Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кочкин А.Д.

Урологический центр НУЗ ДКБ на ст. Горький ОАО "РЖД"

Севрюков Ф.А.

Урологический центр НУЗ ДКБ на ст. Горький ОАО "РЖД"

Сорокин Д.А.

Урологический центр НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький" ОАО РЖД, Нижний Новгород

Карпухин И.В.

Урологический центр НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький" ОАО РЖД, Нижний Новгород

Пучкин А.Б.

Урологический центр НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький" ОАО РЖД, Нижний Новгород

Семенычев Д.В.

Урологический центр НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький" ОАО РЖД, Нижний Новгород

Березин К.В.

МБУЗ КДЦ "Здоровье", Ростов-на-Дону

Эндоскопическая экстраперитонеальная радикальная простатэктомия после различных биполярных трансуретральных вмешательств у больных с ожирением

Авторы:

Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Пучкин А.Б., Семенычев Д.В., Березин К.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6): 23‑26

Просмотров: 359

Загрузок: 1

Как цитировать:

Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Карпухин И.В., Пучкин А.Б., Семенычев Д.В., Березин К.В. Эндоскопическая экстраперитонеальная радикальная простатэктомия после различных биполярных трансуретральных вмешательств у больных с ожирением. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6):23‑26.
Kochkin AD, Sevriukov FA, Sorokin DA, Karpukhin IV, Puchkin AB, Semenychev DV, Berezin KV. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy after different bipolar transurethral procedures in obese patients. Endoscopic Surgery. 2013;19(6):23‑26. (In Russ.).

?>

Число пациентов с заболеваниями простаты, зарегистрированных в России за 2010 г., составило 1 266 037. Таким образом, заболеваемость достигла 2419,3 на 100 000 населения. При этом по сравнению с 2005 г. отмечено увеличение числа больных на 36,2%. Едва ли не половина всех заболеваний, которым подвержены мужчины старше 50 лет, приходится на долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1].

Наиболее эффективным методом лечения ДГПЖ является хирургический. Выбор способа вмешательства в большинстве случаев зависит от размера простаты. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, при объеме железы менее 30 см3 в качестве операции выбора следует рассматривать трансуретральную инцизию без удаления средней доли; трансуретральную резекцию (ТУР) при объеме простаты от 30 до 80 см3 и открытую аденомэктомию в случаях, если ее объем превышает 80 см3 [2]. Однако модернизация минимально инвазивных методов хирургического лечения ДГПЖ привела к развитию таких технологий, как трансуретральная вапорезекция простаты биполярной петлей (ТУВРБ) и трансуретральная энуклеации простаты биполярной петлей (ТУЭБ). Последние позволяют в значительной степени расширить показания к трансуретральным вмешательствам. Так, ТУВРБ сочетает в себе преимущества как биполярной резекции, так и вапоризации, обеспечивая наиболее быстрый качественный гемостаз, прекрасный оптический контроль и, как следствие, возможность удаления большей массы ткани за меньшее время [3]. В свою очередь при ТУЭБ производится «холодное» вылущивание аденоматозных узлов в пределах хирургической капсулы простаты при поэтапном выполнении биполярной коагуляции сосудов «на протяжении». В сущности, ТУЭБ — та же традиционная аденомэктомия, выполняемая из трансуретрального доступа с возможностью прецизионных диссекции и гемостаза в условиях великолепной визуализации. Метод позволяет удалить аденому объемом более 350 см3, не прибегая к разрезам [4—6]. Эффективность и безопасность методик доказана и позволила нашей клинике практически полностью отказаться от «открытых» традиционных вмешательств при ДГПЖ.

По данным О.И. Аполихина [1], в 2010 г. рак простаты составил 5,1% от всех злокачественных новообразований всего населения России, занимая 6-е ранговое место в структуре онкозаболеваемости среди мужчин и женщин. Несмотря на проведение предоперационного скринингового обследования пациентов с целью исключения рака простаты, последний нередко является гистологической находкой после ТУР по поводу ДГПЖ [7]. Стандартным методом лечения больных локализованной карциномой простаты в стадиях сT1a—T2b является традиционная «открытая» радикальная простатэктомия (РП). Однако последняя все чаще выполняется из лапароскопического доступа. Во многих клиниках Европы и США лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) и эндоскопическая экстраперитонеальная радикальная простатэктомия (ЭЭРП) считаются операцией выбора. Тем не менее ЭЭРП не является распространенной операцией в России [8, 9].

Показания к ЭЭРП полностью соответствуют показаниям к традиционной РП. С точки зрения хирургической техники, ЭЭРП отличается от РП исключительно операционным доступом, остальные этапы операции аналогичны. Абсолютным противопоказанием к ЭЭРП и ЛРПЭ служат такие состояния и сопутствующие заболевания пациента, которые не предусматривают возможности формирования ретро- или собственно пневмоперитонеума, а также некорригированные коагулопатии. В зависимости от опыта хирурга, относительными противопоказаниями к ЭЭРП являются ожирение и ТУР простаты в анамнезе. Отдельные хирурги, все же выполняющие ЭЭРП пациентам этой категории, расценивают сочетание ожирения и перенесенной ранее ТУР как особенно трудные случаи [10].

Обнаружить публикации об ЭЭРП у больных с ожирением, перенесших ранее ТУВРБ и ТУЭБ, в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось. Последнее побудило поделиться собственным первым опытом подобных вмешательств.

Цель исследования — оценить возможность адекватной ЭЭРП, выполняемой после различных биполярных трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ у больных с ожирением.

Материал и методы

В 2012 г. частота выявления рака простаты после трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ в нашей клинике составила 6,74% (у 12 из 178 оперированных пациентов). Для исключения распространенных форм рака простаты выполняли остеосцинтиграфию и мультиспиральную компьютерную томографию малого таза. В отсутствие данных, подтверждающих метастазы в костях, но при подозрении на поражение регионарных лимфатических узлов выполняли лапароскопическую тазовую лимфодиссекцию. По показаниям РП выполняли вторым этапом. Эта группа пациентов исключена из настоящего исследования.

Критериям включения соответствовали 4 больных раком простаты в стадии T1a—T1bN0М0, страдавших патологическим ожирением и подвергнутых ЭЭРП на фоне перенесенных ранее трансуретральных вмешательств по поводу ДГПЖ объемом от 80 до 150 см3. Уровень ПСА этих больных до ТУР не превышал 4 нг/мл. У 2 пациентов отмечалось легкое ортостатическое недержание мочи после ТУВРБ и ТУЭБ (не более одной прокладки в сутки). ЭЭРП выполняли по стандартной методике через 3 мес после трансуретральной операции. Перед простатэктомией объем железы у пациентов варьировал от7 см3 после ТУВРБ (рис. 1)

Рисунок 1. Томограммы больного после ТУВРБ перед ЭЭРП.
до 25 см3 после ТУЭБ; уровень ПСА не превышал 10 нг/мл, а сумма Глисона — 7.

Результаты

Максимальная продолжительность операции достигла 5 ч. Конверсий доступа не было. Интраоперационных осложнений, фрагментации простаты или повреждений ее капсулы удалось избежать. Все операции выполнены в соответствии с онкологическими требованиями, «чистота» хирургического края определена гистологическим исследованием препаратов (рис. 2).

Рисунок 2. Препарат: простата с семенными пузырьками (ЭЭРП после ТУВРБ). а — белым маркером отмечен проксимальный хирургический край; б — простата (задняя поверхность) на кончике указательного пальца хирурга.
Потребности в гемотрансфузии и наркотических анальгетиках не возникало. Объем кровопотери не превысил 300 мл. Все пациенты активизированы в первые послеоперационные сутки. В связи с отсутствием герметичности анастомоза 2 больным на 4-е сутки после ЭЭРП выполняли чрескожную микроцистостомию под ультразвуковым наведением. Уретральный катетер удаляли после цистографии не ранее чем через 7 дней после операции. Все пациенты выписаны на амбулаторное лечение с выздоровлением. Максимальный срок послеоперационного амбулаторного наблюдения составил 10 мес. Все пациенты живы. Континенция удовлетворительная: PAD-test — не более одной прокладки в сутки. Максимальный уровень ПСА в группе исследованных достиг 0,13 нг/мл (через 3 мес после ЭЭРП).

Обсуждение

ЭЭРП на фоне перенесенных ранее трансуретральных вмешательств сопряжена с рядом технических трудностей, связанных с инфильтративными и рубцовыми изменениями [10]. В случаях с перенесенными в анамнезе ТУЭБ и ТУВРБ последние максимально выражены и сочетаются с изменением анатомии малого таза. Так, в наших наблюдениях мы столкнулись с грубой рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря, фиксированной к лонному сочленению по передней полуокружности; значительными перипростатическими инфильтративными изменениями; асимметрией склерозированной простаты и отсутствием возможности межфасциальной диссекции из-за сплавления анатомических слоев. Плотность рубцовой ткани не позволила дифференцировать границу между простатой и шейкой пузыря. Последнее потребовало широкого ее иссечения с последующей реконструкцией. Навигация осуществлялась по баллону уретрального катетера при его тракции. Этот этап операции сопряжен с высоким риском повреждения мочеточников. Поиск в деформированном треугольнике Льето устьев занял продолжительное время, особенно при формировании задней полуокружности пузырно-уретрального анастомоза. Возможно, в качестве профилактики подобных осложнений у больных этой категории следует проводить предоперационное стентирование. В нашем наблюдении ниразу не удалось дифференцировать в рубцовых тканях переднюю поверхность простаты и дорзальный венозный комплекс. Последний не прошивался, ткани пересекались ультразвуковыми ножницами, скользя по поверхности лонного сочленения.

Описанные изменения, судя по всему, обусловлены технологическими особенностями перенесенных ранее ТУЭБ и ТУВРБ. Так, трансуретральное вылущивание аденоматозных узлов нередко сопровождается перфорацией хирургической капсулы простаты, а коагуляция кровоточащих сосудов и вапоризация тканей только усугубляет инфильтративно-воспалительные изменения.

При ретроспективном сравнении ЭЭРП с традиционной РП, выполненной при тех же условиях, нами отмечен ряд преимуществ эндоскопического доступа. Он обеспечивает наилучшую интраоперационную визуализацию и возможность прецизионной диссекции, сопровождается меньшим объемом кровопотери при сопоставимой длительности вмешательства. За счет минимальной инвазивности хирургического доступа больные, особенно страдающие ожирением, активизируются в кротчайшие сроки.

Вывод

Первый собственный опыт ЭЭРП у пациентов с избыточным весом на фоне перенесенных ранее трансуретральных резекций и энуклеаций простаты продемонстрировал перспективность, а также эффективность и безопасность метода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail