К настоящему времени почти 90% всех хирургических вмешательств может быть выполнено эндоскопическим методом, а преимущества хирургии малых доступов не вызывают сомнений. При этом опыт применения минилапароскопического инструментария разнообразных фирм-производителей свидетельствует о некоторых общих положительных особенностях использования инструментов диаметром 2,0—3,5 мм [1, 2].

Получены разрозненные данные о том, что минилапароскопические операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента, сравнимой по частоте развития интраоперационных осложнений со стандартными лапароскопическими хирургическими вмешательствами [3, 4]. Однако некоторые авторы подчеркивают, что эффективность и безопасность применения минилапароскопических способов выполнения хирургических вмешательств неразрывно связаны с качеством оснащения и технического обеспечения операций, высоким уровнем квалификационной подготовки специалистов [5, 6].

Нами изучены возможности совершенствования техники минилапароскопической холецистэктомии (ХЭ), выполняемой при неосложненном хроническом холецистите.

Клиническим материалом исследования явились данные 190 больных хроническим холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» в период с 2007 по 2012 г.

Для выполнения минилапароскопических операций мы использовали инструменты сверхмалого диаметра (2—2,5 и 3—3,5 мм) нескольких фирм-производителей «Storz», «GIMMI», которые по своим функциональным характеристикам принципиально не отличаются от стандартных эндовидеохирургических инструментов.

Все эндовидеохирургические вмешательства выполнены под общим обезболиванием с обязательной релаксацией, что позволяло создать карбоксиперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивало оптимальные условия для выполнения самой операции.

Учитывая особенности инструментов, используемых при минилапароскопической ХЭ, мы разделяем точку зрения, согласно которой общими противопоказаниями к применению минилапароскопической методики служат все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому хирургическому вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность и воспалительные изменения передней брюшной стенки), наличие рубцов на передней брюшной стенке, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, а также ожирение IV степени.

Тонкий лапароскоп не может обеспечить сопоставимые характеристики угла обзора и качества изображения по сравнению со стандартной 10-миллиметровой оптикой. Для нивелирования этих недостатков мы рекомендуем использовать 3-чиповую видеокамеру с высоким разрешением и изменяемым фокусным расстоянием. Рабочие бранши инструментов имеют меньшую рабочую часть, что может иметь значение при работе с плотными тканями крупных органов.

Вмешательства, включающие этап эвакуации препарата (желчный пузырь) из брюшной полости, невозможно выполнить только с использованием минилапароскопической технологии. В этих случаях должна применяться «двухлапароскопная» технология. Первым устанавливается троакар для 10/11-миллиметрового лапароскопа через косметический разрез в области пупка; таким образом ХЭ начинается под контролем 10-миллиметрового лапароскопа. После основного этапа, выполненного с помощью 2-миллиметровых инструментов, 10-миллиметровую оптическую трубку удаляют и этот троакар используют для введения клип-аппликатора под контролем 3-миллиметровой оптической трубки; 2-миллиметровые инструменты необходимо устанавливать под визуальным контролем с тщательной ориентацией по оси операционного действия. Для удаления желчного пузыря используется параумбиликальный доступ.

На основе собственного опыта мы можем предложить следующие схемы расположения троакаров:

1) 10-миллиметровый порт располагается в эпигастральной области, два 2-миллиметровых троакара — в правом подреберье соответственно по среднеключичной и передней подмышечной линии справа, лапароскоп вводится через 2—3,5-миллиметровый порт в нижней точке Калька;

2) 10-миллиметровый порт располагается в нижней точке Калька, два 2-миллиметровых троакара устанавливаются в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линии справа, 2—3,5-миллиметровый порт — в эпигастральной области по средней линии либо на 1 см правее;

3) 10-миллиметровый порт располагается в нижней точке Калька, два 2-миллиметровых троакара — в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линии справа, в эпигастральной области располагается 5-миллиметровый троакар.

При первом варианте доступ в эпигастральной области часто приходится расширять до 15 мм и более для удаления желчного пузыря, что ухудшает косметический результат вмешательства. Кроме того, при эвакуации удаленного органа через круглую связку печени в этой области возможно образование гематомы. Вмешательство выполняется под контролем ультратонкого лапароскопа, что, как уже отмечалось, значительно затрудняет работу. Необходима 3-чиповая видеокамера с высоким разрешением, желательно применение ксенонового источника света.

Ввиду того что 10-миллиметровый троакар установлен в эпигастрии, данный вариант операции позволяет применять стандартные 10- и 5-миллиметровые инструменты (диссектор, ножницы, крючок, аспиратор и клип-аппликатор) и полностью повторяет «классическую» лапароскопическую ХЭ (ЛХЭ). Экспозиция тканей и анатомических структур при этом варианте операции оптимальна, привычна для хирурга и безопасна.

Второй вариант значительно превосходит первый в отношении косметического эффекта. В данном случае подразумевается использование двухлапароскопной методики. Операцию выполняют под контролем стандартного 10-миллиметрового лапароскопа и только этапы клипирования и удаления препарата через тот же порт — под контролем 2—3,5-миллиметрового лапароскопа в эпигастральной области.

Третий вариант является альтернативным. В этом случае появляется возможность использования 5-миллиметрового лапароскопа вместо 2—3,5-миллиметрового. При этом для обработки шейки желчного пузыря и его выделения мы использовали стандартные 5-миллиметровые инструменты (диссектор, крючок и т.п.).

После установки троакаров выполняли тщательную ревизию, после чего желчный пузырь освобождали от сращений и захватывали 2—3-миллиметровыми зажимами.

Выделение пузырного протока и артерии выполняли стандартными 5-миллиметровыми инструментами (диссектор, Г-образный крючок). Поэтапно осуществляли их обработку, клипирование и пересечение. Затем выполнялась ХЭ от шейки Г-образным крючком. После этого тщательно осматривалось ложе желчного пузыря. В случаях кровоточивости из паренхимы печени ткани обрабатывали коагуляционным шариком. Отсеченный желчный пузырь надежно захватывали грубым зажимом и удаляли через рабочий 10-миллиметровый троакар, установленный в эпигастральной зоне.

При извлечении шейки пузыря проводили его пункцию для извлечения желчи, после чего пузырь осторожно извлекали из брюшной полости. Тщательно осматривали зону операции и если в ходе ее проведения технических трудностей не встречали, то брюшную полость можно было не дренировать. В случаях, когда необходимо было установить дренаж как «контрольную трубку», мы проводили ее через 2-миллиметровый троакар из правого подреберья.

Избежать большинства осложнений ЛХЭ, происходящих во время выделения шейки желчного пузыря, позволяет точная идентификация пузырного протока и пузырной артерии.

В нашем исследовании пузырная артерия была видна сразу при выделении пузырного протока в 18,2% случаев, располагаясь при этом медиальнее (или выше) пузырного протока, у остальных пациентов артерия была обнаружена только после пересечения пузырного протока и дополнительной диссекции.

В настоящее время большинство авторов считают, что к дренированию брюшной полости после ЛХЭ существуют строго определенные показания [7—9]. В нашем исследовании дренирование брюшной полости потребовалось у 14 (7,4%) больных: при кровотечении из пузырной артерии, ее ветвей или ложа печени (4 случая), при перфорации желчного пузыря с поступлением значительного количества мутной желчи или замазкообразной массы в брюшную полость (4 случая), при сомнениях в надежности клипирования пузырного протока или артерии (2 случая), а также когда не удалось тщательно эвакуировать из брюшной полости промывную жидкость с примесью желчи и крови (3 случая) и при сомнениях в отсутствии подтекания крови из проколов передней брюшной стенки (1 случай).

Опыт выполнения значительного количества эндовидеохирургических ХЭ, в том числе с минилапароскопической техникой, позволяет выполнять операцию из 3 проколов передней брюшной стенки. Такая техника требует глубокого понимания и слаженности операционных действий хирурга и ассистента. Экспозиция элементов гепатодуоденальной связки не так удобна, как при четырехпрокольной технике, поэтому в ходе операции чаще приходится захватывать и перемещать шейку желчного пузыря. Вмешательство выполняют под контролем ультратонкого лапароскопа.

Прокол в передней брюшной стенке и установку первого троакара мы рекомендуем выполнять в левой подвздошной области. После ревизии и оценки выраженности спаечного процесса атипично устанавливали 5-миллиметровый троакар и выполняли адгезиолизис, который лучше осуществлять ультразвуковым диссектором.

Необходимо отметить несколько большую техническую сложность минилапароскопического вмешательства, обусловленную худшей по сравнению с 10-миллиметровым лапароскопом визуализацией и с большей гибкостью инструментов, что несколько увеличивает продолжительность операции.

Любые технические трудности при выполнении минилапароскопической ХЭ и необходимость дополнительных интраоперационных исследований мы рассматривали как показания к переходу на «традиционное» лапароскопическое вмешательство (в том числе холангиографии, холедохоскопии, дренирования общего желчного протока). В нашей группе пациентов с подобными ситуациями мы не сталкивались.