Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суворов И.И.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Макаров С.А.

Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗСР РФ;
Городской Центр современных хирургических технологий 31-й клинической больницы, Санкт-Петербург

Ли К.Ч.

Городской центр современных хирургических технологий Городской клинической больницы №31, Санкт-Петербург

Особенности техники выполнения минилапароскопической холецистэктомии

Авторы:

Суворов И.И., Макаров С.А., Ли К.Ч.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1): 20‑22

Просмотров: 1198

Загрузок: 46

Как цитировать:

Суворов И.И., Макаров С.А., Ли К.Ч. Особенности техники выполнения минилапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1):20‑22.
Suvorov II, Makarov SA, Li KCh. Peculiarities of surgical technique of minilaparoscopic cholecystectomy. Endoscopic Surgery. 2013;19(1):20‑22. (In Russ.).

?>

К настоящему времени почти 90% всех хирургических вмешательств может быть выполнено эндоскопическим методом, а преимущества хирургии малых доступов не вызывают сомнений. При этом опыт применения минилапароскопического инструментария разнообразных фирм-производителей свидетельствует о некоторых общих положительных особенностях использования инструментов диаметром 2,0—3,5 мм [1, 2].

Получены разрозненные данные о том, что минилапароскопические операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента, сравнимой по частоте развития интраоперационных осложнений со стандартными лапароскопическими хирургическими вмешательствами [3, 4]. Однако некоторые авторы подчеркивают, что эффективность и безопасность применения минилапароскопических способов выполнения хирургических вмешательств неразрывно связаны с качеством оснащения и технического обеспечения операций, высоким уровнем квалификационной подготовки специалистов [5, 6].

Нами изучены возможности совершенствования техники минилапароскопической холецистэктомии (ХЭ), выполняемой при неосложненном хроническом холецистите.

Клиническим материалом исследования явились данные 190 больных хроническим холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» в период с 2007 по 2012 г.

Для выполнения минилапароскопических операций мы использовали инструменты сверхмалого диаметра (2—2,5 и 3—3,5 мм) нескольких фирм-производителей «Storz», «GIMMI», которые по своим функциональным характеристикам принципиально не отличаются от стандартных эндовидеохирургических инструментов.

Все эндовидеохирургические вмешательства выполнены под общим обезболиванием с обязательной релаксацией, что позволяло создать карбоксиперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечивало оптимальные условия для выполнения самой операции.

Учитывая особенности инструментов, используемых при минилапароскопической ХЭ, мы разделяем точку зрения, согласно которой общими противопоказаниями к применению минилапароскопической методики служат все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к плановому хирургическому вмешательству, общей анестезии и наложению напряженного карбоксиперитонеума (в том числе беременность и воспалительные изменения передней брюшной стенки), наличие рубцов на передней брюшной стенке, перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, а также ожирение IV степени.

Тонкий лапароскоп не может обеспечить сопоставимые характеристики угла обзора и качества изображения по сравнению со стандартной 10-миллиметровой оптикой. Для нивелирования этих недостатков мы рекомендуем использовать 3-чиповую видеокамеру с высоким разрешением и изменяемым фокусным расстоянием. Рабочие бранши инструментов имеют меньшую рабочую часть, что может иметь значение при работе с плотными тканями крупных органов.

Вмешательства, включающие этап эвакуации препарата (желчный пузырь) из брюшной полости, невозможно выполнить только с использованием минилапароскопической технологии. В этих случаях должна применяться «двухлапароскопная» технология. Первым устанавливается троакар для 10/11-миллиметрового лапароскопа через косметический разрез в области пупка; таким образом ХЭ начинается под контролем 10-миллиметрового лапароскопа. После основного этапа, выполненного с помощью 2-миллиметровых инструментов, 10-миллиметровую оптическую трубку удаляют и этот троакар используют для введения клип-аппликатора под контролем 3-миллиметровой оптической трубки; 2-миллиметровые инструменты необходимо устанавливать под визуальным контролем с тщательной ориентацией по оси операционного действия. Для удаления желчного пузыря используется параумбиликальный доступ.

На основе собственного опыта мы можем предложить следующие схемы расположения троакаров:

1) 10-миллиметровый порт располагается в эпигастральной области, два 2-миллиметровых троакара — в правом подреберье соответственно по среднеключичной и передней подмышечной линии справа, лапароскоп вводится через 2—3,5-миллиметровый порт в нижней точке Калька;

2) 10-миллиметровый порт располагается в нижней точке Калька, два 2-миллиметровых троакара устанавливаются в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линии справа, 2—3,5-миллиметровый порт — в эпигастральной области по средней линии либо на 1 см правее;

3) 10-миллиметровый порт располагается в нижней точке Калька, два 2-миллиметровых троакара — в правом подреберье по среднеключичной и передней подмышечной линии справа, в эпигастральной области располагается 5-миллиметровый троакар.

При первом варианте доступ в эпигастральной области часто приходится расширять до 15 мм и более для удаления желчного пузыря, что ухудшает косметический результат вмешательства. Кроме того, при эвакуации удаленного органа через круглую связку печени в этой области возможно образование гематомы. Вмешательство выполняется под контролем ультратонкого лапароскопа, что, как уже отмечалось, значительно затрудняет работу. Необходима 3-чиповая видеокамера с высоким разрешением, желательно применение ксенонового источника света.

Ввиду того что 10-миллиметровый троакар установлен в эпигастрии, данный вариант операции позволяет применять стандартные 10- и 5-миллиметровые инструменты (диссектор, ножницы, крючок, аспиратор и клип-аппликатор) и полностью повторяет «классическую» лапароскопическую ХЭ (ЛХЭ). Экспозиция тканей и анатомических структур при этом варианте операции оптимальна, привычна для хирурга и безопасна.

Второй вариант значительно превосходит первый в отношении косметического эффекта. В данном случае подразумевается использование двухлапароскопной методики. Операцию выполняют под контролем стандартного 10-миллиметрового лапароскопа и только этапы клипирования и удаления препарата через тот же порт — под контролем 2—3,5-миллиметрового лапароскопа в эпигастральной области.

Третий вариант является альтернативным. В этом случае появляется возможность использования 5-миллиметрового лапароскопа вместо 2—3,5-миллиметрового. При этом для обработки шейки желчного пузыря и его выделения мы использовали стандартные 5-миллиметровые инструменты (диссектор, крючок и т.п.).

После установки троакаров выполняли тщательную ревизию, после чего желчный пузырь освобождали от сращений и захватывали 2—3-миллиметровыми зажимами.

Выделение пузырного протока и артерии выполняли стандартными 5-миллиметровыми инструментами (диссектор, Г-образный крючок). Поэтапно осуществляли их обработку, клипирование и пересечение. Затем выполнялась ХЭ от шейки Г-образным крючком. После этого тщательно осматривалось ложе желчного пузыря. В случаях кровоточивости из паренхимы печени ткани обрабатывали коагуляционным шариком. Отсеченный желчный пузырь надежно захватывали грубым зажимом и удаляли через рабочий 10-миллиметровый троакар, установленный в эпигастральной зоне.

При извлечении шейки пузыря проводили его пункцию для извлечения желчи, после чего пузырь осторожно извлекали из брюшной полости. Тщательно осматривали зону операции и если в ходе ее проведения технических трудностей не встречали, то брюшную полость можно было не дренировать. В случаях, когда необходимо было установить дренаж как «контрольную трубку», мы проводили ее через 2-миллиметровый троакар из правого подреберья.

Избежать большинства осложнений ЛХЭ, происходящих во время выделения шейки желчного пузыря, позволяет точная идентификация пузырного протока и пузырной артерии.

В нашем исследовании пузырная артерия была видна сразу при выделении пузырного протока в 18,2% случаев, располагаясь при этом медиальнее (или выше) пузырного протока, у остальных пациентов артерия была обнаружена только после пересечения пузырного протока и дополнительной диссекции.

В настоящее время большинство авторов считают, что к дренированию брюшной полости после ЛХЭ существуют строго определенные показания [7—9]. В нашем исследовании дренирование брюшной полости потребовалось у 14 (7,4%) больных: при кровотечении из пузырной артерии, ее ветвей или ложа печени (4 случая), при перфорации желчного пузыря с поступлением значительного количества мутной желчи или замазкообразной массы в брюшную полость (4 случая), при сомнениях в надежности клипирования пузырного протока или артерии (2 случая), а также когда не удалось тщательно эвакуировать из брюшной полости промывную жидкость с примесью желчи и крови (3 случая) и при сомнениях в отсутствии подтекания крови из проколов передней брюшной стенки (1 случай).

Опыт выполнения значительного количества эндовидеохирургических ХЭ, в том числе с минилапароскопической техникой, позволяет выполнять операцию из 3 проколов передней брюшной стенки. Такая техника требует глубокого понимания и слаженности операционных действий хирурга и ассистента. Экспозиция элементов гепатодуоденальной связки не так удобна, как при четырехпрокольной технике, поэтому в ходе операции чаще приходится захватывать и перемещать шейку желчного пузыря. Вмешательство выполняют под контролем ультратонкого лапароскопа.

Прокол в передней брюшной стенке и установку первого троакара мы рекомендуем выполнять в левой подвздошной области. После ревизии и оценки выраженности спаечного процесса атипично устанавливали 5-миллиметровый троакар и выполняли адгезиолизис, который лучше осуществлять ультразвуковым диссектором.

Необходимо отметить несколько большую техническую сложность минилапароскопического вмешательства, обусловленную худшей по сравнению с 10-миллиметровым лапароскопом визуализацией и с большей гибкостью инструментов, что несколько увеличивает продолжительность операции.

Любые технические трудности при выполнении минилапароскопической ХЭ и необходимость дополнительных интраоперационных исследований мы рассматривали как показания к переходу на «традиционное» лапароскопическое вмешательство (в том числе холангиографии, холедохоскопии, дренирования общего желчного протока). В нашей группе пациентов с подобными ситуациями мы не сталкивались.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail