Торакоскопическая хирургия — относительно новое направление в эндоскопической хирургии. На современном уровне развития грудной хирургии торакоскопические операции могут быть альтернативой стандартным вмешательствам, выполняемым открытым способом. Малая травматичность, небольшое количество осложнений и хороший косметический результат — несомненные преимущества эндоскопических операций. К сожалению, широкое внедрение малоинвазивных вмешательств сдерживают настороженное отношение к ним хирургов и недостаточное техническое обеспечение лечебных учреждений. По-прежнему торакоскопическая хирургия остается уделом высокоспециализированных центров нашей страны, хотя потребность в эндохирургии велика.

История торакоскопии насчитывает около 100 лет. Первую диагностическую торакоскопию у больного туберкулезом выполнил шведский врач Г.Х. Якобеус в 1910 г. На протяжении многих десятилетий метод использовали лишь с диагностической целью. Технологический прорыв в конце 80-х годов ХХ столетия открыл новые перспективы развития торакоскопической хирургии. В ведущих учреждениях торакального профиля доля эндоскопических хирургических вмешательств варьирует от 30 до 50%. В настоящее время торакоскопические операции выполняют как в экстренной, так и плановой грудной хирургии при различной патологии легких, грудной стенки, средостения. Наибольшее сопротивление вызывало применение эндоскопических операций у больных со злокачественными опухолями легких и средостения. Проведенные исследования, накопленный опыт и отдаленные результаты позволили обосновать целесообразность торакоскопических операций в онкологии при соблюдении соответствующих показаний.

В ближайшее время мы можем столкнуться с проблемой нехватки торакальных хирургов, как это происходит в странах Западной Европы и США [1]. Привлечение молодых специалистов в торакальную хирургию — залог устойчивого поступательного развития специальности. В ближайшие годы прогресс торакальной хирургии во многом будет обусловлен развитием и популяризацией высокотехнологического направления — торакоскопической хирургии. В связи с этим остро стоит проблема обучения торакальных хирургов навыкам эндоскопических операций. Обучение торакоскопической хирургии должно быть неотъемлемым компонентом последипломной подготовки и должно входить в программу клинической ординатуры.

Торакоскопические операции имеют свои технические особенности, специфические осложнения, которые должны четко представлять торакальные хирурги, планирующие заниматься данным разделом медицины. Поэтому обучение в специализированных центрах — обязательное условие для успешного начала.

В нашей стране единственным центром, отвечающим всем требованиям, предъявляемым к подготовке по торакоскопической хирургии, является Казанский образовательный центр высоких медицинских технологий, где подготовка курсантов по данному разделу хирургии осуществляется с сентября 2009 г. За это время на базе центра обучение прошли 216 торакальных хирургов практически из всех регионов Российской Федерации. Обучение строится по типу интенсивного шестидневного курса, включающего:

— лекционный материал по основным разделам торакальной хирургии: травма грудной клетки, эмфизема легких, гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, операции на вегетативной нервной системе, хирургия пищевода при доброкачественных заболеваниях и злокачественных опухолях, торакоскопические операции при доброкачественных и злокачественных опухолях легких, средостения и плевры;

— отработку мануальных навыков на виртуальных симуляторах;

— отработку мануальных навыков в лаборатории «Dry-Lab»;

— мастер-классы в операционных на базе Республиканского клинического онкологического диспансера (проф. Е.И. Сигал и д.м.н. М.В. Бурмистров).

Занятия проводят приглашенные преподаватели, имеющие большой опыт в соответствующем разделе торакоскопической хирургии. Во время семинаров курсанты получают общее представление о торакоскопической хирургии, оборудовании, инструментарии, технике выполнения основных типов хирургических вмешательств при различной патологии органов грудной клетки. В течение рабочего дня 3 ч отводится для отработки мануальных навыков на виртуальных симуляторах и тренажерах в «Dry-Lab».

Работа на виртуальных симуляторах является неотъемлемой частью подготовки по торакоскопической хирургии. Хотя в программном обеспечении имеющихся симуляторов отсутствуют торакоскопические операции, тем не менее отработка базовых навыков эндохирургии, таких как формирование различных типов интракорпорального шва, разделение тканей, выделение сосудов создает предпосылки для последующего их успешного применения в клинической практике (рис. 1).

«Dry-Lab» — оснащенная эндовидеохирургическими комплексами лаборатория, в которой курсанты отрабатывают базовые мануальные навыки с использованием реального оборудования и эндоскопических инструментов (рис. 2).

Необходимость отработки мануальных навыков торакоскопических операций с использованием тренажеров подчеркивают также зарубежные коллеги B. Tong и соавт. (2011) и L. Teshe и соавт. (2010) [1, 2]. Для обучения технике выполнения торакоскопической лобэктомии используют комплекс сердце—легкие свиньи, через сосуды которого осуществляют перфузию растворенного кетчупа, что добавляет реалистичности выполняемой операции и позволяет видеть технические погрешности при выделении и обработке сосудов легкого.

Перспективным направлением в обучении торакальных хирургов является отработка основных типов торакоскопических операций на животных (мини-пигах) в «Vet-Lab». Оперируя животных под контролем преподавателя, курсанты получают возможность закрепить полученные навыки в условиях операционной (рис. 3).

Неотъемлемой частью подготовки по торакоскопической хирургии являются мастер-классы, которые проводят на базе клинического онкологического диспансера республики Татарстан. В операционных клиники курсантам демонстрируют различные эндохирургические вмешательства на легких, средостении, пищеводе и кардиальном отделе желудка. В условиях операционной курсанты имеют возможность увидеть технические приемы, которые обеспечивают в итоге успешное выполнение торакоскопической операции.

Основой подготовки высококвалифицированных торакальных хирургов является ее непрерывность и постоянное совершенствование профессиональных навыков. По возвращению на свое постоянное рабочее место хирург должен иметь возможность применять полученные навыки на практике, в противном случае они быстро утрачиваются. К сожалению, существуют следующие объективные и субъективные факторы, сдерживающие поступательное развитие торакоскопической хирургии в нашей стране:

1) недостаточное материальное обеспечение торакальных отделений оборудованием для выполнения торакоскопических операций;

2) дороговизна расходных материалов;

3) отсутствие обязательных программ обучения в структуре последипломного образования;

4) сдержанное отношение торакальных хирургов старшего поколения к современным технологиям.

В реальной жизни часто возникает ситуация, когда по возвращению с учебы молодой хирург сталкивается с отсутствием необходимого оборудования, инструментария и расходных материалов, необходимых для выполнения даже технически несложных диагностических торакоскопий, не говоря уже о резекциях легких. Помимо этого, сложившееся у хирургов старшего поколения отрицательное отношение к торакоскопическим операциям сдерживает их внедрение в повседневную клиническую практику.

Обучение торакальных хирургов навыкам эндоскопических операций должно осуществляться от простого к сложному, под контролем хирурга, обладающего опытом выполнения подобных хирургических вмешательств. Молодому хирургу не надо учиться на своих ошибках, осваивая торакоскопические операции. При развитии осложнений или невозможности продолжить операцию торакоскопически хирург должен быть готов к выполнению торакотомии. Из этого следует, что освоение сложных торакоскопических операций, в частности лобэктомии, необходимо осуществлять поэтапно на базе крупных учреждений, обладающих достаточным опытом выполнения подобных операций. По мнению L. Konge и соавт. (2012) [3], для успешного овладения техникой торакоскопической лобэктомии торакальный хирург должен обладать опытом выполнения лобэктомий торакотомным доступом и стандартных торакоскопических операций (биопсия плевры, легкого, атипичная резекция легкого). В течение года обучения курсанту необходимо выполнить под контролем опытного хирурга и самостоятельно 25—30 торакоскопических лобэктомий для последующей уверенной самостоятельной работы [3]. Аналогичного мнения придерживаются I. Wan и соавт. (2008) [4] и R. Petersen и соавт. (2010) [5].

Полезным и перспективным направлением в обучении торакоскопической хирургии является организация образовательных симпозиумов-школ в рамках сотрудничества с Европейским обществом торакальных хирургов (ESTS), где приглашенные ведущие эксперты России, Западной Европы и США делятся своим опытом по актуальным направлениям торакальной хирургии, в том числе торакоскопической. Первый подобный симпозиум состоялся в Казани 20—21 января 2012 г., второй планируется в марте 2013 г.

Таким образом, обучение торакоскопической хирургии — многокомпонентный процесс, включающий теоретическую и этапную практическую подготовку, требующий от хирурга терпения и энтузиазма в освоении различных типов хирургических вмешательств при соответствующем материально-техническом обеспечении.