Эндоскопическая экстраперитонеальная радикальная простатэктомия после различных биполярных трансуретральных вмешательств у больных с ожирением

Число пациентов с заболеваниями простаты, зарегистрированных в России за 2010 г., составило 1 266 037. Таким образом, заболеваемость достигла 2419,3 на 100 000 населения. При этом по сравнению с 2005 г. отмечено увеличение числа больных на 36,2%. Едва ли не половина всех заболеваний, которым подвержены мужчины старше 50 лет, приходится на долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1].

Наиболее эффективным методом лечения ДГПЖ является хирургический. Выбор способа вмешательства в большинстве случаев зависит от размера простаты. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, при объеме железы менее 30 см³ в качестве операции выбора следует рассматривать трансуретральную инцизию без удаления средней доли; трансуретральную резекцию (ТУР) при объеме простаты от 30 до 80 см³ и открытую аденомэктомию в случаях, если ее объем превышает 80 см³ [2]. Однако модернизация минимально инвазивных методов хирургического лечения ДГПЖ привела к развитию таких технологий, как трансуретральная вапорезекция простаты биполярной петлей (ТУВРБ) и трансуретральная энуклеации простаты биполярной петлей (ТУЭБ). Последние позволяют в значительной степени расширить показания к трансуретральным вмешательствам. Так, ТУВРБ сочетает в себе преимущества как биполярной резекции, так и вапоризации, обеспечивая наиболее быстрый качественный гемостаз, прекрасный оптический контроль и, как следствие, возможность удаления большей массы ткани за меньшее время [3]. В свою очередь при ТУЭБ производится «холодное» вылущивание аденоматозных узлов в пределах хирургической капсулы простаты при поэтапном выполнении биполярной коагуляции сосудов «на протяжении». В сущности, ТУЭБ — та же традиционная аденомэктомия, выполняемая из трансуретрального доступа с возможностью прецизионных диссекции и гемостаза в условиях великолепной визуализации. Метод позволяет удалить аденому объемом более 350 см³, не прибегая к разрезам [4—6]. Эффективность и безопасность методик доказана и позволила нашей клинике практически полностью отказаться от «открытых» традиционных вмешательств при ДГПЖ.

По данным О.И. Аполихина [1], в 2010 г. рак простаты составил 5,1% от всех злокачественных новообразований всего населения России, занимая 6-е ранговое место в структуре онкозаболеваемости среди мужчин и женщин. Несмотря на проведение предоперационного скринингового обследования пациентов с целью исключения рака простаты, последний нередко является гистологической находкой после ТУР по поводу ДГПЖ [7]. Стандартным методом лечения больных локализованной карциномой простаты в стадиях сT1a—T2b является традиционная «открытая» радикальная простатэктомия (РП). Однако последняя все чаще выполняется из лапароскопического доступа. Во многих клиниках Европы и США лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) и эндоскопическая экстраперитонеальная радикальная простатэктомия (ЭЭРП) считаются операцией выбора. Тем не менее ЭЭРП не является распространенной операцией в России [8, 9].

Показания к ЭЭРП полностью соответствуют показаниям к традиционной РП. С точки зрения хирургической техники, ЭЭРП отличается от РП исключительно операционным доступом, остальные этапы операции аналогичны. Абсолютным противопоказанием к ЭЭРП и ЛРПЭ служат такие состояния и сопутствующие заболевания пациента, которые не предусматривают возможности формирования ретро- или собственно пневмоперитонеума, а также некорригированные коагулопатии. В зависимости от опыта хирурга, относительными противопоказаниями к ЭЭРП являются ожирение и ТУР простаты в анамнезе. Отдельные хирурги, все же выполняющие ЭЭРП пациентам этой категории, расценивают сочетание ожирения и перенесенной ранее ТУР как особенно трудные случаи [10].

Обнаружить публикации об ЭЭРП у больных с ожирением, перенесших ранее ТУВРБ и ТУЭБ, в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось. Последнее побудило поделиться собственным первым опытом подобных вмешательств.

Цель исследования — оценить возможность адекватной ЭЭРП, выполняемой после различных биполярных трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ у больных с ожирением.

В 2012 г. частота выявления рака простаты после трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ в нашей клинике составила 6,74% (у 12 из 178 оперированных пациентов). Для исключения распространенных форм рака простаты выполняли остеосцинтиграфию и мультиспиральную компьютерную томографию малого таза. В отсутствие данных, подтверждающих метастазы в костях, но при подозрении на поражение регионарных лимфатических узлов выполняли лапароскопическую тазовую лимфодиссекцию. По показаниям РП выполняли вторым этапом. Эта группа пациентов исключена из настоящего исследования.

Критериям включения соответствовали 4 больных раком простаты в стадии T1a—T1bN0М0, страдавших патологическим ожирением и подвергнутых ЭЭРП на фоне перенесенных ранее трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ объемом от 80 до 150 см³. Уровень ПСА этих больных до ТУР не превышал 4 нг/мл. У 2 пациентов отмечалось легкое ортостатическое недержание мочи после ТУВРБ и ТУЭБ (не более одной прокладки в сутки). ЭЭРП выполняли по стандартной методике через 3 мес после трансуретральной операции. Перед простатэктомией объем железы у пациентов варьировал от7 см³ после ТУВРБ (рис. 1)

Максимальная продолжительность операции достигла 5 ч. Конверсий доступа не было. Интраоперационных осложнений, фрагментации простаты или повреждений ее капсулы удалось избежать. Все операции выполнены в соответствии с онкологическими требованиями, «чистота» хирургического края определена гистологическим исследованием препаратов (рис. 2).

ЭЭРП на фоне перенесенных ранее трансуретральных вмешательств сопряжена с рядом технических трудностей, связанных с инфильтративными и рубцовыми изменениями [10]. В случаях с перенесенными в анамнезе ТУЭБ и ТУВРБ последние максимально выражены и сочетаются с изменением анатомии малого таза. Так, в наших наблюдениях мы столкнулись с грубой рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря, фиксированной к лонному сочленению по передней полуокружности; значительными перипростатическими инфильтративными изменениями; асимметрией склерозированной простаты и отсутствием возможности межфасциальной диссекции из-за сплавления анатомических слоев. Плотность рубцовой ткани не позволила дифференцировать границу между простатой и шейкой пузыря. Последнее потребовало широкого ее иссечения с последующей реконструкцией. Навигация осуществлялась по баллону уретрального катетера при его тракции. Этот этап операции сопряжен с высоким риском повреждения мочеточников. Поиск в деформированном треугольнике Льето устьев занял продолжительное время, особенно при формировании задней полуокружности пузырно-уретрального анастомоза. Возможно, в качестве профилактики подобных осложнений у больных этой категории следует проводить предоперационное стентирование. В нашем наблюдении ниразу не удалось дифференцировать в рубцовых тканях переднюю поверхность простаты и дорзальный венозный комплекс. Последний не прошивался, ткани пересекались ультразвуковыми ножницами, скользя по поверхности лонного сочленения.

Описанные изменения, судя по всему, обусловлены технологическими особенностями перенесенных ранее ТУЭБ и ТУВРБ. Так, трансуретральное вылущивание аденоматозных узлов нередко сопровождается перфорацией хирургической капсулы простаты, а коагуляция кровоточащих сосудов и вапоризация тканей только усугубляет инфильтративно-воспалительные изменения.

При ретроспективном сравнении ЭЭРП с традиционной РП, выполненной при тех же условиях, нами отмечен ряд преимуществ эндоскопического доступа. Он обеспечивает наилучшую интраоперационную визуализацию и возможность прецизионной диссекции, сопровождается меньшим объемом кровопотери при сопоставимой длительности вмешательства. За счет минимальной инвазивности хирургического доступа больные, особенно страдающие ожирением, активизируются в кротчайшие сроки.

Первый собственный опыт ЭЭРП у пациентов с избыточным весом на фоне перенесенных ранее трансуретральных резекций и энуклеаций простаты продемонстрировал перспективность, а также эффективность и безопасность метода.