанкреатодуоденальной зоны с магнитно-резонансной холангиографией выявлены признаки выраженной билиарной гипертензии (просвет ОЖП расширен до 3 см) и внутрипросветного объемного образования в дистальной части ОЖП размером 2,0×1,7×1,5 см.

Пациентке выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлено, что в нисходящей части двенадцатиперстной кишки в зоне продольной складки определяется опухолевидное образование размером 5,0×3,0 см, исходящее из БСДПК и выступающее в просвет кишки на 2/3 (рис. 1). Поверхность образования ворсинчатая с умеренной контактной кровоточивостью. Сделано предположение об аденоме БСДПК, была взята биопсия. По данным гистологического исследования выявлена ворсинчатая аденома двенадцатиперстной кишки (ДПК) с умеренной дисплазией эпителия.

Рис. 1. Аденома БСД (вид сверху).

08.10.13 больная оперирована. Под наркозом выполнена дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой, при этом установлено, что протяженность опухоли вместе с БСДПК составляет около 7,0 см. Захватить опухоль единым блоком полипэктомической петлей не удалось из-за больших размеров. В связи с этим произведено удаление опухоли по частям путем электроэксцизии в 4 этапа (рис. 2). Опухоль удалена по границе устья БСДПК. Устье БСДПК было растянуто до 1,5—2,0 см. Затем выполнена атипичная папиллотомия длиной около 2,0—2,5 см и произведены 3 радиальных разреза длиной около 1,0 см по медиальной полуокружности крыши БСДПК. После чего в зоне рассеченной ампулы БСДПК визуализировались частично некротизированные опухолевые ткани в виде розетки диаметром около 2,5 см, выступающие в просвет на 0,5 см. Без технических трудностей выполнено канюлирование и контрастирование холедоха. При контрастировании — ОЖП расширен до 3,0 см просвет гомогенный, дистальная треть практически не контрастируется. С учетом высокого риска кровотечения на фоне длительной гипербилирубинемии от удаления части опухоли, располагающейся в просвете ОЖП, решено воздержаться, поэтому для адекватного дренирования ОЖП выполнено его стентирование (длина стента 5,0 см, диаметр 10 Fr). По стенту выделилось значительное количество темно-зеленой желчи (рис. 3).

Рис. 2. Этап аденомэктомии.

Рис. 3. Состояние после билиодуоденального стентирования.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась антисекреторная, обезболивающая, антацидная терапии. На этом фоне клинико-биохимические показатели гомеостаза нормализовались. Пациентка выписана из стационара с рекомендациями повторной госпитализации через 1 мес для выполнения второго этапа аденомэктомии.

19.11.13 пациентка повторно поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для выполнения второго этапа эндоскопической аденомэктомии.

За 1 мес больная прибавила в массе тела на 4 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Число дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика выслушивается. Дизурии нет, моча светлая. Общий билирубин крови 20,1 мкмоль/л (прямой 5,7 мкмоль/л).

По данным УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, застойного желчного пузыря, стента в проекции ОЖП.

28.11.13 под внутривенной седацией пациентке выполнена дуоденоскопия. В нисходящем отделе ДПК по заднемедиальной стенке определяется зона папиллотомии, в верхнем полюсе которой имеются аденоматозные разрастания диаметром около 1,5—2,0 см, выступающие в просвет на 0,5 см. Поверхность их ворсинчатая с незначительной контактной кровоточивостью. Из центральной части разрастаний в просвет ДПК на 1,5 см выступает билиодуоденальный стент, по которому отделяется светлая желчь. Стент удален. Выполнена электроэксцизия интрадуоденальных аденоматозных разрастаний в зоне выполненной ранее папиллотомии петлей и дополнительная папиллосфинктеротомия длиной около 1,0 см. Устье ОЖП не визуализируется. Затем селективно катетеризирован ОЖП, выполнена холангиография, при которой контрастированы желчевыводящие пути на всем протяжении. Долевые протоки расширены до 7 мм, просвет гомогенный. Гепатикохоледох расширен до 2,5 см, просвет гомогенный. ОЖП также расширен до 2,5 см, в средней и дистальной трети просвет негомогенный (за счет разрастаний опухолевой ткани).

Вывести внутрипросветную часть аденомы из ОЖП при помощи петли не удалось. Повторно в область конфлюенса заведен катетер и произведено тугое наполнение ОЖП изотоническим раствором натрия хлорида. После этого в просвет ДПК дислоцировалась часть аденомы, находящейся в просвете ОЖП. Размер внутрипросветной части аденомы составил около 3,0×2,5×2,5 см (рис. 4). Произведено ее удаление путем электроэкцизии. Устье ОЖП диаметром около 1,5 см. Выполнена санация ОЖП 0,01% раствором диоксидина. Из просвета ОЖП в ДПК эвакуировались множественные мелкие фрагменты аденомы диаметром 0,4—0,6 см и конкременты мягкой консистенции диаметром от 0,5 см до 1,0×0,5 см. Кровотечения в зоне выполненной манипуляции в конце исследования не отмечалось.

Рис. 4. Удаление внутрипросветной части аденомы.

Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась спазмолитическая, инфузионная, обез-боливающая, антацидная терапия. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение хирурга по месту жительства.

Заключение

Таким образом, в нашем клиническом наблюдении аденома БСДПК с основанием в интраампулярной части распространялась и в ДПК с сужением просвета на 2/3, и в просвет дистального отдела ОЖП, что обусловливало признаки билиарной гипертензии и механической желтухи. Считаем целесообразным даже при гигантских размерах аденомы у пациентов с верифицированным диагнозом рассматривать эндоскопическую аденомэктомию как метод выбора.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail