Причиной трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) в 20—47% случаев выступает спаечный процесс (СП) в малом тазу [1]. Являясь защитно-приспособительной реакцией организма, межорганные сращения способствуют отграничению различных патологических процессов в брюшной полости. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), сопровождающиеся образованием спаек, приводят к бесплодию в 30—56% случаев [2]. После лапаротомных операций абдоминальная адгезия наблюдается в 60—93% случаев и в 19—35% — после ранее перенесенных малоинвазивных вмешательств [3]. Локальная гипоксия тканей, возникающая и во время лапароскопических операций, служит пусковым механизмом образования спаек. Формирование фибриновых наложений в первые часы после операции происходит при условии дефицита фибринолиза и подавления процессов апоптоза, запускающих также механизм ангиогенеза как завершающего этапа образования спаек. Важную роль в ангиогенезе занимают эстрагоны, дефицит которых усугубляет предрасположенность к спайкообразованию.

В силу генетической предрасположенности к адгезивным процессам ответная реакция организма определяет выраженность СП на воздействие повреждающего фактора [4, 5]. Быстрый тип ацетилирования, определяющий предрасположенность пациентки к СП, обусловливает необходимость выполнения ряда профилактических мероприятий в связи с высоким риском развития повторных спаек. Применение противоспаечного барьера (ПСБ) обеспечивает образование защитных пленок на мезотелии поврежденных поверхностей внутренних органов на период ремезотелизации, способствуя сохранению их подвижности, препятствуя рецидиву образования спаек. Ранняя активация женщины после выполненной малоинвазивной операции способствует профилактике спаечной болезни.

Сочетание малоинвазивных вмешательств, направленных на уменьшение травмы внутрибрюшных структур с применением ПБС, в значительной мере обеспечивает профилактику послеоперационных спаек в малом тазу [6]. Гидрогели, широко используемые в настоящее время в качестве механических барьерных средств, соответствуют ряду важных факторов профилактики СП: разобщают поврежденные поверхности на протяжении критической фазы ремезотелизации, не требуют фиксации, сохраняют свою активность в присутствии крови, способствуют заживлению раневой поверхности и являются биодеградируемыми.

Настоящее проспективное рандомизированное (рандомизация методом конвертов) простое слепое исследование выполнено на базе гинекологического отделения № 1 клиники № 1 ВолгГМУ. Научный и клинический интерес представили 156 женщин репродуктивного возраста с ТПБ, которым мы выполнили лапароскопические операции, направленные на устранение основной причины имевшейся патологии. Критерием исключения из исследования служили ранее перенесенные верхнесрединные лапаротомии с формированием грубых келоидных рубцов и висцеро-париетальных сращений полых органов.

В основную группу, А вошли 78 женщин: 40 — с ВЗОМТ в анамнезе — подгруппа А1 и 38 — после лапаротомных операций (подгруппа А2). Группу сравнения В составили также 78 пациенток: 37 — с ВЗОМТ — подгруппа В1 и 41 — после полостных операций (подгруппа В2). Всем пациенткам при поступлении в стационар для диагностики межорганных сращений малого таза проводили дооперационное комплексное клинико-лабораторное обследование, традиционное и трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, метросальпингографию (МСГ).

В зависимости от наличия того или иного возбудителя инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), пациентки подгрупп А1 и В1 с ВЗОМТ были распределены следующим образом (табл. 1).

В основной подгруппе А1 СП в малом тазу обнаружен у 17 из 19 женщин, перенесших хламидийную инфекцию, в подгруппе сравнения В1 — 12 из 13. Кроме того, в подгруппе А1 при ревизии верхних этажей брюшной полости обнаружены пленчатые спайки между париетальной поверхностью правой доли печени и брюшиной у 4 пациенток, в подгруппе В1 — у 1; проходимость маточных труб у этих пациенток не была нарушена.

У пациенток с микоплазменной и уреаплазменной генитальной инфекцией в анамнезе СП в малом тазу обнаружен в 12 из 13 случаев в основной подгруппе А1 и в 8 из 14 — в подгруппе В1; проходимость маточных труб у всех женщин была сохранена.

Выраженный СП в малом тазу с нарушением анатомического соотношения тазовых органов как результат патогенного воздействия полибактериальной инфекции выявлен у всех 8 пациенток основной подгруппы А1 и у всех 10 пациенток подгруппы В1. Наличие гидросальпинксов у 7 из 8 женщин подгруппы А1 и у 10 — в подгруппе В1 явилось причиной бесплодия.

Во время операции спаек в малом тазу не обнаружено у 10 (13%) женщин из 77 с ВЗОМТ: в основной подгруппе А1 у 2 из 19 пациенток с хламидийной инфекцией, у 1 из 13 — с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией в анамнезе; в подгруппе сравнения В1 — у 1 из 13 пациенток с хламидиозом и 6 из 14 — с микоплазменной и уреаплазменной инфекцией.

При обследовании ранее оперированных пациенток подгрупп А2 и В2 особое внимание уделяли УЗИ передней брюшной стенки, при выполнении которого верифицировали висцеро-париетальные сращения по ходу послеоперационного рубца и определяли безопасные места для установки первого лапаропорта. Распределение пациенток подгрупп А2 и В2 в зависимости от ранее выполненного оперативного доступа представлено в табл. 2.

Лапароскопический адгезиолизис выполнили 138 (88,5%) из 156 женщин с ТПБ, участвующих в обследовании. Тазовые спайки при лечебно-диагностической лапароскопии обнаружены у 67 (87%) из 77 пациенток с ВЗОМТ в анамнезе (у 37 из 40 женщин основной подгруппы А1, у 30 из 37 — подгруппы В1) и у 71 (89,9%) из 79 — ранее перенесшей аппендэктомию, резекцию яичника по поводу апоплексии, тубэктомию по поводу внематочной беременности (у 35 из 38 из основной подгруппы А2, у 36 из 41 — из подгруппы сравнения В2). По ходу лапаротомного рубца без обнаружения в малом тазу СП выявлен у 7 (20%) из 35 пациенток подгруппы А2, в подгруппе В2 — у 10 (27,8%) из 36. Спайки по ходу послеоперационного рубца и в малом тазу на стороне ранее оперированных придатках выявлены у 17 (48,6%) из 35 женщин подгруппы А2 и у 14 (38,9%) из 36 — в подгруппе В2.

СП по ходу послеоперационного рубца, ранее оперированных придатков и в проекции контралатеральных придатков, не подвергшихся ранее операционной агрессии, выявлен у 11 (31,4%) из 35 пациенток подгруппы А2 и у 12 (33,3%) из 36 — в подгруппе В2.

Из 79 пациенток, ранее перенесших лапаротомию, спаек не обнаружено у 8 (10,1%): у 3 (7,9%) из 38 женщин основной группы А2 и у 5 (12,2%) из 41 — в группе сравнения В2.

Для профилактики СП малого таза 72 (92,3%) из 78 женщин основной группы, А после разделения спаек в брюшную полость инстиллировали 200 мл ПБС мезогель: 37 — с ВЗОМТ (подгруппа А1) и 35 — ранее перенесшим лапаротомные операции (подгруппа А2). ПБС не вводили 6 из 78 женщинам группы, А ввиду отсутствия спаек в брюшной полости: у 3 — подгруппы А1 и у 3 — подгруппы А2. В группе сравнения В у 66 (84,6%) из 78 оперированных нами пациенток верифицированы спайки в малом тазу, после рассечения которых ПБС не вводили: 30 — пациенткам с ВЗОМТ (подгруппа В1) и 36 — оперированным нами повторно (подгруппа В2). У 12 из 78 женщин группы В СП в брюшной полости не обнаружен: у 7 — подгруппы В1 и у 5 — подгруппы В2.

Распространенность спаек в брюшной полости при лапароскопии в соответствии с классификацией S. Hulka (1978) приведена в табл. 3.

У 62 и 26 женщин на операции мы выявили СП III и IV степени соответственно, сопровождающийся грубыми рубцовыми изменениями тазовых органов с деформацией и нарушением проходимости маточных труб. Удаление маточных труб с 2 сторон в основной группе, А выполнено 3 из 15 женщин с III степенью СП и 4 из 8 — с IV степенью СП (подгруппа А1) и 6 из 10 — с IV степенью СП (подгруппа А2). В группе сравнения В двустороннюю тубэктомию выполнили 7 из 14 пациенток с III степенью СП и 3 — с IV степенью СП (подгруппа В1); 5 пациенткам с IV степенью СП (подгруппа В2). Целью выполненного адгезиолизиса у этих пациенток явилось разрушение спаек вокруг яичников для обеспечения безопасного доступа к органу при выполнении трансвагинальной пункции фолликулов в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Специальное клинико-лабораторное исследование конституциональной склонности к спайкообразованию в зависимости от типа ацетилирования выполняли всем 138 женщинам со СП в брюшной полости. В основной группе, А из 72 женщин с СП быстрый тип ацетилирования выявлен у 61 (84,7%), медленный — у 11 (15,3%): в подгруппе А1 — у 29 из 37 женщин быстрый тип ацетилирования, у 8 — медленный; в подгруппе А2 — у 32 из 35 — быстрый тип ацетилирования, у 3 — медленный. В группе сравнения у 66 пациенток с СП быстрый тип ацетилирования лабораторно подтвержден у 53 (80,3%), медленный — у 13 (19,7%): в подгруппе сравнения В1 — у 23 из 30 женщин — быстрый тип ацетилирования, у 7 — медленный; в подгруппе сравнения В2 — у 30 из 36 пациенток — быстрый тип ацетилирования, у 6 — медленный.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета MS Excel 2007. Задачей обработки являлось определение вероятности наступления беременности у женщин в зависимости от применения и неприменения мезогеля, для чего было необходимо увидеть различие этих вероятностей и определить статистическую значимость различий. С этой целью мы использовали метод бинарной логистической регрессии.

Эффективность применения ПБС после лапароскопического адгезиолизиса оценивали по ультразвуковым, лапароскопическим параметрам, данным МСГ. УЗИ малого таза выполняли всем 72 женщинам после введения мезогеля. Количество противоспаечного барьера на 4—7-е сутки послеоперационного периода составило приблизительно 60±30 мл; расчет объема свободной жидкости в малом тазу проводили путем измерения 3 размеров жидкостного компонента при трансвагинальном УЗИ. Ни у одной пациентки после введения мезогеля на 7—21-е сутки послеоперационного периода не выявлено ультразвуковых признаков спаек в малом тазу: гиперэхогенные линейные образования между рядом расположенными органами малого таза, четко определяемые при условии сохранения остатков геля в малом тазу, отсутствовали; смещаемость яичников с обеих сторон по отношению к телу матки при эндопальпации вагинальным датчиком составляла более 2—2,5 см.

При контрольном УЗИ, выполненном через 25±2 дня у всех 72 пациенток после лапароскопической инстилляции мезогеля, в позадиматочном пространстве верифицировали не более 5—10 мл свободной жидкости, что является физиологической нормой.

В основной подгруппе А1 контрольную МСГ в сроки от 1 до 2 мес после операции выполнили 23 (62,2%) из 37 оперированных нами женщин (12 — после пластики маточных труб и 11 — после сальпингоовариолизиса). Контрольную МСГ не проводили 7 из 37 пациенток подгруппы А1 ввиду отсутствия нарушения проходимости маточных труб достоверно установленного во время операции (беспрепятственное истечение красящего раствора бриллиантовой зелени, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида 1:10 во время интраоперационной хромоскопии) и 7 — после тубэктомии с двух сторон. По данным МСГ у 7 из 12 женщин после пластики маточных труб с применением ПБС проходимость маточных труб восстановлена, а у 5 произошел рецидив гидросальпинксов; у 11 после сальпингоовариолизиса проходимость маточных труб достоверно подтверждена при МСГ.

В основной подгруппе А2 контрольную МСГ выполнили 25 (71,4%) из 35 пациенток, перенесших повторные операции: у 17 после рассечения спаек на стороне оперированных придатков и у 8 — после адгезиолизиса на стороне поражения и контралатеральных придатках проходимость маточных труб восстановлена полностью. МСГ не выполнили 4 женщинам без спаек в малом тазу и 6 — после удаления маточных труб с обеих сторон по поводу гидросальпингсов (в том числе 3 — после предшествующего тубэктомиям адгезиолизиса, 3 — после тубэктомий без предварительного адгезиолизиса).

В подгруппе сравнения В1 контрольную МСГ выполнили 19 (63,3%) из 30 пациенток, перенесших лапароскопический адгезиолизис: 9 — после пластики маточных труб и 10 — после сальпингоовариолизиса. По результатам МСГ у 1 из 9 женщин восстановлена проходимость маточных труб после пластики, а у 8 из 9 — верифицирован рецидив гидросальпинксов. В 6 из 10 случаев после сальпингоовариолизиса проходимость маточных труб восстановлена, а у 4 из 10 — вновь обнаружены косвенные признаки СП в малом тазу (контрастное вещество излилось из маточной трубы в ограниченное спайками пространство). МСГ не проводили 11 из 30 женщин: 1 — с достоверно проходимыми маточными трубами и 10 — после тубэктомии с обеих сторон.

В подгруппе сравнения В2 контрольную МСГ выполнили 26 (72,2%) из 36 женщин, оперированных повторно: у 8 после адгезиолизиса на стороне оперированных придатков без применения ПБС восстановлена проходимость маточных труб, у 6 — маточные трубы непроходимы; у 5 пациенток после рассечения спаек в проекции придатков с двух сторон маточные трубы проходимы, у 7 — непроходимы. Контрольную МСГ не проводили 10 из 36 пациенткам: 5 — без спаек в малом тазу и 5 — перенесших тубэктомию с обеих сторон.

Динамическую лапароскопию на 6—9-е сутки послеоперационного периода из 78 выполнили 50 (64,1%) пациенткам группы А.

Из 37 пациенток подгруппы А1 динамическое лапароскопическое исследование брюшной полости перенесли 26 (70,3%) женщин: 10 с исходной II степенью СП, 12 — с III степенью СП, 4 — с IV степенью С.П. При динамической лапароскопии, выполненной 10 женщинам подгруппы А1 с исходно имевшейся II степенью СП, спаек не обнаружено. В малом тазу у этих пациенток находилось около 30 мл остатков противоспаечного барьерного средства.

Рыхлые сращения обнаружены у 8 из 12 женщин с III степенью СП подгруппы А1: у 5 спайки обнаружены только между ранее коагулированной поверхностью яичника и париетальной брюшиной, у 3 к послеоперационному рубцу прилежал сальник и обнаружены единичные сращения в проекции выполненного сальпингоовариолизиса при первой операции. У 4 пациенток спаек в малом тазу не обнаружено. Рыхлые повторные сращения разделены без гемостатических мероприятий и дополнительного введения барьерного средства ввиду низкой травматичности проведенного вмешательства и наличия остатков мезогеля в малом тазу.

У 4 пациенток подгруппы А1 с IV степенью СП при динамической лапароскопии обнаружены вновь образованные интимные межорганные сращения при наличии барьерного средства в малом тазу, полностью покрывающего оперированные органы. Повторный адгезиолизис у 1 из 4 пациенток сопровождался дополнительным гемостазом и повторным введением мезогеля.

Динамическую лапароскопию не проводили 11 из 37 пациенток: 4 — с I степенью СП, так как разъединение пленчатых, бессосудистых сращений при условии длительного нахождения в брюшной полости ПБС обеспечивает достаточную профилактику повторного спайкообразования, 7 — после тубэктомии с 2 сторон (3 — с III степенью СП, 4 — с IV степенью СП).

В основной подгруппе А2 динамическую лапароскопию выполнили 24 (68,6%) из 35 женщин: 7 — со II, 12 — с III, 5 — с IV степенью СП.

При осмотре брюшной полости получена следующая картина: у 3 из 7 женщин со II степенью СП обнаружены рыхлые сращения только между сальником и париетальной брюшиной в зоне послеоперационного рубца, у 4 из 7 спаек не было; у 5 из 12 женщин с III степенью СП обнаружены повторно образованные интимные межорганные сращения, у 3 только в дугласовом пространстве обнаружены пленчатые образования, напоминающие серозоцеле, и у 4 СП в малом тазу не обнаружено.

Динамическую лапароскопию выполнили 5 из 10 пациенток с IV степенью СП, при этом во всех 5 наблюдениях обнаружены интимные, легко ранимые сращения, требующие дополнительного гемостаза, повторного введения барьерного средства после тщательной санации брюшной полости. У 2 из 5 женщин в связи с возникшей необходимостью дренирования брюшной полости, вызванной опасениями оперирующего гинеколога из-за повышенной кровоточивости разделенных сращений, мезогель повторно не вводили.

Динамическую лапароскопию не выполняли 11 пациенткам: 5 — с I степенью СП, 6 — после выполненного лапароскопического адгезиолизиса и тубэктомиии (1 — с III степенью СП, 5 — с IV степенью СП).

В результате динамического наблюдения за 72 женщинами основной группы, А мы получили следующие результаты: у 37 (51,4%) оперированных с применением ПБС беременность наступила спонтанно (в подгруппе А1 — 22 пациентки, в подгруппе А2 — 15) у 11 (15,3%) — после ЭКО (в подгруппе А1 — 4, в подгруппе А2 — 7), у 24 (33,3%) женщин, находящихся под наблюдением, беременность не наступила (в подгруппе А1 — 11, в подгруппе А2 — 13).

В подгруппе А1 женщин со спонтанно наступившей беременностью было 22 (59,5%) из 37, перенесших лапароскопический адгезиолизис: 3 — с исходным СП I степени, 10 — со II степенью СП и 9 — с III степенью С.П. Беременность после ЭКО зафиксирована у 4 женщин из подгруппы А1, перенесших тубэктомию с 2 сторон. У 1 из 11 пациенток подгруппы А1, находящихся под наблюдением с удаленными маточными трубами с 2 сторон, беременность не наступила по причине неудачи ЭКО, у 10 пациенток с восстановленной нами проходимостью маточных труб диагностированы другие факторы бесплодия.

В подгруппе А2 беременность наступила произвольно у 15 (42,9%) из 35 пациенток, перенесших лапароскопический адгезиолизис: у 5 — с исходной I степенью СП, у 3 — со II степенью СП, у 7 — с III степенью СП. С помощью ЭКО беременность наступила у 7 женщин: у 6 — после тубэктомии с 2 сторон, у 1 — с проходимыми маточными трубами. У 13 пациенток подгруппы А2, находящихся под наблюдением с восстановленной проходимостью маточных труб, беременность не наступила по причине обнаружения других факторов бесплодия.

К концу 2013 г. в основной группе, А своевременные роды после спонтанно наступивших беременностей произошли у 23 из 37 женщин: в подгруппе А1 у 3 — с исходной I степенью СП, у 7 — со II степенью СП, у 4 — с III степенью СП; в подгруппе А2 у 4 — с исходной I, у 2 — со II, у 3 — с III степенью СП.

В группе сравнения В у 19 (29,2%) из 66 женщин наступила спонтанная беременность (у 12 из подгруппы В1, у 7 — из подгруппы В2), у 17 (26,2%)  — путем ЭКО (у 8 — из подгруппы В1, у 9 — из подгруппы В2), у 30 (45,5%) пациенток, находящихся под наблюдением, беременность не наступила (10  — из подгруппы В1, 20 — из подгруппы В2).

В подгруппе сравнения В1 беременность наступила спонтанно у 12 (40%) из 30 пациенток, перенесших лапароскопический адгезиолизис: у 1 — с исходной I, у 6 — со II, у 5 — с III степенью С.П. Беременность с помощью ЭКО наступила у 8 оперированных нами женщин, перенесших тубэктомию с 2 сторон. Под наблюдением находятся 10 пациенток с удаленными маточными трубами, у которых беременность не наступила по причине неудачи ЭКО.

В подгруппе сравнения В2 из 36 пациенток беременность наступила произвольно у 7 (19,4%), перенесших лапароскопический адгезиолизис без инстилляции мезогеля: у 2 — с исходной I степенью СП, у 5 — со II степенью С.П. Индуцированная беременность после ЭКО наступила у 9 оперированных нами женщин: 5 — перенесших тубэктомию с 2 сторон, 4 — после адгезиолизиса с наличием косвенных признаков спаек в малом тазу при МСГ. У 7 из 20 женщин, находящихся под наблюдением, беременность не наступила по причине диагностики других факторов бесплодия, 13 — с восстановленной нами проходимостью маточных труб без применения ПБС.

Своевременные роды в группе сравнения В произошли у 14 из 19 женщин со спонтанно наступившей беременностью: в подгруппе В1 у 1 — с исходной I, у 5 — со II, у 4 — с IV; в подгруппе В2 — у 2 с исходной I, у 2 — со II степенью СП.

В табл. 4 представлены результаты хирургических вмешательств у пациенток основной группы и группы сравнения.

Объективным показателем эффективности применения ПБС мезогель являются различия по числу спонтанно наступивших беременностей в исследуемых группах, А и В. Выполняя статистическую обработку материала, мы исходили из того, что вероятность наступления беременности у женщин без применения мезогеля равна 0,29 (т.е. беременность наступила в 29% наблюдений), а вероятность наступления беременности у женщин с инстилляцией мезогеля — 0,51 (т.е. беременность наступила в 51,4% наблюдений). Чтобы определить статистическую значимость различий этих вероятностей, мы рассчитали коэффициент регрессии и получили следующие значения: коэффициент регрессии В=0,776; стандартная ошибка SE=0,359; критерий значимости коэффициента В Wald=4,68; уровень статистической значимости р=0,03. Учитывая, что коэффициент регрессии В имеет положительное значение, можно констатировать, что применение мезогеля увеличивает число произвольных беременностей после лапароскопического адгезиолизиса и пластики маточных труб у женщин с ТПБ, а снижение уровня статистической значимости р<0,05 — о том, что увеличение вероятности статистически значимо.

Применение мезогеля с целью снижения вероятности рецидива повторного образования спаек в малом тазу после выполнения реконструктивно-пластических операций дает возможность статистически значимо увеличить число спонтанно наступивших беременностей у женщин с ТПБ.

Динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде у пациенток с ВЗОМТ, перенесших пластику маточных труб, позволяет своевременно верифицировать рецидив образования гидросальпингса, являющегося основным фактором ТПБ в этих ситуациях, что позволяет оптимизировать тактику лечения, интраоперационно определить показания к тубэктомии, после выполнения которой направить пациенток на ЭКО.