Локальный контроль и отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки (РПК) значительно улучшились в последние годы с совершенствованием хирургической техники и применением химиолучевой терапии (ХЛТ). Хирургия продолжает оставаться основным методом лечения РПК. Прогресс в хирургии РПК связан с внедрением техники тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) в 1982 г. [1]. Хороший «ответ» опухоли на неоадъювантную ХЛТ в сочетании с техникой сфинктеросохраняющей хирургии позволяют сохранять непрерывность кишечника даже при «низких» РПК. Для опухолей прямой кишки, расположенных в пределах зубчатой линии, выполнение интерсфинктерной резекции (ИСР) позволяет добиться сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки. ИСР является техническим усовершенствованием «низкой» чрезбрюшной (передней) резекции с «включением» в дистальную границу резекции внутреннего сфинктера. Техника ИСР предложена и детально описана в 1980 г. R. Schiessel и соавт. [2]. Современные исследования показывают удовлетворительные онкологические и функциональные результаты при использовании ИСР с формированием различных способов реконструкции прямой кишки для хирургии «низко» расположенного РПК [3, 4].

Лапароскопические технологии уверенно вошли в арсенал колоректальной хирургии. Впервые лапароскопическая технология при операции на толстой кишке применена в 1991 г. (M. Jacobs). С тех пор видеолапароскопические операции на ободочной и отчасти прямой кишке активно выполняются в специализированных центрах по всему миру. Отсутствие широких разрезов брюшной стенки, хороший визуальный контроль, тщательная лимфодиссекция и более точные манипуляции с анатомическими структурами, меньшая травматичность лапароскопических вмешательств на толстой кишке позволяют снизить частоту развития послеоперационных осложнений, уменьшить операционную травму и улучшить результаты лечения [5, 6]. Многоцентровые исследования демонстрируют показатели отдаленных результатов после лапароскопических вмешательств, которые также эффективны, как при открытой традиционной операции, но с более высоким качеством жизни [7—11]. Успешно выполняются видеоассистированные операции при расположении опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки [5, 12]. При расположении нижнего края опухоли в 6—12 см от ануса, по данным литературы, шире применяется лапароскопически-ассистированная сверхнизкая передняя резекция прямой кишки с формированием превентивной илеостомы [10, 13], в меньшей степени — лапароскопический вариант брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал [14, 15]. С позиций современной хирургии через естественные отверстия (NOTES — natural orifice transluminal endoscopic surgery) большой интерес представляет использование лапароскопического доступа для выполнения ИСР с трансанальным удалением кишки, что не требует выполнения минилапаротомии [16—19].

Лапароскопическая мобилизация «низко» расположенной опухоли прямой кишки обусловливает необходимость безупречного технического исполнения, особенно в условиях «узкого» малого таза. Тотальная мезоректумэктомия, достижение «негативной» латеральной и дистальных границ резекции является стандартом вне зависимости от методики ИСР. Ряд зарубежных авторов предложили выполнение мобилизации опухоли (интерсфинктерной резекции) до лапароскопической мобилизации [20—22]. По нашему мнению, выполнение промежностного этапа ИСР до лапароскопического этапа является удобным и практичным усовершенствованием этой операции, а также онкологически оправданным, так как мобилизация самой опухоли выполняется под непосредственным визуальным контролем. Выделение прямой кишки в межсфинктерном пространстве снизу вверх позволяет правильно обозначить латеральную границу резекции между висцеральной и париетальной фасциями и облегчает мобилизацию кишки со стороны брюшной полости. При анализе отечественной литературы мы не выявили публикаций о применении лапароскопических сфинктеросохраняющих реконструктивно-пластических технологий при «низко» (в пределах зубчатой линии) расположенных опухолях прямой кишки.

Клинический пример. Молодая женщина, 30 лет, обратилась в клинику с диагнозом РПК. При обследовании установлено, что на уровне 3,0 см от края ануса по задней стенке определяется нижний полюс экзофитной, блюдцеобразной опухоли, относительно подвижной, болезненной и кровоточащей при контакте. По данным колоноскопии, на уровне 3,0 см от края ануса определяется нижний край инфильтративной опухоли с экзофитным компонентом, расположенной на ½ окружности кишки по задней стенке с переходом на боковые. По данным эндоскопического трансуретрального эндоскопического исследования, в нижнеампулярном отделе прямой кишки визуализируется гипоэхогенное образование, распространяющееся на все слои стенки кишки и на параректальную клетчатку. Опухоль занимает ¾ окружности кишки и распространяется с 16 до 2 ч условного циферблата, площадь ее в максимальном сечении составляет 685 мм². Отмечается инвазия внутреннего сфинктера. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза от 27.03.13: первичная опухоль определяется в виде циркулярного утолщения стенок нижнеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный край опухоли отмечается на расстоянии около 30 мм от анального края, выше верхнего края m. puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность около 30 мм. Проксимальный край опухоли располагается ниже уровня тазовой брюшины. Опухоль инфильтрирует все слои кишечной стенки и распространяется за ее пределы на уровне 3—12 ч, на отдельных участках граница между измененной кишечной стенкой и задней стенкой влагалища, мышцами тазового дна не определяется, но достоверные признаки инфильтрации указанных структур не выявлены. В среднеампулярном отделе определяются множественные лимфатические узлы — ЛУ (не менее 5), в верхнеампулярном отделе — не менее 2, вдоль верхних прямокишечных сосудов — не менее 7, размерами от 3 до 12 мм. Большинство Л.У. имеют гетерогенный МР-сигнал и неровные контуры. Признаков инвазии экстрамуральных сосудов не выявлено. Нельзя исключить вовлечение мезоректальной фасции на отдельных участках за счет распространения самой опухоли. МРТ стадия: T4N2Mx.

С учетом локализации и распространенности опухоли на первом этапе проведена ХЛТ разовой очаговой дозой 4 Гр, до суммарной очаговой дозы (СОД) 40 Гр на фоне химиотерапии по модифицированной схеме XELOX — капецитабин 850 мг/м² 2 раза ежедневно и оксалиплатин 50 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю. С целью усиления канцерицидного эффекта лучевой терапии (ЛТ) пациентке проведено 4 сеанса локальной гипертермии, начиная с достижения СОД 16 Гр — продолжительность 1 ч, непосредственно перед ЛТ.

Через 10 нед после окончания ХЛТ проведено контрольное обследование для оценки эффекта неоадъювантного лечения.

Описание местных проявлений основного заболевания после лечения.

По данным ректоскопии: на уровне зубчатой линии по задней стенке на месте ранее имевшейся опухоли определяется рубцовое уплотнение 1,0×1,0 см на высоте 4,0 см от ануса.

По данным видеоколоноскопии, на расстоянии 4,0 см от ануса визуализируется линейной формы изъязвление с перифокальным воспалением. Опухолевой ткани не визуализируется.

По данным МРТ после лечения, дистальный край опухоли определяется на расстоянии около 40 мм от анального края по сравнению с 30 мм по данным предыдущего исследования. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность около 22 мм по сравнению с данными предыдущего исследования 35 мм. На месте ранее определяемой опухоли на 4—9 ч условного циферблата в толще всех слоев кишечной стенки отмечается линейный участок фиброзной ткани без достоверных признаков наличия остаточной опухолевой ткани. Признаки распространения в окружающую клетчатку не отмечены. На уровне среднеампулярного отдела в мезоректальной клетчатке определяются три ЛУ размерами до 3 мм с признаками фиброзных изменений. На уровне вернехнеампулярных сосудов единичный ЛУ до 10 мм.

Признаков инвазии экстрамуральных сосудов не выявлено. Мезоректальная фасция (тазовая брюшина) не вовлечена.

Учитывая молодой возраст пациентки, решено выполнить хирургические вмешательство в объеме лапароскопической интерсфинктерной брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием тазового толстокишечного резервуара.

Описание операции. Промежностный этап: произведена дивульсия ануса, после чего на анальный канал установлен ретрактор (Lone Star Retractors, Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX). Просвет кишки на уровне зубчатой линии ушит кисетным швом. При помощи электрокоагулятора произведено пересечение внутреннего сфинктера на 1 см ниже зубчатой линии (рис. 1). Выполнена мобилизация дистального отдела прямой кишки в межсфинктерном пространстве с дальнейшим выделением кишки между висцеральной и париетальной фасциями до уровня верхней трети влагалища.

Абдоминальный этап: по нижней границе пупка введена игла Вереша и наложен пневмоперитонеума (давление 12 мм водн. ст.). В этой точке введен 10-миллиметровый троакар и произведена ревизия брюшной полости, лапароскопом с 30-градусной оптикой. При ревизии асцита нет, печень не увеличена, визуально метастазов в ней не выявлено. Желудок, тонкая кишка обычных размеров, не увеличены, патологии нет. Забрюшинные Л.У. не увеличены, диссеминации по брюшине не выявлено. Верхний полюс опухоли не определяется через тазовую брюшину. Сигмовидная кишка удлинена (долихосигма), без видимой патологии.

В брюшную полость введены 2 дополнительных 5-миллиметровых троакара в правой мезогастральной области и левой мезогастральной области, 5-миллиметровый троакар в правой подвздошной области и правой подвздошно-паховой. С помощью электрокоагуляционных ножниц и аппарата Harmonic выделены нижняя брыжеечная вена и нижняя брыжеечная артерия; раздельно прошиты аппаратом EndoGia. В медиолатеральном направлении выполнена мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки, сигмовидной кишки, визуализирован мочеточник. Произведена мобилизация прямой кишки до ранее выделенной со стороны промежности межфасциальной плоскости по задней, передней и боковым поверхностям с пересечением боковых связок аппаратом LigaSure.

Промежностный этап: прямая кишка с опухолью низведена через анальный канал (рис. 2). Подготовлена площадка для пересечения сигмовидной кишки на 15 см выше проксимального края опухоли. Кишка прошита и пересечена линейным режуще-сшивающим аппаратом TLC-75 (рис. 3). Препарат удален. Аппаратный шов на проксимальной культе погружен в просвет кишки при помощи непрерывного шва.

Дистальный отрезок низводимого трансплантата сложен в виде латинской буквы «J». Сформирован J-образный резервуар при помощи линейно-режущего аппарата (рис. 4). Гемостаз — сухо. Низведенная кишка с резервуаром вправлена в малый таз и сформирован резервуароанальный ручной анастомоз отдельными узловыми швами (рис. 5). Гемостаз.

Абдоминальный этап: пневмоперитонеум, контроль малого таза на гемостаз — сухо, в малый таз через надлобковый троакар введен дренаж, целостность тазовой брюшины не восстанавливалась. Петля подвздошной кишки в 15 см от илеоцекального угла взята на держалку. Троакарный прокол в правом мезогастрии расширен до 2,0 см, через который петля подвздошной кишки выведена на переднюю брюшную стенку и фиксирована отдельными швами, троакары извлечены под визуальным контролем из брюшной полости, сформирована илеостома по Торнболлу (рис. 6).

Морфологическое исследование операционного материала: в зоне изъязвления стенки прямой кишки определяется поверхностный слой грануляционной ткани и выраженные поля фиброза, среди которого отмечаются единичные мелкие фокусы некроза и скопления слизи без жизнеспособной ткани опухоли. В целом наблюдаемые изменения соответствуют полному лечебному патоморфозу опухоли IV степени. В краях резекции (дистальный, проксимальный, латеральный) без признаков опухолевого роста. В 5 регионарных ЛУ элементов опухолевого роста не найдено.

Пациентка выписана на 8-й день после операции. Спустя 1,5 мес при контрольном обследовании установлена функциональная состоятельность толстокишечного резервуара и анастомоза. Выполнено закрытие илеостомы — анастомоз сформирован с помощью линейных сшивающих аппаратов.

Тактика лечения РПК претерпевает изменения в последние годы, что связано не только с совершенствованием неоадъювантных и адъювантных подходов, но и динамичным развитием хирургических методик. Наряду с необходимостью радикального удаления опухоли задачей хирургического лечения РПК является максимальное поддержание качества жизни пациента — сохранение функции удержания мочи и кала, сексуальной функции. Применение неоадьювантной ХЛТ позволяет добиться уменьшения объема опухоли, сокращения дистальной границы резекции без ущерба онкологическому радикализму, что позволяет уменьшить частоту брюшно-промежностных экстирпаций [23, 24]. Хирургическая техника постоянно совершенствуется и одним из перспективных направлений является развитие малоинвазивной хирургии вне зависимости от объема операции. По данным зарубежных [6, 8, 9, 11, 25] и отечественных [5, 15] авторов, лапароскопические операции имеют преимущество перед традиционными: короткий послеоперационный период, раннее восстановление, меньшая частота послеоперационных осложнений, нарушений мочеполовой функции; при этом отдаленные онкологические результаты аналогичны таковым при открытых операциях. Ускоренная реабилитация после операции позволяет раньше начать химиотерапию, что является немаловажным у пациентов данной категории.

Трансанальное удаление препарата является продолжением эволюции хирургии в направлении минимизации хирургического вмешательства при РПК. Преимущество данного подхода заключается в уменьшении болевого синдрома, более низкой частоте развития хирургических осложнений (нагноение послеоперационной раны, послеоперационные грыжи) [25]. Методика является логическим завершением возможностей современной хирургической техники, позволяя выполнять стандартные хирургические операции при РПК и избежать разреза брюшной стенки, за исключением троакарных вколов.

В приведенном клиническом примере представлена хирургическая техника интерсфинктерной резекции с трансанальной реверсивной мобилизацией прямой кишки, дополненная лапароскопической мобилизацией прямой кишки, трансанальным удалением препарата и формированием толстокишечного резервуара. Лапароскопическая ассистенция необходима для адекватной визуализации и пересечения нижнебрыжеечных сосудов, мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. В дополнение ко всему применение техники интерсфинктерной резекции позволило выполнить сфинктеросохраняющую операцию. Выполнение операции по описанной методике требует большего времени, чем при традиционном доступе, что, однако, несомненно компенсируется отсутствием широких разрезов передней брюшной стенки и постоянной колостомы.

Достижение «негативного» латерального края резекции — важнейший компонент и залог успешного лечения. При нижнеампулярной локализации это наиболее сложно, так как жировая прослойка мезоректальной клетчатки имеет минимальную толщину на этом уровне, а с приближением к дистальному краю отсутствует. Согласно данным литературы, «положительный» латеральный край резекции при дистальной локализации может достигать 11% [26]. Выполнение трансанальной интерсфинктерной резекции позволяет мобилизовать опухоль непосредственно под контролем зрения, а также добиться адекватного дистального отступа, не прибегая к пальпации опухоли извне и выполнения отступа на основании тактильных ощущений. Об эффективности использования подобного подхода свидетельствуют и другие авторы [17, 18, 20—22, 27]. Так, по данным J. Marks и соавт. [27], 79 пациентам после ХЛТ была выполнена лапароскопическая трансанальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера при локализации опухоли на уровне 3 см от ануса. У 46% пациентов препарат был удален трансанально. Частота локальных рецидивов составила 2,7% при медиане наблюдения 34 мес.

Использование возможностей неоадъювантной ХЛТ позволяет получить регрессию опухоли, что при локализации новообразования в нижнеампулярном отделе расширяет возможности сфинктеросохраняющего лечения, а применение современных хирургических технологий с лапароскопическим доступом, трансанальным удалением препарата и реконструктивно-пластическим этапом обеспечивает максимальную реабилитацию пациента, сохраняя качество жизни.