Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Боташев А.А.

Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар

Терещенко О.А.

Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар

Петросян Э.А.

Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар

Современные представления о путях развития хирургии желчнокаменной болезни

Авторы:

Боташев А.А., Терещенко О.А., Петросян Э.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3): 53‑55

Просмотров: 152

Загрузок: 1

Как цитировать:

Боташев А.А., Терещенко О.А., Петросян Э.А. Современные представления о путях развития хирургии желчнокаменной болезни. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3):53‑55.
Botashev AA, Tereshchenko OA, Petrosian ÉA. Present-day views on history of gallstone surgery. Endoscopic Surgery. 2013;19(3):53‑55. (In Russ.).

?>

По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают от 10 до 15% населения земного шара [1, 2]. Результаты крупных эпидемических исследований, выполненных в последние десятилетия, привели к пониманию того, что реальная распространенность ЖКБ у людей старшего возраста достигает 30% и тесно коррелирует с эпидемическим ростом распространенности других «болезней цивилизации»: атеросклероза, метаболического синдрома и сахарного диабета 2-го типа [3]. В среднем на планете у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины имеются камни в желчном пузыре, которые обнаруживают в 6—29% случаев всех аутопсий [4]. Подобное состояние проблемы способствовало расширению показаний к использованию лапароскопических операций на гепатобилиарной системе, отличающихся малой травматичностью [5—7].

В настоящее время в мире ежегодно выполняются около 3 млн лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях. При этом наибольшее количество из них выполняется в США — около 850 000 в год, России — 120 000, во Франции — 70 000, в Великобритании — 45 000, остальные — в других странах. Широкое внедрение лапароскопических операций позволило, с одной стороны, снизить летальность до 0,03—0,13%, с другой — уменьшить в 2—3 раза продолжительность лечения [8, 9].

Несмотря на значительный технологический прогресс при хирургическом лечении заболеваний гепатобилиарной системы, тревожным остается то, что по-прежнему нет тенденции к уменьшению количества осложнений [10].

Так, в исследованиях Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева [11] представлены результаты, свидетельствующие о том, что частота повреждений внепеченочных желчных протоков при открытой холецистэктомии (ХЭ) составляет 0,1—0,8%, в то время как при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в период освоения метода и накопления опыта она возрастает до 3%, из них в 94,5% случаев развивается желчный перитонит (ЖП). Даже в специализированных зарубежных центрах при выполнении лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях частота данных осложнений достигает 0,1—0,3% [12]. Подобные исходы называют «драматичными» [13].

К сожалению, необходимо отметить, что до настоящего времени существует точка зрения, согласно которой деструктивные формы холецистита, осложненные ЖП, паравезикальные инфильтраты или абсцессы, служат противопоказанием к ЛХЭ [14]. Противоположная точка зрения высказана в статье Ш.К. Атаджанова, А.М. Хожибаева [15], в которой авторами представлен собственный опыт лечения 385 пациентов с деструктивными формами холецистита. В ходе исследования у 356 (92,5%) больных был выявлен местный перитонит, у 29 (7,5%) — диффузный. Из них у 286 (74,3%) больных перитонит носил серозный характер, у 89 (23,1%) — серозно-желчный и у 10 (2,6%) — гнойно-фибринозный. На данном фоне ЛХЭ была выполнена у 178 больных, а открытая ХЭ — у 207. При этом частота развития послеоперационных осложнений у больных после ЛХЭ составила 9% против 14,5% при открытой операции. На основании результатов исследований авторы приходят к заключению, что деструктивный холецистит, осложненный ЖП, не является противопоказанием к эндоскопическим вмешательствам в условиях специализированных центров, где можно успешно осуществить ЛХЭ, адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

В настоящее время не до конца выяснены показания и противопоказания к выполнению конверсии при операциях на желчном пузыре и желчных протоках. Значимыми прогностическими факторами конверсии считаются острый холецистит, утолщенная стенка желчного пузыря, ожирение и инфильтрат в области гепатодуоденальной связки [16].

Согласно исследованиям ряда авторов, при плановой ЛХЭ конверсия встречается в 0,1—15% случаев [17—19] и почти в 20% — при экстренной ЛХЭ, а при операциях по поводу острого калькулезного холецистита частота конверсии может достигать 30% [20].

Детальный анализ полученных результатов позволил некоторым авторам выявить закономерность, заключающуюся в том, что количество и тяжесть осложнений по мере накопления хирургического опыта снижаются, а наиболее тяжелые из них были отмечены в период освоения лапароскопической техники.

Большинство авторов в своих публикациях указывают, что послеоперационная летальность у больных с осложненными формами острого калькулезного холецистита после плановых ЛХЭ составляет от 1, до 12% [21], в то время как после экстренных операций достигает 15—20% [22—25].

Несмотря на широкое внедрение малоинвазивных методов в современной хирургии печени и желчевыводящих путей, возросло количество ятрогенных осложнений, одним из которых является желчный перитонит [26]. Именно проблема ЖП становится особенно актуальной на фоне мировой тенденции увеличения числа больных ЖКБ [27]. Однако, несмотря на всю серьезность данной патологии, он остается обойденной вниманием хирургов [28].

ЖП представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений острых хирургических заболеваний органов билиарной системы, имеющее самостоятельную клиническую картину и представляющее собой комплекс патофизиологических реакций с нарушением функционирования многих звеньев системы гомеостаза [29].

Наиболее частыми причинами возникновения ЖП являются рост количества интра- и послеоперационных осложнений.

К интраоперационным осложнениям могут быть отнесены случаи перфорации стенки желчного пузыря, повреждения внутри- и внепеченочных желчных протоков при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе, желудке [30], а к послеоперационным осложнениям — желчеистечение из культи пузырного протока, ложа желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков [31]. При этом у 3% больных ЖП является результатом операций по поводу острого холецистита, а у 50% — осложнением после операций на печени и желчевыводящих путях [32, 33].

Существенное значение в развитие ЖП любой этиологии имеет наличие инфекционного фактора, тем не менее, несмотря на наличие ряда работ, посвященных проблеме ЖП, микробиологический аспект этой патологии в литературе недостаточно освещен [34, 35], а именно практически отсутствуют сведения о роли бактериохолии как фактора риска развития ЖП.

Имеются отдельные исследования, свидетельствующие только о том, что среди микроорганизмов, выделяемых из желчного пузыря больных холециститом и ЖКБ, ведущее место занимают условно-патогенные энтеробактерии, способные вызывать аутоинфекцию.

Так, в ряде исследований [36, 37] показано, что результаты бактериологического исследования желчи из желчного пузыря были положительными в 65,2% случаев (при этом в 61,3% наблюдений он носил полимикробный характер). Чаще всего высевали Escherichia coli, Klebsiella spp. и Bacteroides fragilis, которые при хроническом холецистите обнаруживались в 22—30% случаев, при остром холецистите — в 50—86%, а при холедохолитиазе — в 58—87% [38]. Во всех случаях доминирующей культурой была Enterococcus fecalis. Но при этом никто не связывает полученные результаты бактериологических исследований с таким осложнением при операциях на гепатобилиарной системе, как ЖП.

В последние годы изучение энтерококков и оценка их роли в патологии человека чаще всего рассматривается сквозь призму их участия в возникновении инфекционных осложнений, т.е. возможности проявления патогенных свойств при интра- или послеоперационных осложнениях на органах гепатобилиарной системы [39]. Не исключено, что дисбиоз с функциональными и структурными изменениями кишечника при ЖКБ может служить основной причиной возникновения абдоминального (перитонеального) сепсиса в результате транслокации микрофлоры в портальное русло с последующим ее поступлением в системный кровоток [40].

Таким образом, вопросы совершенствования хирургической тактики при ЖКБ остаются актуальными в настоящее время. Широкое внедрение в практику хирургии современной эндовидеохирургической технологии позволило существенно снизить тяжесть вмешательств при остром холецистите и ЖКБ и значительно приблизило решение данной проблемы в целом. Однако по-прежнему остаются нерешенными вопросы определения показания к применению эндовидеохирургической технологии или открытому ведению живота, особенности медикаментозного сопровождения, профилактики такого осложнения, как послеоперационный ЖП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail