Аксиллярно-ретроаурикулярный эндохирургический доступ для операций на щитовидной железе

Возможность применения видеоэндоскопических технологий для операций на щитовидной железе (ЩЖ) в течение длительного времени привлекает эндокринных хирургов. В связи с этим нами осуществлено экспериментальное исследование, направленное на изучение эндохирургических доступов к ЩЖ и возможностей их дальнейшего внедрения в клиническую практику. Учитывая мировой опыт, для исследования мы выбрали внепроекционные (экстрацервикальные) доступы.

В предыдущих публикациях мы рассмотрели подмышечный и аксиллярно-маммарный доступы. В нашем опыте продемонстрированы выполнимость и характерные преимущества, а также недостатки обоих видов операций.

Среди общих преимуществ подмышечного и аксиллярно-маммарного доступов (по сравнению с традиционными операциями) мы отметили улучшение визуализации «опасных» структур (возвратный гортанный нерв — ВГН и околощитовидные железы — ОЩЖ), что снижает вероятность их повреждения во время хирургического вмешательства, и превосходные косметические результаты.

В то же время у изолированного подмышечного доступа по сравнению с открытой методикой выявлен ряд значимых недостатков. В частности, выполнение вмешательства затруднялось за счет «конфликта инструментов», вызванного близким расположением троакаров. Наблюдалось также ограничение возможности визуализации в наиболее низких и высоких точках операционного поля. Кроме того, значительно увеличилась средняя длительность операции (до 147 мин). Еще одним недостатком являлась большая травматичность оперативного вмешательства за счет необходимости формирования протяженного тоннеля для осуществления доступа к ЩЖ.

В дальнейшем «разнесение» инструментов в более удаленные точки при использовании аксиллярно-маммарного доступа позволило разрешить ряд указанных недостатков эндохирургической методики. Во-первых, за счет соблюдения принципа триангуляции был решен «конфликт инструментов», что привело и к сокращению среднего времени операции (до 108 мин). Во-вторых, получено улучшение визуализации верхних отделов ЩЖ за счет возможности размещения эндоскопа в верхней точке подмышечной впадины.

Выявленные достоинства позволяют рекомендовать аксиллярно-маммарный доступ для дальнейшего применения на практике, однако в ряде клинических ситуаций реализация его преимуществ представляется затруднительной. Например, у худых пациентов с неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки ареола располагается недалеко от подмышечной ямки. В этом случае расстояние между параареолярным троакаром и нижним подмышечным троакаром может составлять около 5 см, что не позволяет выполнять операцию в условиях полноценной триангуляции инструментов (рис. 1).

Рисунок 1. Возможный «конфликт инструментов» (стрелки) у пациента с астенической конституцией.

Не изменились также условия визуализации в наиболее низких точках железы, что важно при загрудинном расположении нижнего полюса резецируемой доли ЩЖ.

Учитывая изложенное, мы решили видоизменить оперативный доступ таким образом, чтобы увеличить расстояние между троакарами в подмышечной области и третьим троакаром для предотвращения возможного «конфликта инструментов» при любых конституциональных особенностях пациента, а также создать возможности для визуализации ЩЖ в направлении сверху вниз. В итоге в качестве новой точки доступа мы выбрали ретроаурикулярную область.

При изучении литературы мы обнаружили данные 3 исследований, в которых в качестве точки доступа к ЩЖ использовалась область позади ушной раковины. K. Lee и соавт. [1] предложили методику оперативного вмешательства, при которой доступ создавался за счет установки 2 троакаров в подмышечной и 2 троакаров в заушной области. Применялась инсуффляция углекислого газа с поддержанием низкого давления. Методика была опробована у 10 пациентов. Случаев конверсии, ранений ВГН, потребности в послеоперационной кальциевой поддержке отмечено не было. Средняя длительность операции составила 210,0±43,7 мин.

R. Walvekar и соавт. [2] разработали методику видеоассистированной гемитиреоидэктомии без применения инсуффляции газовой смеси и с установкой одного из троакаров в ретроаурикулярной области. Операция была выполнена на 6 трупах. Во всех случаях достигнуты идентификация и сохранение возвратного нерва.

H. Schardey и соавт. [3] разработали и применили для операций на ЩЖ единый эндоскопический доступ из ретроаурикулярной области. Данное вмешательство выполнено у 28 пациентов. Случаев конверсии не было, однако в одном случае отмечено повреждение ВГН, а у другого пациента в послеоперационном периоде развилось кровотечение. Средняя длительность вмешательства составила 260 мин.

В нашем исследовании операция проводилась из полностью эндоскопического, аксиллярно-ретроаурикулярного (рис. 2)

Рисунок 2. Точки установки троакаров и направления осей инструментов (стрелки) при аксиллярно-ретро-аурикулярном доступе.

доступа с установкой 3 троакаров (2 в подмышечной впадине и 1 по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости с ипсилатеральной стороны — заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2012143342 «Способ эндовидеохирургического доступа к доле ЩЖ»). Для поддержания объема рабочей полости применялась инсуффляция углекислого газа. Давление газа поддерживалось на уровне 6—8 мм рт.ст., что предотвращало его возможное распространение по клетчаточным пространствам и в средостение. Во всех случаях операция была выполнена в объеме гемитиреоидэктомии в соответствии с разработанной нами методикой (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2012144497 «Способ эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии»).

Хирургические вмешательства в представленном исследовании проведены на 5 трупах (4 мужских и 1 женский), средний рост которых составил 174,8 см (от 161 до 183 см), средняя масса равна 70,2 кг (от 59 до 84 кг). Индекс массы тела в среднем составил 22,9. Проведено 2 правосторонних и 3 левосторонних вмешательства.

Для проведения эксперимента применяли стандартный эндоскопический инструментарий фирм «Olympus» и «Soring» (осветитель, эндовидеокамера и 10-миллиметровый видеоэндоскоп с 30-градусной оптикой, монитор, инсуффлятор, стандартные инструменты для лапароскопической хирургии).

В качестве основного рабочего инструмента использовали ультразвуковые эндоскопические ножницы Soring.

Операции выполняли в соответствии с принципом этапности оперативной техники. Основные этапы вмешательства с помощью аксиллярно-ретроаурикулярного доступа соответствовали таковым при подмышечном и аксиллярно-маммарном доступах, включая кожный доступ; создание первичной полости; осуществление доступа к ЩЖ; гемитиреоидэктомию; экстракцию препарата.

При осуществлении вмешательств объекты укладывали на операционном столе в положении лежа на спине с отведенной от туловища рукой со стороны операции на угол 90°. Голову для введения ретроаурикулярного троакара отворачивали на 15—20° от срединной плоскости в сторону, противоположную стороне операции.

На этапе осуществления кожного доступа вначале размечали точки введения троакаров. Два 10-миллиметровых троакарных доступа должны находиться в наиболее удаленных верхней и нижней точках подмышечной впадины (рис. 3).

Рисунок 3. Осуществление кожного доступа в подмышечной впадине (левосторонняя операция).

Третий 10-миллиметровый троакар должен располагаться по нижнему краю сосцевидного отростка ипсилатеральной височной кости. Затем в подмышечной впадине по задней поверхности свободного края большой грудной мышцы выполняли два кожных разреза. После этого тупым путем формировали тоннели в клетчатке, идущие вглубь и в медиальном направлении под поверхностный листок грудной фасции. Тоннели объединяли в единую полость в точке на расстоянии 3—4 см от кожных разрезов, после чего в разрезы вводили троакары. Выполняли герметизацию точек доступа и фиксацию троакаров к коже узловыми швами. В один из троакаров вводили эндоскоп, в другой — рабочий инструмент.

Для создания первичной полости мы начинали диссекцию в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей, которая должна быть визуализирована на дне создаваемой полости. Затем для поддержания объема полости (а не для пневмодиссекции!) к одному из троакаров подключали инсуффляцию газа, достигали целевое давление 6—8 мм рт.ст. Основными анатомическими ориентирами во время диссекции являлись медиальная часть ключицы и ножки m. sternocleidomastoideus(рис. 4).

Рисунок 4. Визуализация ножек m. sternocleidomastoideus (правосторонняя операция).

Диссекцию продолжали медиальнее m. sternocleidomastoideus до белой линии шеи, оголяя переднюю поверхность претиреоидных мышц. После того как четко визуализировались указанные структуры, мы выполняли кожный разрез по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости (рис. 5),

Рисунок 5. Доступ в проекции сосцевидного отростка височной кости (правосторонняя операция).

вводя через него троакар в сформированную полость. Во время установки троакара необходимо помнить, что траекторию его введения пересекает следующая подкожно наружная яремная вена. Для предотвращения ее повреждения, чреватого кровотечением и воздушной эмболией, возможно использование ряда приемов, таких как предоперационная ультразвуковая маркировка хода вены; диссекция подкожной клетчатки снизу по ходу m. sternocleidomastoideus до визуализации вены; введение троакара по m. sternocleidomastoideus в мышечном слое без захода в подкожную клетчатку; введение троакара с эндоскопом вместо стилета для визуального контроля проходимых им структур. Следует отметить, что троакар, введенный через ретроаурикулярный доступ, целесообразно использовать не только для введения ассистирующего инструмента, но и для обзора операционного поля с другого угла зрения. Мы называем этот прием «вид сверху».

Доступ к ЩЖ осуществляли через пространство между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками m. sternocleidomastoideus. Вначале выполняли тракцию вверх за медиальную ножку m. sternocleidomastoideus с одновременной диссекцией клетчатки и соединительнотканных сращений в пространстве между ножек (рис. 6).

Рисунок 6. Создание окна между ножек m. sternocleidomastoideus (левосторонняя операция).

При выполнении этого приема следует помнить о прохождении внутренней яремной вены под медиальным краем латеральной ножки m. sternocleidomastoideus. Поэтому при диссекции мы придерживались заднелатеральной поверхности медиальной ножки. В ходе диссекции медиальную ножку полностью обходили сзади, после чего визуализировался латеральный край претиреоидных мышц. Затем мобилизованную медиальную ножку фиксировали двумя временными, максимально удаленными друг от друга, чрескожными швами к верхней стенке рабочей полости. После этого латеральные края претиреоидных мышц на стороне операции послойно пересекали и разводили в разные стороны, что позволяло выделить переднюю поверхность доли ЩЖ. При необходимости осмотр указанных структур может быть осуществлен посредством «вида сверху» (рис. 7).

Рисунок 7. Передняя поверхность доли щитовидной железы, «вид сверху» (левосторонняя операция).

На этапе гемитиреоидэктомии вначале мы осуществляли мобилизацию ЩЖ по передней поверхности удаляемой доли в направлении ее верхнего полюса (рис. 8).

Рисунок 8. Верхний полюс доли щитовидной железы, «вид сверху» (указан стрелкой, левосторонняя операция).

Вспомогательным инструментом выполняли тракцию за ЩЖ, рабочим инструментом пересекали и раздвигали соединительнотканные сращения тупым путем. Выделяли и пересекали верхнюю щитовидную артерию. Затем диссекцию продолжали в области нижнего полюса доли ЩЖ (рис. 9).

Рисунок 9. Нижний полюс доли щитовидной железы, «вид сверху» (указан стрелкой, левосторонняя операция).

После его освобождения долю поднимали кверху на зажиме, визуализируя латеральную поверхность ЩЖ, ОЩЖ, нижнюю щитовидную артерию, ВГН. При необходимости «вид сверху» позволяет визуализировать низко расположенные структуры, такие как нижний полюс ЩЖ при его загрудинном распространении. Кроме того, изменение угла зрения может быть полезно для идентификации «опасных» структур в области латеральной поверхности ЩЖ. Иногда этот подход облегчает визуализацию и в трахеопищеводной борозде (рис. 10).

Рисунок 10. Трахеопищеводная борозда, «вид сверху» (левосторонняя операция).

Ветви нижней щитовидной артерии пересекали ультразвуковыми ножницами максимально дистально, что дает возможность сохранить адекватное кровоснабжение ОЩЖ. Их прецизионно отделяли от ЩЖ, при этом сохраняли их связь с окружающими тканями кзади и латерально (рис. 11).

Рисунок 11. Верхняя околощитовидная железа (указана стрелкой, левосторонняя операция).

Диссекцию тканей в области возвратного нерва выполняли максимально близко к ЩЖ. При прилегании нерва к ЩЖ выполняли тупую препаровку до его полного отделения (рис. 12).

Рисунок 12. Возвратный нерв (1) и нижняя околощитовидная железа (2) (левосторонняя операция).

Диссекцию латеральной поверхности доли как наиболее опасной зоны завершали выходом на переднюю поверхность трахеи. После осуществления мобилизации всей доли мы выделяли и пересекали с помощью ультразвуковых ножниц перешеек ЩЖ, завершая таким образом проведение оперативного приема.

На заключительном этапе операции препарат укладывали в контейнер, который извлекали через один из троакарных доступов в подмышечной впадине. При необходимости производили расширение доступа. После десуффляции фиксационные швы снимали, троакары извлекали, накладывали кожные швы.

При оценке результатов своего эксперимента мы отметили, что идентификация и сохранение обеих ОЩЖ достигнуты во всех 5 случаях, ВГН идентифицирован во время диссекции при проведении 4 операций. В одном случае его визуализация стала возможной только после дальнейшего открытого анатомирования области вмешательства. В то же время при проведении всех 5 экспериментальных гемитиреоидэктомий посредством аксиллярно-ретроаурикулярного доступа анатомическая целостность ВГН была сохранена. Ранений крупных сосудов, в частности наружной яремной вены, при введении ретроаурикулярного троакара не было.

В среднем длительность операции составила 113 (от 99 до 130) мин, причем на осуществление кожного доступа приходилось в среднем 8 мин, создание первичной полости заняло 26 мин, доступ к ЩЖ — 31 мин, гемитиреоидэктомия — 37 мин, экстракция препарата — 11 мин.

Следует отметить, что применение эндоскопического аксиллярно-ретроаурикулярного доступа к ЩЖ позволило решить ряд вопросов, которые сохранялись при использовании других, ранее опробованных нами экстрацервикальных доступов.

В частности, мы ни разу не столкнулись с проблемой «конфликта инструментов». Кроме того, получена уверенная визуализация наиболее труднодоступных зон — трахеопищеводной борозды и нижнего полюса ЩЖ при загрудинном распространении зоба. Дополнительно появилась возможность осмотра любых структур в области операции под другим углом зрения, что позволяет получить больше информации о взаиморасположении анатомических образований. В то же время сохранилась высокая степень косметичности хирургического вмешательства, так как ретроаурикулярный разрез располагается в невидимой зоне (за ушной раковиной) и может быть прикрыт волосами. Среднее время, затраченное на проведение операции, было приемлемым и сравнимым с таковым при аксиллярно-маммарном доступе (113 мин против 108 мин).

Однако выявлены и недостатки аксиллярно-ретроаурикулярного доступа. Во-первых, мы отметили, что угол оси наклонения операционного действия в зависимости от конституциональных особенностей колебался от 70 до 110°. Как известно, оптимальным для триангуляции является угол оси не более 90°. Во-вторых, существует риск повреждения наружной яремной вены в ходе установки ретроаурикулярного троакара. Данный факт требует особой осторожности при осуществлении соответствующего этапа операции и применения специальных описанных приемов.

Подводя итог, мы хотим отметить, что в нашем экспериментальном исследовании продемонстрированы выполнимость и безопасность эндохирургического аксиллярно-ретроаурикулярного доступа для операций на ЩЖ. Он может быть рекомендован к дальнейшему клиническому применению наравне с аксиллярно-маммарным доступом. Причем предпочтение аксиллярно-ретроаурикулярному подходу должно отдаваться у худых астеничных пациентов с неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки и в случаях загрудинного распространения нижнего полюса удаляемой доли ЩЖ. Установка ретроаурикулярного троакара также может быть дополнительной мерой при аксиллярно-маммарном доступе, если во время операции имеются проблемы с визуализацией и идентификацией «опасных» анатомических структур.